張瑩瑩，葛佳佳，束慶，孫欣，葛衛(wèi)紅，馮鋒

(1.中國藥科大學(xué)南京鼓樓醫(yī)院，南京 210008；2.中國藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 210009；3.中國藥科大學(xué)中藥學(xué)院，南京 210009)

美國作為藥物治療管理(medication therapy management，MTM)的發(fā)源地，最先對(duì)MTM進(jìn)行了定義，明確了MTM的核心內(nèi)容及服務(wù)流程[1]，并逐漸發(fā)展成為以患者為中心、以藥師為主導(dǎo)，幫助患者優(yōu)化藥物使用、降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一種綜合性方法[2]。研究顯示，藥師提供的MTM服務(wù)在減少用藥錯(cuò)誤、提高患者用藥依從性、降低再入院率和住院費(fèi)用等方面取得了顯著成果[3-6]。MTM的成功實(shí)施體現(xiàn)了藥師的價(jià)值，同時(shí)也對(duì)藥師服務(wù)能力提出了更高要求。筆者在本文介紹美國基于五個(gè)核心要素開展的MTM服務(wù)流程與內(nèi)容，同時(shí)介紹提供MTM服務(wù)的藥師應(yīng)具備的能力，為我國開展系統(tǒng)化、規(guī)范化、專業(yè)化的MTM服務(wù)體系提供參考。

1 MTM服務(wù)流程

美國藥師協(xié)會(huì)、全國連鎖藥店協(xié)會(huì)，以及醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)規(guī)定MTM由藥物治療評(píng)估(medication therapy review，MTR)、干預(yù)和/或轉(zhuǎn)診、用藥清單(personal medication list，PML)、用藥行動(dòng)計(jì)劃(medication action plan，MAP)及記錄與隨訪五大核心要素構(gòu)成[1]。藥師依據(jù)5個(gè)核心要素為有資質(zhì)的患者(如2020年CMS規(guī)定的部分患者資格標(biāo)準(zhǔn)為：合并2或3種慢病、使用至少2～8種醫(yī)療保險(xiǎn)D部分藥物及年度費(fèi)用大于4 225美元)提供MTM服務(wù)。藥師首先開展MTR，準(zhǔn)確掌握患者生理、病理信息，評(píng)估患者疾病控制情況和藥物相關(guān)問題(medication related problems，MRP)，進(jìn)而制定個(gè)體化干預(yù)方案，直接或協(xié)作完成干預(yù)，并在干預(yù)過程中建立PML和MAP，交付患者執(zhí)行[7-8]。同時(shí)進(jìn)行MTM服務(wù)內(nèi)容文件記錄及后續(xù)隨訪，保證患者接受MTM服務(wù)的一致性。需要強(qiáng)調(diào)的是，上述順序可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整[7]。

1.1MTR MTR是藥師為主導(dǎo)的，采取面對(duì)面、電話或遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式進(jìn)行的交互式藥物審查，包括全面用藥評(píng)估(comprehensive medication review，CMR)和目標(biāo)藥物評(píng)估(targeted medication reviews，TMR)兩種形式[8]。CMR是針對(duì)患者所有藥物的全面的年度審查，而TMR是著重解決具體或潛在的MRP的季度型審查方式[7-8]。研究表明，CMR聯(lián)合TMR的干預(yù)措施減少了老年慢病患者M(jìn)RP數(shù)量[9]，藥師可根據(jù)患者要求及結(jié)合患者具體情況選用CMR或TMR或兩者聯(lián)合應(yīng)用。

