尤艷玲，楊桂玲

(南昌大學第二附屬醫(yī)院血液內科，南昌 330006)

大顆粒淋巴細胞白血病(LGLL)是一種罕見的淋巴增生性疾病，由LOUGHRAN等[1]于1985年首次提出，該病起源于CD3+T細胞和CD3-NK細胞，以T細胞或NK細胞克隆擴增為特征[2]。2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)對髓樣腫瘤與急性白血病的分類中將其分為3種類型：T細胞大顆粒淋巴細胞白血病(T-LGLL)，慢性NK細胞淋巴增生性疾病(CLPD-NK)和侵襲性NK細胞白血病(ANKL)[3]。其中T-LGLL最常見，約占85%；CLPD-NK約占10%；ANKL較罕見，約占5%[4-6]。2016年荷蘭與美國分別公布了該病每年每100萬人中0.72例和0.2例的發(fā)病率[7-8]。由于該病較罕見，臨床中易誤診及漏診，為提高臨床醫(yī)生對該病的認識，本文將對其診斷與治療作一綜述。

1 LGLL的發(fā)病機制

LGLL的發(fā)病機制仍是未知的，目前較支持的假設多為慢性刺激引起LGL大量增生，其后體內異常激活的信號通路導致凋亡障礙從而維持細胞存活，實現(xiàn)LGL→LGLs→LGLL的發(fā)生。其中JAK-STAT(酪氨酸蛋白激酶-信號轉導子和轉錄活化子)通路失調備受關注。據報道，約40%的LGLL患者存在STAT3突變[9-10]，常被視作LGLL的分子學標志[4-5]，其中Y640F基因突變最常見[11]。STAT3突變可調節(jié)Mcl-1(一種抗凋亡蛋白)轉錄，從而促進LGLs持續(xù)存活[9],有學者[12]強調該突變可能是LGLL的不良預后特征，影響患者總體生存率。

除JAK-STAT外，LGLL中還存在多種異常激活的信號通路，如Fas-FasL、NF-κB等[4,5,11,13-14]。此外，促炎細胞因子介導的慢性刺激在LGLL的發(fā)生中起著重要作用，如IL-2、IL-6、IL-15、IL-9及血小板衍生生長因子(PDGF)等[2,4,11,13-15]。

2 LGLL的診斷與鑒別診斷

明確診斷LGLL需結合適當的臨床背景(血液學、免疫學、臨床特征以及免疫分型)證明T細胞和(或)NK細胞的克隆擴增。下文將逐一介紹該病的不同特點。

2.1 血液學異常

大顆粒淋巴細胞(LGL)是一種直徑15～18 μm(相當于兩個紅細胞的大小)的細胞毒性細胞，擁有豐富的細胞質和成熟腎形或圓形核，胞內含有典型的嗜天青顆粒[2,6]。在健康個體中LGL占外周血單個核細胞10%～15%，正常值約為0.25×109L-1，主要分為兩種不同亞群即CD3+細胞毒性T淋巴細胞和CD3-NK細胞[16]。

診斷LGLL首先要確定外周血中LGL擴增，過去認為LGL絕對值>2×109L-1持續(xù)超過6個月是確定其擴增必不可少的[2,6]，然而許多患者并未達到這個擴增水平，25%～30%患者LGL<0.5×109L-1[2,17]，因此，目前普遍接受的LGL計數閾值為0.5×109L-1。當外周血中LGL>2×109L-1或在(0.4～2.0)×109L-1之間可協(xié)助診斷[13]。

LGLL患者常出現(xiàn)血細胞減少，中性粒細胞減少[中性粒細胞絕對值(ANC)<1.5×109L-1]被視為LGLL的臨床特征，是該病最常見的血細胞減少，占39%～62%，而嚴重中性粒細胞減少(ANC<0.5×109L-1)占19%～26%[18-20]；KOSKELA等[9]指出,有STAT3突變的患者出現(xiàn)中性粒細胞減少多于STAT3未突變者。此外，25%～49%患者有貧血[4]，血小板減少則較少見，約占LGLL病例的20%[18-20]。LGLL中性粒細胞減少是由于Fas介導的細胞凋亡引起中性粒細破壞增加所致[4],也可能與LGL浸潤骨髓抑制血細胞生成有關，需注意的是在72%的病例中可檢測到LGL骨髓浸潤[18,21]，但其骨髓浸潤程度與血細胞減少的嚴重程度之間并無明顯相關性[16]。由于中性粒細胞減少在LGLL中較常見，臨床上應警惕中性粒細胞減少合并外周血淋巴細胞增多的患者，以免誤診及漏診。

