劉景峰 段美麗

隨著我國社會經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人口的平均壽命不斷提高，從而也帶來了人口老齡化和高齡重癥患者增多的問題，我國對醫(yī)療體系建設的投入增加以及社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)的逐步完善使這些患者有更多的機會度過原發(fā)性疾病的打擊而直接面臨危重病狀態(tài)。進而促進了老年危重癥患者增多和大中型醫(yī)院中危重癥患者所占比例的增加，這也是臨床醫(yī)學的一大挑戰(zhàn)。在2003年SARS暴發(fā)、2008年汶川地震、2009年H1N1流感疫情、2015年天津港爆炸以及目前全球流行的新型冠狀病毒肺炎疫情等重大公共衛(wèi)生事件和災難救援中，重癥醫(yī)學作為平臺學科，展現(xiàn)了關鍵性的救治能力和引領作用，突顯學科優(yōu)勢和專業(yè)特點，成為救治重癥患者的生力軍，體現(xiàn)了重癥醫(yī)學在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中的學科價值[1]。

“十一五”期間，我國將重癥醫(yī)學列為三級學科，在很大程度上引導國內重癥醫(yī)學的學科建設向著規(guī)范化的方向發(fā)展并不斷取得進步，在體現(xiàn)和提高綜合醫(yī)療水平方面取得了令人矚目的成就。為合理優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高人民的就醫(yī)體驗及獲得感，解決老百姓看病難問題，促進醫(yī)療服務質量提高并體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，我國政府在“十三五”規(guī)劃中，就把建立科學、合理的分級診療制度確定為現(xiàn)代醫(yī)療改革的重要目標之一，引導在大學的附屬、教學醫(yī)院和區(qū)域綜合實力較強的三甲醫(yī)院建設、成立大型的急危重癥救治中心和疑難雜病診療服務中心。重癥醫(yī)學人有必要理清學科的發(fā)展歷史，客觀面對發(fā)展現(xiàn)狀，力求在未來的學科建設和發(fā)展過程中取得更大突破，更好地為人民健康服務。

一、重癥醫(yī)學發(fā)展的簡要歷史和所獲成就

1.年輕的重癥醫(yī)學迸發(fā)蓬勃活力：現(xiàn)代的重癥醫(yī)學理念早在19世紀末就有跡可循，護理事業(yè)的創(chuàng)始人南丁格爾曾提出集中護理外科術后患者的觀點，但直到20世紀70年代美國重癥醫(yī)學會的建立才正式開啟了現(xiàn)代歷史重癥醫(yī)學的舞臺[2]。早在1974年我國部分醫(yī)療機構以搶救心、肺、腎衰竭為目的的“三衰”病房勾畫了重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)的雛形，10年后北京協(xié)和醫(yī)院陳德昌教授創(chuàng)建的ICU在國內首次引入了西方重癥醫(yī)學學科建設理念，標志著重癥醫(yī)學登上了我國現(xiàn)代醫(yī)學的舞臺[3,4]。

1988年中華人民共和國衛(wèi)生部(現(xiàn)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會)啟動醫(yī)院等級評審工作，將ICU作為三級醫(yī)院的必備條件之一，國內多家大醫(yī)院相繼建立ICU，在客觀上極大地促進了重癥醫(yī)學的學科建設和發(fā)展，重癥醫(yī)學管理重癥患者的理念和重要價值在中國得到一定的認可，于1996年成立的中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會，構建了國內學術交流的平臺，開展繼續(xù)教育工作，進一步促進了國內重癥醫(yī)學的發(fā)展[5]。2003年嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)暴發(fā)流行時，疾病傳播之快、重癥患者病死率之高引起了全社會的高度關切，重癥醫(yī)學同仁積極投身到抗擊SARS中，他們取得的成績得到業(yè)界和社會的認可，他們的奉獻和犧牲精神鼓舞著醫(yī)學同仁，同時也讓全社會意識到重癥醫(yī)學的重要性。2005年3月18日，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會的成立確立了重癥醫(yī)學作為現(xiàn)代醫(yī)學一門獨立學科的地位，為重癥醫(yī)學的學科建設和隊伍的壯大錦上添花。2008年7月，國務院國家標準化委員會將重癥醫(yī)學列為二級學科(學科代碼320.58)。2009年1月，中華人民共和國衛(wèi)生部將重癥醫(yī)學科列入臨床一級診療科目(學科代碼28)，同年2月頒布《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》，要求二級以上醫(yī)院具備條件的須成立重癥醫(yī)學科，客觀上再次促進重癥醫(yī)學從業(yè)人員隊伍發(fā)展。2009年7月成立的中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會帶領重癥醫(yī)師隊伍步入規(guī)范化發(fā)展的道路。為確保重癥醫(yī)學學科高質量發(fā)展，中華人民共和國衛(wèi)生部在2011年制定了關于ICU質量控制的7類相關指標指導重癥醫(yī)學學科建設[6]。中國的重癥醫(yī)學專業(yè)，伴隨著我們所處的偉大時代，在中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會帶領下，向著專業(yè)化、學術化、團隊化、國際化全面發(fā)展[7]。