藥師提供MTM服務(wù)時(shí)，首先與患者系統(tǒng)溝通，收集患者主訴、用藥史、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史及家族史等信息；其次參考疾病治療指南和治療目標(biāo)，評(píng)估患者疾病控制情況[10]；進(jìn)而借助最新的Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019版)[11]及STOPP和START[12]等處方檢查工具，評(píng)估患者藥物治療方案在適應(yīng)性、有效性、安全性和依從性方面潛在和實(shí)際存在的MRP，并依據(jù)其危害和緊急程度對(duì)MRP進(jìn)行優(yōu)先等級(jí)排序。在MTR完成時(shí)，應(yīng)與患者再次確認(rèn)信息的準(zhǔn)確性并解答疑問，隨后針對(duì)MRP制定干預(yù)計(jì)劃[7]。需要注意的是，患者基礎(chǔ)情況和MRP千差萬別，干預(yù)計(jì)劃的制定應(yīng)基于患者病情、依從性、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況等綜合考慮。

1.2干預(yù) 藥師基于患者M(jìn)RP提供的干預(yù)方案包括3種類型。第一種是藥師直接干預(yù)。在美國，部分經(jīng)過培訓(xùn)合格后的藥師獲得了在抗凝、降糖、降壓、降脂等常見慢病中的處方權(quán)[13]，他們可以在規(guī)定的職權(quán)范圍內(nèi)依據(jù)疾病指南并結(jié)合患者具體病情調(diào)整藥物(如種類、劑量、劑型及用藥間隔)，干預(yù)患者生活方式和用藥依從性[14-15]。第二種是藥師與處方醫(yī)生協(xié)作干預(yù)[16]。絕大多數(shù)藥師沒有處方權(quán)，當(dāng)涉及到調(diào)整藥物種類、劑量及監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)時(shí)，藥師需做出干預(yù)建議并建立醫(yī)生溝通單[17]，依據(jù)MRP緊急程度采取面對(duì)面、電話、傳真、電子郵件和信件等方式與處方醫(yī)生溝通，確定最終干預(yù)方案。第三種是轉(zhuǎn)診[7]。如遇患者休克、過敏等緊急情況及無法完成的復(fù)雜MRP時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診給醫(yī)生或其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。無論采取何種干預(yù)方式，藥師應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，明確MRP優(yōu)先等級(jí)，優(yōu)先處理危險(xiǎn)程度及緊急程度較高的MRP。

1.3PML和MAP PML和MAP是由CMS制定的標(biāo)準(zhǔn)格式[18-19]。PML是記錄患者所有的處方藥、非處方藥、草藥和其他膳食補(bǔ)充劑的工具[20]，以表格的形式呈現(xiàn)，包括但不限于患者所服藥物名稱、規(guī)格、用法、用量、服用原因、服用起始日期和停藥時(shí)間等[1]；MAP是藥師在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)制定的干預(yù)患者M(jìn)RP的幾個(gè)重要關(guān)鍵步驟之一，是患者在藥師指導(dǎo)下能夠獨(dú)立完成的具體建議[20-21]。其內(nèi)容涉及藥師針對(duì)患者特定MRP，列出患者日后應(yīng)該進(jìn)行的自我管理措施。同時(shí)為提高患者依從性，患者應(yīng)依據(jù)自身實(shí)際完成情況填寫MAP表單。

藥師提供MTM服務(wù)時(shí)，PML和MAP可以與MTR一起建立并在MRP干預(yù)過程中完善，于服務(wù)結(jié)束后交付患者執(zhí)行，同時(shí)為保證藥師工作有效性和連續(xù)性，患者應(yīng)按PML要求服用藥物和填寫MAP，并在下次就診或轉(zhuǎn)診時(shí)將MAP提供給醫(yī)生、藥師或其他醫(yī)療保健人員[1]。

1.4記錄 對(duì)患者M(jìn)RP干預(yù)結(jié)束后，藥師應(yīng)記錄MTM服務(wù)內(nèi)容和過程，以保證MTM服務(wù)質(zhì)量和獲取服務(wù)費(fèi)用[21]。目前應(yīng)用較為成熟的MTM服務(wù)記錄工具是包含S(subjective簡寫，包括患者主訴、用藥史、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史及就診原因等的主觀性資料)、O(objective簡寫，包括患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和器械檢查的客觀性資料)、A(assessment簡寫，包括藥師評(píng)估患者實(shí)際或潛在的MRP)、P(plan簡寫，藥師針對(duì)患者M(jìn)RP建立干預(yù)計(jì)劃)四部分內(nèi)容的SOAP[22]。一般情況下，文件記錄有電子和書面兩種形式。電子文件可以自留或向諸如CMS之類的監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告，紙質(zhì)版文檔如PML和MAP提供給患者以確保執(zhí)行。

