裴 斌，樊志敏，周偉康，尚 芳

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

功能性便秘作為一種常見癥狀，可單獨存在，亦可伴發(fā)于其他多種疾病。目前有調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國成人慢性便秘患病率為3%～11%，女性多于男性[1-2]，60歲以上老年人患病率更是達(dá)到22%[3]。由此可以看出，功能性便秘在老年人群中的發(fā)生率極高，故本病又可稱作老年功能性便秘。臨床上常見主要癥狀有糞便干燥硬結(jié)、排出困難、排便次數(shù)減少、排便后有殘留感或不適感，可伴有腹脹、腹痛、口渴、惡心、會陰脹痛等癥狀。多數(shù)患者均有心情煩躁、焦慮、抑郁等情志疾病，少數(shù)患者表現(xiàn)為神經(jīng)質(zhì)。西醫(yī)認(rèn)為本病常與排便動力學(xué)障礙、精神心理方面異常、飲食生活習(xí)慣不規(guī)律等因素有關(guān)，治療常選用促胃腸動力，刺激性、高滲性、膨脹性、潤滑性瀉劑，雖可取得一定療效，但長期運用會影響腸道內(nèi)環(huán)境，干擾腸道功能，有些藥物的使用可引起結(jié)腸黑變、瀉性結(jié)腸等。樊志敏教授是國家級名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，從事肛腸臨床工作20余年，對功能性便秘有著豐富的診療經(jīng)驗。現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

功能性便秘是多種因素相互作用發(fā)生的，其病因可歸納為腸道本身病變、腸道外病變及生活習(xí)慣不良三類。直腸內(nèi)套疊、直腸前突、盆底痙攣綜合征等肛腸疾病常引起便秘；其他如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變(腦腫瘤、帕金森病)、抑郁癥、濫用瀉藥等均可伴發(fā)大便不暢；食物中粗纖維含量少、忽視便意等亦可導(dǎo)致便秘。治療時要明確原發(fā)病因，針對病因治療，以免漏診、貽誤病情。因此，每當(dāng)遇到便秘患者，一定要結(jié)合病史、體征、指診、腸鏡、排糞造影等綜合判斷，在排除器質(zhì)性疾病后，中醫(yī)藥對功能性便秘有一定的效果。樊師認(rèn)為功能性便秘發(fā)病率與年齡成正比，女性多見，病位責(zé)之于大腸，與肝、脾、胃、腎等臟腑密切相關(guān)，以脾虛氣弱為本，兼之腎氣虧虛、肝郁氣滯血瘀，臨床辨證施治，可取良效。

1.1脾虛氣弱 樊志敏教授在臨床中發(fā)現(xiàn)“脾虛氣弱”證是功能性便秘的主要辨證分型，其雖然是肛腸部的異常表現(xiàn)，但往往由于全身臟腑功能的失調(diào)導(dǎo)致其發(fā)生，尤以脾胃為甚。脾胃位于中焦，胃主受納腐熟水谷，脾主運化，二者同為“氣血生化之源”“后天之本”，共同完成對精微物質(zhì)的消化吸收，并將糟粕傳至大腸，經(jīng)魄門排出體外。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃升清降濁功能正常，飲食清氣攝納有節(jié)，廢濁之氣排出有時，腸道氣機(jī)通暢，傳導(dǎo)正常，則大便通暢。若脾胃虛弱，健運失職，氣血生化乏源，津液虧虛則難于濡潤腸道，常見糞便艱澀難下。六腑傳化物而不藏，食物糟粕順利下移大腸亦有賴于胃氣通降。若脾胃升降失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，清氣在下，則生飧泄； 濁氣在上，則生脹[4]。因而脾胃功能失調(diào)常常會導(dǎo)致便秘的發(fā)生。《素問·厥論》有云“太陰之厥，則腹脹后不利”；《素問·至真要大論》有云“太陰司天，濕淫所勝”。由此可見，糟粕的形成傳導(dǎo)與脾胃的健運與否息息相關(guān)，預(yù)防便秘的重要條件之一即是脾胃運化正常。