2.2 免疫學異常

LGLL患者血清中常出現(xiàn)自身免疫抗體陽性，據報道42%患者血清中類風濕因子陽性，50%抗核抗體陽性，20%～41%抗中性粒細胞抗體(ANCA)陽性，20%患者血清中出現(xiàn)抗血小板抗體[18,22]。其中，ANCA陽性可能是中性粒細胞減少的另一重要原因[14]。多克隆性高丙球蛋白血癥亦多見，這可能與血液中IgG與IgA增多有關；而5%～10%患者則表現(xiàn)為低丙球蛋白血癥[2]。此外，有研究者[17]在LGLL患者血清中檢測到其他自身抗體陽性，如抗鏈球菌溶血素O抗體、抗Ro52抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗SSA抗體和抗SSB抗體等。

2.3 臨床特征

T-LGLL多在老年人中發(fā)病，診斷時的中位年齡約為66.5歲，男女比例為1.05，且女性常比男性早3年確診(女65歲，男68歲)[8]。CLPD-NK臨床特征與T-LGLL相似，診斷的中位年齡約為60歲，男女比例無差異，呈慢性惰性疾病狀態(tài)[5]。ANKL則多在年輕患者中發(fā)病，中位年齡約為42歲，多見于亞洲人群且男性較女性多見[5]。約三分之一LGLL患者診斷時無癥狀，常于偶然的血液檢查中發(fā)現(xiàn)異常[16]；約三分之二患者出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為血細胞減少相關癥狀、自身免疫性疾病及肝脾腫大等。

如前所述，中性粒細胞減少是LGLL最常見的血細胞減少，20%～40%的患者以與中性粒細胞減少相關的感染為初始表現(xiàn)，常為反復的口腔潰瘍；而15%～39%慢性中性粒細胞減少患者則多表現(xiàn)為皮膚、口腔及直腸周圍感染[2]。貧血也是該病常見表現(xiàn)，其中10%～30%的患者依賴輸血[6]，5%～9%患者為自身免疫性溶血性貧血，高達14%的患者直接Coombs試驗陽性[22]；8%～19%患者則表現(xiàn)為純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)[2]，且較多見于東亞人群[23]。

75%的T-LGLL患者合并自身免疫性疾病且多于診斷前出現(xiàn)癥狀[22]，前述血清中自身免疫抗體陽性可說明其免疫背景，臨床中應注意排查此類患者。其中類風濕關節(jié)炎(RA)最常見，10%～36%LGLL患者合并RA[2,6,21]。同時，KOSKELA等[9]認為，有STAT3突變的患者合并RA較STAT3未突變者多見。Felty綜合征是LGLL中另一種常見的免疫疾病，約影響40%的患者[22,24]。有趣的是，人類白細胞抗原(HLA)-DR4在RA與Felty綜合征中都較常見，這可能預示著某種共同的發(fā)病機制[24]。此外，LGLL常伴其他自身免疫性疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、自身免疫性內分泌病(其中橋本甲狀腺炎最常見)以及貝赫切特病等[13,18,22]。

LGLL中脾腫大的發(fā)生率為20%～50%，其中15%～39%患者出現(xiàn)反復感染[6]；肝腫大則相對少見，占LGLL病例的10%～23%[16]。

2.4 免疫分型

在診斷LGLL中，免疫分型起著重要作用且能夠幫助區(qū)分T細胞與NK細胞。在T-LGLL中，CD3通常為陽性且多數情況下表達T細胞受體(TCR)α-β鏈，部分表達TCR-γ/δ[16]。典型的免疫分型為CD3+、CD8+、CD16+、TCRαβ+、CD45RA+和CD57+、CD122+且為CD4-、CD5dim、CD62Ldim、CD27-、CD28-和CD45RO-[2,5-6]。

在CLPD NK、ANKL中，CD3始終為陰性且表達NK相關抗原如CD94等[16]。典型的免疫分型為CD2+、CD8+、CD16+、CD56+、CD94+、CD3ε+、CD3-、CD4-、TCRαβ-、sCD3-[2,6]。

2.5 克隆性

明確診斷LGLL必須證明LGL的克隆擴增。過去常使用Southern印跡法來確定LGL克隆性，現(xiàn)多采用TCR-γ和TCR-β聚合酶鏈反應(PCR)以及流式細胞儀(FCM)分析VβTCR基因庫檢測T-LGLL克隆性[6,17]，由于PCR較簡便臨床上常作為檢測其克隆性的首選[16]。需注意的是，采用FCM分析VβTCR基因庫敏感度可能不如PCR[13]。目前Vβ單克隆抗體只覆蓋了Vβ組成的75%[2,6,16]，除非其覆蓋率擴大，否則無法檢測到那些不表達被其抗體識別的T細胞擴增。