1.5隨訪 定期隨訪是檢驗(yàn)患者接受MTM干預(yù)后MRP是否改善的有效手段。MTM服務(wù)完成后，藥師應(yīng)與患者確定后續(xù)隨訪時(shí)間，并確保隨訪順利進(jìn)行。隨訪頻率依據(jù)患者人群和藥物相關(guān)問題的嚴(yán)重程度而定[8]。隨訪形式有面對(duì)面和遠(yuǎn)程通信兩種主要形式，隨訪內(nèi)容是對(duì)前期MTR中已明確MRP進(jìn)行回顧和重新評(píng)估，以確定患者對(duì)PML和MAP的執(zhí)行情況及疾病控制情況，制定后續(xù)行動(dòng)計(jì)劃[7]。此外還需要在隨訪時(shí)重點(diǎn)關(guān)注治療方案的更新部分，重新評(píng)估其潛在新藥物相關(guān)問題，提出相對(duì)應(yīng)的建議和應(yīng)對(duì)措施。

2 藥師開展MTM能力要求

為確保MTM服務(wù)的順利開展，藥師不但要掌握MTM服務(wù)流程，還要有扎實(shí)的醫(yī)藥知識(shí)、良好的溝通協(xié)作技巧和實(shí)踐能力。

2.1醫(yī)藥知識(shí)儲(chǔ)備 開展MTM服務(wù)的首要條件在于藥師懂醫(yī)精藥的知識(shí)儲(chǔ)備[23]。在美國，MTM服務(wù)的提供者必須擁有藥學(xué)博士學(xué)位[24]。要求藥師掌握藥理學(xué)和藥物治療學(xué)等知識(shí)，熟悉藥物作用機(jī)制、適應(yīng)證、用法用量及不良反應(yīng)等；同時(shí)應(yīng)具備一定醫(yī)學(xué)知識(shí)，如流行病學(xué)、診斷學(xué)、疾病治療指南等[24-25]。許多學(xué)校還開設(shè)了適用于即將畢業(yè)的藥學(xué)生的MTM培訓(xùn)課程，以提升學(xué)生提供MTM服務(wù)的信心和能力[26-27]。此外藥師在進(jìn)入MTM服務(wù)崗位后，仍需要定期參加培訓(xùn)、考核、交流會(huì)議等，學(xué)習(xí)醫(yī)藥最新前沿知識(shí)，更新自身醫(yī)藥知識(shí)儲(chǔ)備。

2.2溝通技巧 掌握溝通技巧是保證交流順利進(jìn)行的重要手段，也是開展MTM的重要條件。目前，美國已經(jīng)將溝通技巧學(xué)習(xí)納入藥師常規(guī)培訓(xùn)課程和合格評(píng)定依據(jù)[28]。

藥師與患者溝通時(shí)，應(yīng)具備與患者建立信任關(guān)系的能力，如能夠采用患者能接受的語言表達(dá)方式和確保信息保密，以拉近與患者的距離，提升患者參與度和增加交流積極性等[29]；應(yīng)具備評(píng)估患者非語言暗示能力，如通過觀察患者語氣、動(dòng)作和面部表情，分析患者心理活動(dòng)，避免引起患者反感情緒導(dǎo)致的溝通失敗；同時(shí)藥師作為交流的主導(dǎo)者應(yīng)掌握提問順序和傾聽技巧，如從簡單普通詢問向復(fù)雜敏感詢問遞進(jìn)及抓住患者回答內(nèi)容的重點(diǎn)進(jìn)一步收集重要信息[8]。藥師與醫(yī)生溝通時(shí)，應(yīng)注意溝通形式及溝通態(tài)度。藥師可選擇醫(yī)生最易接受的電話、郵件等溝通形式，以平等、自信、尊重、協(xié)作的態(tài)度和簡潔明了的語言向醫(yī)生說明患者問題、提供干預(yù)建議及其依據(jù)，積極解答醫(yī)生提出的疑問。同時(shí)應(yīng)注意溝通場所和溝通時(shí)間，確保醫(yī)生能夠接受干預(yù)建議[30]。需要注意的是，醫(yī)生與藥師專業(yè)化程度不同，對(duì)同一問題的看法和見解存在差異，藥師應(yīng)當(dāng)在保證患者安全用藥的基礎(chǔ)上，尊重和理解醫(yī)生治療決策[31]。