2. 重癥醫(yī)學成績斐然：20年來，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定了10余部相關臨床指南，指導從業(yè)人員規(guī)范地實施臨床工作，將學科發(fā)展前沿知識編寫成年鑒和發(fā)展報告供重癥醫(yī)學醫(yī)師學習，使學科發(fā)展更加規(guī)范[8]。由中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學分會和中國病理生理學會重癥醫(yī)學分會舉辦的學術盛會規(guī)模日益擴大，惠及數(shù)以萬計的重癥醫(yī)學醫(yī)師隊伍。舉辦百余期重癥醫(yī)學?？瀑Y質培訓，培訓重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師2.6萬人次之多。危重病醫(yī)學基礎評估與支持治療(BASIC)和中國重癥超聲研究組從基礎和重癥超聲專業(yè)角度培訓重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師分別達到1600人次和1.1萬人次[9]。

重癥醫(yī)學學科的發(fā)展和諸多學術會議的開展是重癥醫(yī)學不斷發(fā)展和持續(xù)進步的源泉。正是由于全體重癥醫(yī)學醫(yī)師人員的共同努力和學會組織的潛心耕耘，重癥醫(yī)學于2018年8月獲批為國家級專科醫(yī)師規(guī)范化培訓試點?？疲嘤柗秶w內科和外科危重病醫(yī)學。同時，在近20年內，我國重癥醫(yī)學學會組織走上國際舞臺，參與國際融合已進入了良性發(fā)展的軌道[10]。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會響應國家“一帶一路”建設，推動重癥醫(yī)學發(fā)展和交流的國際化，在2018年重癥醫(yī)學分會年會上，“一帶一路”沿線的16個國家的重癥醫(yī)學學術團體代表受邀參加學術交流與合作。在歷次重大公共事件中，重癥醫(yī)學人都義無反顧投身其中。重癥醫(yī)學正是在經(jīng)歷艱難的起步階段之后，迎來了學科在專業(yè)化、規(guī)范化的軌道上迅猛發(fā)展，所取得的成果得到了國際同行的贊譽。