由于在NK細胞中并未發(fā)現(xiàn)TCR重排，所以很難通過PCR檢測其克隆性[16]。在這種情況下可通過分析X連鎖基因的染色體異?；蛳拗菩云蔚亩鄳B(tài)性來確定其克隆性[4]。目前已經發(fā)現(xiàn)其細胞表面異常表達的NK細胞受體，即殺傷細胞免疫球蛋白樣受體(KIR)，這一發(fā)現(xiàn)表明KIR可被用作檢測NK細胞的克隆性的替代標記[2]。

2.6 鑒別診斷

人體在多種情況下會出現(xiàn)反應性或暫時性的LGL增生，如脾切除術后、實體器官或骨髓移植后、病毒感染及非霍奇金淋巴瘤等，此類情況下的LGL擴增多為多克隆性或寡克隆性，持續(xù)時間較短，且較少引起血細胞減少[2]。可采用TCR重排檢測細胞克隆性以作鑒別。

3 LGLL的治療與預后

LGLL是一種相對惰性的疾病，約三分之一至一半的患者在確診時暫不需要治療，此類患者建議每3～6個月復查評估病情變化[16]；30%～80%的T-LGLL患者需要治療，所有ANKL患者需要治療[18]。CLPD-NK臨床特征與T-LGLL患者相似，總體生存期約為9年[7,18]；ANKL預后極差，總體生存期約2個月[5,13]。

3.1 治療指征與治療反應

治療指征主要包括以下幾種情況：1)嚴重中性粒細胞減少；2)與中性粒細胞減少相關的反復感染；3)有癥狀的或依賴輸血的貧血；4)合并需要治療的自身免疫疾病[2,14,18,21]。

一般治療4個月后，用外周血細胞計數評估患者治療反應。其治療反應共有5種：1)血液學完全緩解(CR)：外周血ANC>1.5×109L-1、血紅蛋白(HGB)>110 g·L-1、血小板計數(PLT)>100×109L-1、淋巴細胞絕對值(ALC)<4×109L-1且LGL計數處于正常值范圍；2)血液學部分緩解(PR)：外周血細胞計數改善，但未達到完全緩解標準，如ANC>0.5×109L-1、HGB>80 g·L-1、PLT>50×109L-1；3)分子學完全緩解：通過PCR未檢測到克隆性T細胞，且符合血液學完全緩解標準；4)治療失敗或疾病穩(wěn)定：治療4個月后沒有達到緩解標準，且外周血細胞計數并未惡化；5)疾病進展：外周血細胞計數持續(xù)惡化，或發(fā)現(xiàn)了器官腫大，如肝脾腫大[13,17-18,21]。

3.2 治療方法

目前尚無治療LGLL的標準方法，主要以免疫抑制治療為基礎，其中甲氨蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)以及環(huán)孢素(CyA)是常用于治療LGLL的3種免疫抑制藥物。免疫抑制療效不佳者可考慮聯(lián)合使用非免疫抑制療法如類固醇類藥物、嘌呤類似物、造血生長因子、脾切除及化療等。此外，隨著對LGLL的深入研究，靶向治療在臨床中不斷取得良好效果，可能成為未來治療該疾病至關重要的方法。

3.2.1 免疫抑制治療

1)MTX。MTX常被視作LGLL的一線治療，首先適用于合并類風濕關節(jié)炎的患者[13]，以10 mg·m-2·周-1的劑量口服[2,6,16]，總體緩解率達38%[5,13]，完全緩解率為21%[6]。MTX耐受性良好，然而長期使用會導致肝、肺功能障礙，如肝炎、超敏性肺炎[6]；服藥期間應定期監(jiān)測患者肝功能與肺功能，出現(xiàn)肝酶值升高時應暫時停用[21]。此外，MTX可能會引起骨髓增生異常綜合癥(MDS)及急性髓系白血病(AML)等，應注意治療劑量與使用時間[5]。需指出的是STAT3突變者可能對MTX表現(xiàn)出更好的治療效果[6,11,25]。

2)CTX。CTX是用于治療LGLL的另一種免疫抑制藥物，50～100 mg·d-1口服[2,6,16]，完全緩解率為33%[6]，對以PRCA或貧血為主要表現(xiàn)的患者療效更佳[6,16]。此外，MTX治療失敗后使用CTX者，總體緩解率達64%[5]。與MTX相似，CTX也可能導致MDS及AML，使用時間不得超過1年[16]。令人振奮的是，CTX可能根除LGL的克隆擴增，帶來持續(xù)緩解[10]。