2.3跨學(xué)科協(xié)作能力 藥師提供MTM服務(wù)時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生建立良好的合作關(guān)系。在美國，部分慢性病門診藥師具有處方權(quán)，可以直接對(duì)患者進(jìn)行用藥干預(yù)[13]，但在患者出現(xiàn)其他疾病或突發(fā)狀況時(shí)仍需轉(zhuǎn)診給醫(yī)生，進(jìn)行專業(yè)的疾病評(píng)估和診斷。我國藥師尚不具備處方權(quán)，藥師干預(yù)患者M(jìn)RP涉及更改藥物種類、劑量等問題需要通過處方醫(yī)生確認(rèn)。因此，藥師和醫(yī)生之間的跨學(xué)科協(xié)作將是保證患者成功接受MTM服務(wù)的必要條件[16，32]。藥師致力于藥物治療、管理和分配，醫(yī)生則注重患者病情評(píng)估、疾病診斷和治療，藥師和醫(yī)生的跨學(xué)科協(xié)作實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，共同為患者制定合理的藥物治療方案[7，32]。

2.4臨床實(shí)踐能力 藥師掌握MTM理論與方法并付諸臨床實(shí)踐是成功開展MTM的關(guān)鍵。藥師提供MTM服務(wù)時(shí)，應(yīng)具備危機(jī)識(shí)別及應(yīng)變能力，及時(shí)分辨患者緊急情況(如休克、暈厥、心臟病發(fā)作、心肌梗死發(fā)作)并做出應(yīng)對(duì)(急救、轉(zhuǎn)診)，保證患者生命安全；具備指導(dǎo)患者用藥能力，幫助患者掌握治療藥物服用劑量、服用時(shí)間、作用機(jī)制及教育患者如何使用注射劑、噴劑等特殊劑型，確?；颊哒_用藥；具備軟件操作及文件記錄能力，借助病歷系統(tǒng)、MRP篩查及記錄工具，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理和記錄藥學(xué)服務(wù)過程，保證MTM服務(wù)高效性和可查性[24]；具備藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估能力，針對(duì)患者經(jīng)濟(jì)情況提供多種備選方案，確?；颊咧委煹陌踩院涂沙掷m(xù)性。

3 總結(jié)

在美國，藥師采用標(biāo)準(zhǔn)MTM流程為符合條件的患者服務(wù)，運(yùn)用系統(tǒng)、扎實(shí)的醫(yī)藥知識(shí)、溝通技巧、跨學(xué)科協(xié)作及實(shí)踐能力，提供以患者為中心的個(gè)體化MTM服務(wù)，在加強(qiáng)患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的溝通、優(yōu)化藥物使用和保證臨床用藥安全有效方面已經(jīng)取得了顯著成就。其成功經(jīng)驗(yàn)表明，專業(yè)型藥師主導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化MTM服務(wù)是保證MTM可持續(xù)性和一致性的基礎(chǔ)。在我國，MTM仍處于起步階段，因此我國應(yīng)學(xué)習(xí)美國MTM服務(wù)基本流程，培養(yǎng)具有系統(tǒng)的臨床醫(yī)藥學(xué)知識(shí)、溝通能力和實(shí)踐能力的專業(yè)型藥學(xué)人才，來有效推動(dòng)我國MTM開展。