二、重癥醫(yī)學發(fā)展面臨的問題

經(jīng)過20年來的發(fā)展，中國重癥醫(yī)學取得了令人矚目的成績，得到了社會的廣泛認可，成為現(xiàn)代醫(yī)學重要的組成部分，但相較于其他臨床學科，這門年輕學科的發(fā)展仍然面臨著以下現(xiàn)實性問題亟待解決：(1)在教育部門關于醫(yī)學專業(yè)教育的學位設置方面，國務院學位委員會辦公室未將重癥醫(yī)學專業(yè)收錄入學科目錄，限制了醫(yī)學生在接受大學本科教育期間的選擇范圍，從而無法參加系統(tǒng)的重癥醫(yī)學理念和專業(yè)知識的培養(yǎng)，影響了醫(yī)學生對該專業(yè)的選擇。(2)臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓并未納入重癥醫(yī)學專業(yè)，在一定程度上限制了學科從業(yè)人員的加入，嚴重影響重癥醫(yī)學醫(yī)師人才儲備。(3)綜合全國情況來看，重癥醫(yī)學專業(yè)總體存在床位占比不足的現(xiàn)象，根據(jù)2015年全國ICU普查數(shù)據(jù)顯示，我國平均10萬人擁有ICU床位數(shù)3.19張，有超過50%的地區(qū)未達全國平均水平[11]。華東地區(qū)ICU床位占醫(yī)院床位的比例只有1.65%，明顯低于國家要求的最低限。即使在經(jīng)濟較為領先的華東地區(qū)，ICU的床位數(shù)/GDP占比也低于全國平均水平。(4)地區(qū)間重癥醫(yī)學水平差距明顯，尤其是經(jīng)濟領先、人口眾多的東部與經(jīng)濟發(fā)展起步較晚、人口密度相對低的西部間、大學附屬三級甲等教學醫(yī)院與縣、市二級醫(yī)院間的危重癥救治能力差距較大，還遠達不到重癥醫(yī)學醫(yī)療水平的均質化。不同的醫(yī)院和各級醫(yī)師對危重癥患者診療規(guī)范和臨床指南的依從性有待改進。(5)重癥的臨床信息化程度不高，數(shù)據(jù)結構不規(guī)范，大量數(shù)據(jù)不能有效地進行提取、挖掘和利用，不利于科學研究和規(guī)范化診療的實施。國家自然科學基金委員會對重癥醫(yī)學科學研究設立的相關申報項目范圍狹小，限制了重癥醫(yī)學研究的多樣性需求。

這些問題亟需在重癥醫(yī)學同道共同努力和相關行政部門的支持下得到解決，促進我國的重癥醫(yī)學更好、更快發(fā)展，以滿足社會和患者的醫(yī)療需求，充分發(fā)揮在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治中的領軍作用[9]。

三、重癥醫(yī)學的發(fā)展趨勢

1.建立重癥醫(yī)學主導型醫(yī)院：隨著社會的進步，重癥患者明顯增加，對重癥醫(yī)學的需求正在迅速擴大，建立以重癥醫(yī)學為主導的醫(yī)院，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務質量。分級診療明確了社區(qū)醫(yī)院在常見病、慢性病診治中的地位和責任，同時也扮演病情嚴重程度識別和分診的角色，根據(jù)病情分流患者，危重患者及時轉至以三級甲等醫(yī)院和城市醫(yī)療中心為代表的重癥疾病和疑難疾病診治中心，即所謂的以重癥醫(yī)學為主導的重癥醫(yī)院(critical care hospital，CCH)，這種模式對我國人口眾多的現(xiàn)狀具有重要的現(xiàn)實意義，既能有效避免大型醫(yī)院患者擁擠導致的看病難問題，又有利于集中醫(yī)療資源，改善重癥患者的預后。

2.建設遠程ICU：中國幅員遼闊，人口眾多，醫(yī)療資源尤其是重癥醫(yī)學資源配置不均衡。重癥醫(yī)學水平的提高在一定程度上能促進醫(yī)療機構的綜合救治能力，是現(xiàn)代化醫(yī)院建設的重要保障。但重癥醫(yī)學人力資源的短缺和重癥患者數(shù)量激增之間的矛盾日益突出，在經(jīng)濟欠發(fā)達邊遠地區(qū)表現(xiàn)尤為明顯。造成邊遠地區(qū)急危重癥患者不能及時分享重癥醫(yī)學發(fā)展的成果，嚴重影響重癥患者救治成功率。盡管國家鼓勵多點執(zhí)業(yè)以緩解不同醫(yī)療機構醫(yī)療質量不均衡的問題，但這對突發(fā)的危重病情變化而言無法做到實時響應和處理，而遠程ICU模式正是解決重癥醫(yī)學人才短缺和彌補重癥醫(yī)療質量地域差異的快速、有效措施，也是促進邊遠地區(qū)醫(yī)療機構重癥醫(yī)學發(fā)展的有效手段，同時能提高重癥醫(yī)學人力資源使用效率[12]。遠程ICU是近年來新興的醫(yī)療診治模式，利用發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)處理技術，對盡可能多的重癥患者實施遠距離監(jiān)控，自動獲取患者臨床信息，協(xié)助指導遠程終端臨床醫(yī)生進行診斷和治療。我國遠程ICU的建設處于起步階段，需要解決人力資源、技術和倫理等問題。