3)CyA。CyA多用于MTX、CTX治療反應不佳者[6]，其使用劑量因人而異，較多以3 mg·kg-1·d-1口服[2,6]，還有以3～5 mg·kg-1·d-1[17]、5～10 mg·kg-1·d-1[16]用于治療LGLL的報道。CyA對合并PRCA者療效較好[21]，完全緩解率約為5%[6]。與MTX、CTX相比，CyA不良反應較大，且必須長期使用，治療期間應嚴格監(jiān)測患者腎功能及血壓情況[21]。而HLA-DR4可能預示著患者對CyA的反應性[6,18,22]。

3.2.2 非免疫抑制治療

1)類固醇類藥物。免疫抑制治療期間聯(lián)合使用類固醇類藥物如潑尼松可加快改善血細胞計數[21,25]。然而單一使用潑尼松雖可減輕類風濕關節(jié)炎癥狀，但它在糾正中性粒細胞減少和減少LGL克隆方面并無作用[18,21]。

2)嘌呤類似物。如氟達拉濱，克拉曲濱及苯達莫司汀等，總緩解率達79%[6]。該類藥物具有治療周期短、毒性低、應答率高及可誘發(fā)持續(xù)緩解等優(yōu)點[21]，然而是否將其納入LGLL的一線治療，仍需進一步考量。

3)造血生長因子。如促紅細胞生成素(EPO)、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-GSF)等對LGLL的治療雖無持續(xù)緩解，但對貧血及中性粒細胞減少者反應良好，且該類藥物可能推遲開始免疫抑制治療的時間[18,22]。然而使用G-CSF會導致脾腫大及關節(jié)疼痛加重，治療時仍需謹慎選擇[6,16]。

4)脾切除術。由于缺乏證據表明LGLL中性粒細胞減少與脾臟直接相關，因此通常不考慮將脾切除術作為一線治療[26]。對于以脾腫大相關癥狀(如胃腸道不適)為主要表現(xiàn)者，也可進行脾切除術，期間應積極預防感染[18]。

5)聯(lián)合化療。難治患者可考慮聯(lián)合化療，且長期低劑量化療可能比高劑量有效[21]。由于環(huán)磷酰胺，阿霉素，長春新堿和強的松樣或含阿糖胞苷的多化療方案在慢性難治性疾病中多無效，故此法多用于侵襲性患者[6]。此外，在部分患者中，異基因干細胞移植可能是另一種有效的治療方法[2,27]。

3.2.3 靶向治療

1)阿侖單抗。阿侖單抗是一種人源化單克隆抗體(抗CD52)用于對免疫抑制劑耐藥的患者，該藥耐受性好，可在低劑量下減少外周循環(huán)中的淋巴細胞，并且能降低LGL克隆性達到持續(xù)緩解[28]。在MATUTES[16]的一項研究中，對25例T-LGLL患者予以阿侖單抗10 mg·d-1，連續(xù)10 d治療，其中14例(56%)患者獲得血液緩解(9例CR，5例PR)；但其毒性限制了它的使用，用藥期間應預防性使用抗生素并監(jiān)測巨細胞病毒[21]。

2)利妥昔單抗。利妥昔單抗是另一種可用于治療LGLL的人源化單克隆抗體(抗CD20)，對合并類風濕關節(jié)炎者反應良好且可持續(xù)改善中性粒細胞減少[2,22]。

3)托法替尼。托法替尼是一種用于治療類風濕關節(jié)炎的JAK-3特異性抑制劑，該藥耐受性較好，在T-LGLL中治療效果良好，既可減輕類風濕關節(jié)炎癥狀，也能改善血細胞減少，有STAT3突變者效果更佳[2,29]。

4)BNZ-1。BNZ-1是一種γ鏈細胞因子抑制劑，能夠與γ鏈受體結合選擇性阻斷IL-2、IL-15和IL-9信號傳導，從而抑制LGL的生存能力達到一定的治療效果[15]。

此外，人源化MiK-1單克隆抗體(抗CD122)、西普利珠單抗(抗CD2)、替吡非尼(法呢基轉移酶抑制劑)以及硼替佐米等靶向治療藥物對LGLL也有一定的治療效果[6,14,16]。

4 結語與展望

LGLL的診斷中必不可少的是證明LGL的克隆性，輔以相應的臨床特點可協(xié)助診斷，目前尚無治療該病的標準方法，主要以免疫抑制治療為基礎。隨著人們對該病的不斷認識，靶向治療越來越占據重要地位，然而能否將其廣泛應用于臨床仍需進一步考量，也是值得深入研究的一個方面。鑒于該病常合并自身免疫性疾病，臨床上易誤診及漏診，因此強調了對其進一步研究的重要性。