1.2腎氣虧虛 腎為先天之本，內(nèi)藏真陽、真陰，開竅于二陰，主司二便。正如《素問·至真要大論篇》云:“大便難，其本在腎?！彼阅I與排便有密切關(guān)系。腎藏精，腎陰、腎陽在推動和調(diào)控臟腑氣化過程中有著重要地位?！夺t(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)論》有：“夫腎主五液，故腎實則津液足，而大便滋潤，腎虛則津液竭，而大便燥結(jié)”。腎主五液，腎陰是全身陰液之根本，腎陰不足，而致陰虛腸躁，陰損及陽，陰陽兩虛，導(dǎo)致腎氣虧虛，不能潤養(yǎng)，日久則大便干結(jié)，腎氣虧虛無力推動致大便難解?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》曰：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也”。因此樊教授認(rèn)為治療功能性便秘亦當(dāng)兼顧先天腎氣。

1.3肝郁氣滯血瘀 肝主藏血，調(diào)節(jié)全身血液，血液充盈腸道，腸道濡潤，糟粕順利排出；肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，助脾胃運化、升清降濁，與大腸之通降糞便之氣相順應(yīng)，以使排便通暢。若肝陰虧虛，疏泄功能異常，氣機(jī)升降無序，則大腸傳導(dǎo)功能失司而出現(xiàn)便秘[5]。樊師于臨床工作中發(fā)現(xiàn)，功能性便秘在中老年女性中多見，且此型患者多伴有如憂思惱怒、精神抑郁、心煩急躁、夜臥不安等情志方面異常。功能性便秘臨床遷延難愈，且易于復(fù)發(fā)，根據(jù)“久病必虛，久病致瘀”，瘀血亦是引起便秘的病理因素之一。血瘀阻于腸道之間，易影響腸道氣機(jī)，最終會導(dǎo)致便秘的產(chǎn)生。因此臨床上對于便秘日久不愈者，囑其調(diào)暢情志、采用疏肝行氣活血法可取良效。

2 辨證論治

2.1注重后天脾胃，常用補(bǔ)法 樊教授認(rèn)為老年功能性便秘是以脾氣虛為主要病機(jī)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“虛則補(bǔ)之、損者益之”，故“補(bǔ)中健脾、益氣升陽”當(dāng)為本病治療原則，運用補(bǔ)法顧護(hù)后天脾胃。耿世明[6]運用加味黃芪湯治療老年脾氣虛弱型功能性便秘，可明顯縮短排便間隔及排便時間，且可改善患者的排便費力感覺；黃志弟[7]應(yīng)用黃芪湯加減治療老年功能性便秘，患者的總有效率顯著高于西藥對照組，且復(fù)發(fā)率低。由此可見，功能性便秘確以虛證為主，補(bǔ)之有效。樊師臨床常以補(bǔ)中益氣湯為主方(黃芪30 g、白術(shù)20 g、黨參15 g、柴胡10 g、升麻10 g、當(dāng)歸15 g、陳皮6 g、甘草5 g)加減治療本病，療效較佳。補(bǔ)中益氣湯由李東垣所創(chuàng)，重用黃芪為君，《本草匯言》載:“黃芪，補(bǔ)肺健脾，衛(wèi)實斂汗，驅(qū)風(fēng)運毒之藥也。”黃芪氣薄而味濃，升可降，陽中之陽也，無毒，專補(bǔ)氣，入手太陰、足太陰、手少陰之經(jīng)[8]，為補(bǔ)氣之長。流行病學(xué)調(diào)查證實便秘與年齡、性別、飲食、職業(yè)等因素有關(guān)，臨床多見于中老年，此類患者生理功能逐漸減退，多伴有氣虛癥狀，故樊教授組方以黃芪為君，用量最大取其健脾補(bǔ)中益氣之功，助腸道傳導(dǎo)[9]。白術(shù)、黨參、甘草三味，甘溫補(bǔ)中，合君藥則補(bǔ)氣健脾之功益甚，共為本方臣藥。白術(shù)善補(bǔ)脾胃，《王旭高醫(yī)書六種》謂：“白術(shù)生腸胃之津液，大便硬是腸之津液干枯，故加白術(shù)?！卑仔g(shù)小劑量功偏健脾，大劑量則長于通導(dǎo)，樊師臨床常用生白術(shù)(20～30 g)治療功能性便秘。黨參歸脾、肺經(jīng)，善補(bǔ)脾胃之中氣，《本草正義》曰：“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，健運中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)。其尤可貴者，則健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣而無剛燥之弊?！狈淌谙灿命h參(10～20 g)，如《本草從新》言：“主補(bǔ)中益氣，和脾胃。中氣微弱，用以調(diào)補(bǔ)，甚為平妥?！薄端幤坊x》言甘草“炙用溫而補(bǔ)中，主脾虛滑泄，胃虛口渴，寒熱咳嗽，氣短困倦，勞役虛損，此甘溫助脾之功也。”氣血同源，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛易傷及陰血，兩者互為因果[10]，故配伍當(dāng)歸15 g以養(yǎng)血和血、潤腸通便，與補(bǔ)氣藥同用氣血雙補(bǔ)，使氣血互資以助脾之生化之源?，F(xiàn)代藥理研究亦證實，當(dāng)歸對腸道平滑肌的收縮功能有良好的調(diào)節(jié)作用，其揮發(fā)油成分促進(jìn)平滑肌收縮主要在于增強(qiáng)腸道的血流量[11]。清陽不升，則濁陰不降，升降失常，氣機(jī)不暢，故配伍陳皮6 g調(diào)暢氣機(jī)，以助升降之復(fù)，使腑氣流通，排便通暢。再少佐輕清升散之升麻、柴胡(各10 g)以升發(fā)清陽，助脾轉(zhuǎn)輸。正如張元素言升麻“若補(bǔ)其脾胃，非此為引不能補(bǔ)”，故用升麻引陽明清氣上騰則濁氣自降，柴胡引少陽經(jīng)氣上升，使氣機(jī)升降恢復(fù)正常，清氣舉則大腸濁氣可自消。