3.利用大數(shù)據(jù)與信息化開展重癥醫(yī)學診療和研究：重癥醫(yī)學是臨床醫(yī)學最早進入大數(shù)據(jù)時代的學科，利用大數(shù)據(jù)開展診療和研究模式成為時代性標志，重癥醫(yī)學醫(yī)護人員利用大數(shù)據(jù)開展工作能改變傳統(tǒng)診療模式、及時評估治療效果、判斷預后?？梢酝ㄟ^云計算的方法從大量的數(shù)據(jù)中迅速挖掘出有用的信息，發(fā)現(xiàn)潛在的規(guī)律來指導重癥患者的實時治療和遠程支持治療，為ICU的診療模式發(fā)展提供新的方向。大數(shù)據(jù)和云計算技術的應用將徹底改變隨機對照研究中抽樣產(chǎn)生的局限性，使研究獲得重癥醫(yī)學“真實世界”的結果，將成為新的臨床研究模式。Vincent等[13]認為，將來的ICU發(fā)展方向強調人工智能化、管理程序化和信息大數(shù)據(jù)化。

4.建立院內重癥快速反應小組：理論上講，沒有突然發(fā)生的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化，體現(xiàn)了重癥醫(yī)學對于病情的早期識別和及時干預理念的重要性。因此，應該在全院范圍內分享重癥醫(yī)學理念和發(fā)展成果，向所有臨床醫(yī)師普及重癥醫(yī)學理念，使患者受益。建立以訓練有素的重癥醫(yī)學專業(yè)人員為主導的重癥快速反應小組(critical care rapid response team， CCRRT)能實現(xiàn)“早期發(fā)現(xiàn)、快速處理”的目標。同時，制定 CCRRT 啟動標準、相應職責的過程就是普及重癥醫(yī)學理念的過程，以器官功能指標早期改變來啟動CCRRT是保證各學科重癥醫(yī)療質量和安全的重要舉措[14]。

5.建立標準化的學科人才培養(yǎng)體系：緊隨現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展腳步，重癥醫(yī)學規(guī)模日益擴大，重癥醫(yī)師隊伍迅速擴張，但從業(yè)人員專業(yè)水平參差不齊。不同教育層次和初始受訓專業(yè)以及醫(yī)師年資不同，對重癥醫(yī)學基礎和臨床知識掌握程度各異。培養(yǎng)合格的重癥醫(yī)師關乎學科未來發(fā)展和學科的核心競爭力。危重癥患者面對的應該是受過重癥醫(yī)學最專業(yè)化訓練的熟練的 ICU 醫(yī)師的診治。其他相關?？?ICU的醫(yī)師也應當接受重癥醫(yī)學培訓。目前，我國重癥醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學中一個獨立的醫(yī)學學科，建立了獨立的學科體系專科實踐基地，正致力于探索基于循證醫(yī)學解決臨床重癥患者問題的救治規(guī)范，建立同質化、高標準的重癥從業(yè)人員培養(yǎng)體系，以此來解決學科發(fā)展的關鍵問題。

四、展 望

重癥醫(yī)學已經(jīng)進入一個偉大時代中的新的十年，其在危重癥患者的救治中發(fā)揮的關鍵作用，構筑了生命的最后一道防線。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件尤其是傳染性疾病的醫(yī)療救治中從幕后走到臺前，并逐漸扮演著引領性角色，展現(xiàn)了我國重癥醫(yī)學的蓬勃和強勁發(fā)展勢頭。未來中國的重癥醫(yī)學建設發(fā)展需要我們理清發(fā)展思路，適應社會需求，在專科人才培養(yǎng)和儲備、重癥診療體系建設、科學研究和創(chuàng)新發(fā)展、依托網(wǎng)絡的數(shù)據(jù)智能化應用等方面推進重癥學規(guī)范、高效發(fā)展。努力推動重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的均質化以提高醫(yī)療服務水平。開展國內外重癥醫(yī)學領域多渠道交流以促進融合和創(chuàng)新，建設中國重癥醫(yī)學臨床研究平臺并鼓勵開展多中心臨床研究。以此推動中國重癥醫(yī)學的可持續(xù)發(fā)展，為人類健康做出更大的貢獻。