2.2輔以補(bǔ)腎疏肝、行氣活血導(dǎo)滯 功能性便秘多見于中老年，此類人群多腎虛精虧，腎之陰津虧耗，則腸道干濕，無水行舟；腎陽不足，命門火衰，則陰寒凝結(jié)，傳導(dǎo)失常使糞便當(dāng)出不能出。故臨床當(dāng)兼顧先天腎氣，隨證加減：腎陰虛者可加生地、玄參、麥冬(10～15 g)等甘寒質(zhì)潤之品，正如《溫病條辨》云“水不足以行舟，而結(jié)糞不下者”，治療當(dāng)以增水行舟為法，取其養(yǎng)陰增液、潤腸通便之用；腎陽不足加肉蓯蓉15 g、肉桂3～6 g等辛溫之品以溫腎益精、暖腰潤腸，有“濟(jì)川煎”之意。便秘日久，患者多有抑郁、焦慮、失眠、煩躁、易怒等情志改變，心理壓力大，情志不暢，肝郁氣滯，就診時往往主訴較多，與之很難溝通。李淑彥發(fā)現(xiàn)多種原因可以導(dǎo)致便秘的發(fā)生，各類證型之中又常常伴見肝郁氣滯的癥狀[12]。氣能行血，氣為血之帥，氣虛不能鼓動血脈運行，血行乏力，脈絡(luò)不暢瘀血形成，瘀血又能阻礙氣機(jī)運行，兩者互為因果；故便秘病程中常兼見氣滯血瘀癥狀，樊師于臨床中以補(bǔ)脾益腎為先，輔以疏肝行氣活血，臨床應(yīng)用效果良好，視病情加用合歡皮10 g、郁金10 g、川芎15 g、赤芍15 g?！侗窘?jīng)》言合歡：“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”[13]；郁金入心、肝經(jīng)，《本草備要》曰：“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁?！盵14]兩藥同用，以養(yǎng)心柔肝、寧心安神。川芎，味辛性溫，其性走竄，能升能散，補(bǔ)而不滯，走而不守。既能活血，又能行氣，為血中之氣藥?！度杖A子本草》曾載：川芎“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血?！盵15]赤芍入肝經(jīng)，味苦微寒，有清熱涼血、活血祛瘀的功效。川芎與赤芍相配伍既活血又養(yǎng)血、疏肝柔肝并舉，具有活血行氣解郁的良好功效[16]。部分便秘患者會出現(xiàn)肛門墜脹、窘迫欲便等癥狀，多因氣機(jī)郁于腸道所致，樊師臨床常配伍木香(10 g)、檳榔(10 g)以行下焦滯氣，往往墜脹、里急后重等不適感可得到緩解。

2.3日常調(diào)攝 ①糾正不良飲食習(xí)慣：多食粗纖維含量高的的食物(如芹菜、青菜、玉米、土豆、地瓜等)，多飲水，一般可以清晨飲溫開水500 mL，每日飲水總量達(dá)2 000 mL，少食辛辣刺激之品及飲酒。②養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣：首先不能人為抑制便意，排便時間過長、排便時玩手機(jī)、看書等更是不可取的，上述不良習(xí)慣皆會打斷正常的排便反射，結(jié)腸在早晨起床后和進(jìn)餐后產(chǎn)生集團(tuán)蠕動，此時將糞便推進(jìn)直腸引起便意，故每天早起后排便1次最好。③運動療法：加強(qiáng)體育鍛煉，經(jīng)常散步或跳舞等，舒展身軀，以改善腹、胸、膈肌的力量，有效多運動，特別是順時針的腹部按摩，亦有助于排便。④藥物運用：一般來說，功能性便秘患者以膨脹性瀉劑為主，僅在必要時使用刺激性瀉劑。凡有濫用刺激性瀉劑者，必須逐漸停用，因此，日常長期便秘者，因在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，以恢復(fù)正常排便習(xí)慣。⑤調(diào)暢情志：心理因素一直認(rèn)為是便秘的因素之一，心理調(diào)攝如個體化心理療法、緩解緊張活動等，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，保持心情開朗，解除焦慮和緊張情緒。

3 典型醫(yī)案

患者，女，71 歲，2019年4月26日初診。主訴大便不暢反復(fù)發(fā)作20余年，加重2個月?；颊哂?0年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便干燥，排便困難，3 d一行，嚴(yán)重時1周未解，曾在南京各大醫(yī)院就診，給予乳果糖、麻仁丸、大黃、番瀉葉等藥物治療后，大便可2 d一行。但停藥后又出現(xiàn)便秘癥狀，故患者長期間斷服用上訴藥物，近2個月，大便不暢加重，服用上訴藥物無甚效果，且出現(xiàn)肛門墜脹感，勞累后加重，無膿血黏液，食納欠佳，夜寐尚安，舌淡暗、苔薄膩，脈細(xì)澀。2019年6月行腸鏡示結(jié)腸黑病變。既往高血壓病史20余年。指診：直腸黏膜松弛，未及異常腫物，退指無血染。中醫(yī)診斷為“便秘”，四診合參，證屬氣虛血瘀，治宜補(bǔ)氣健脾、化瘀通絡(luò)。處方予補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪20 g，白術(shù)20 g，黨參15 g，山藥15 g，升麻10 g，柴胡10 g，赤芍15 g，川芎12 g，當(dāng)歸10 g，木香10 g，檳榔15 g，火麻仁15 g，肉蓯蓉10 g，甘草5 g。14劑，水煎服，1劑/d。

2019年5月12日2診：患者訴服藥后癥有緩解，大便隔日1次，不成形，肛門墜脹時發(fā)，望其舌質(zhì)略暗，苔薄白膩，脈弦澀。上方去肉蓯蓉后繼服14劑。

2019年5月28日3診：患者訴藥后大便每日1次，但質(zhì)地較稀，勞累后仍有肛門墜脹感，前方黃芪加至30 g，升麻、柴胡加至15 g后續(xù)服1個月，并囑其調(diào)暢情志，適度活動，后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，排便恢復(fù)正常。

[按] 本例患者為老年女性，年老體虛，兼之長期服用苦寒瀉下之品，損傷中焦脾胃，健運失職，易出現(xiàn)氣虛下陷之癥。患者氣虛無力推動血液運行致血瘀，瘀血又阻礙氣機(jī)運行，如此因虛致瘀、因瘀致更虛，導(dǎo)致便秘日久不愈。故予補(bǔ)中益氣湯加減以健脾益氣助運，酌加赤芍、川芎等辛溫通絡(luò)之品活血祛瘀，并配伍木香、檳榔調(diào)節(jié)腸道氣機(jī)。

4 小 結(jié)

功能性便秘作為肛腸疾病的一種良性病變，常因其錯綜復(fù)雜的病因造成治療無甚特效，并給患者帶來身體心理的雙重困擾。中醫(yī)作為祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，“辨證論治、整體觀念”是中醫(yī)治療的兩大特色，臨床運用中醫(yī)藥治療便秘可取得良好療效。樊志敏教授師從李柏年教授，從事肛腸臨床工作20余年，對功能性便秘有著豐富的診療經(jīng)驗。治療本病常用補(bǔ)中益氣湯，隨證加減補(bǔ)腎疏肝、行氣活血導(dǎo)滯之品。本病病因錯綜復(fù)雜，且病程長、病情易反復(fù)，應(yīng)囑患者糾正不良飲食、生活習(xí)慣，臨床做好心理疏導(dǎo)，助其調(diào)暢情志，方可早日解除痛苦。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。