姚 媛，金 艷，紀(jì)媛媛，鄭德志，邱 楓

主動(dòng)脈夾層是血液通過(guò)主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破口引起主動(dòng)脈壁分離并形成主動(dòng)脈壁間夾層血腫[1]。病因包括：長(zhǎng)期未受控制的高血壓、遺傳性因素與結(jié)締組織病諸如馬凡綜合征，嚴(yán)重外傷或梅毒感染等其他因素。臨床常見(jiàn)Stanford B型主動(dòng)脈夾層，破口范圍僅限于降主動(dòng)脈及其延伸段，除腹主動(dòng)脈外，嚴(yán)重者可累及髂動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈[2]。主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn)，致死致殘率極高。近年來(lái)，具有創(chuàng)傷小、安全性高，術(shù)后恢復(fù)快、病死率低等優(yōu)點(diǎn)的血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)已被廣泛運(yùn)用于Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療[3-5]，同時(shí)也對(duì)臨床護(hù)理工作提出了更高的要求。關(guān)于B型主動(dòng)脈夾層患者圍手術(shù)期護(hù)理多家心臟中心均進(jìn)行了大量的探討，但均缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持?？哲娷娽t(yī)大學(xué)西京醫(yī)院在Stanford B型主動(dòng)脈夾層行介入手術(shù)患者圍手術(shù)期綜合護(hù)理方面取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，特報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 選取2017年1月～2020年1月在西京醫(yī)院心血管外科因患Stanford B型主動(dòng)脈夾層行介入手術(shù)940例患者病例資料。其中男性患者528例，占56.17%，女性患者412例，占43.83%?；颊吣挲g17～68（53.2±17.1）歲，主訴為突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛患者583例，雙上肢脈壓差增大患者75例，體檢發(fā)現(xiàn)35例，胸悶氣促非特異性表現(xiàn)126例。既往史：患者既往患高血壓病676例，糖尿病史329例，馬凡綜合癥35例，冠心病史116例，慢性腎功能不全史63例，嚴(yán)重外傷史3例。所有患者在入院時(shí)均已完善相關(guān)檢查并得到影像學(xué)CT檢查證實(shí)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者同意。

1.2 治療及愈后 入組患者均接受主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕手術(shù)，932例患者手術(shù)成功，手術(shù)成功率為99.1%。術(shù)后6個(gè)月隨訪，復(fù)查CT及心臟彩超結(jié)果表明：夾層隔絕良好，無(wú)內(nèi)漏發(fā)生，心功能良好。手術(shù)時(shí)間為81～136（103±19.5）min，住院時(shí)間4～9（5.8±1.7)d。2例患者進(jìn)入介入手術(shù)室，麻醉誘導(dǎo)期間夾層破裂，搶救無(wú)效死亡。3例患者介入術(shù)后死亡，1例死于全身嚴(yán)重感染，2例死于急性腎功能衰竭。3例患者術(shù)中發(fā)生主動(dòng)脈夾層逆撕，急診轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，2例術(shù)后恢復(fù)良好，1例術(shù)中發(fā)生急性低心排，搶救無(wú)效死亡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層患者最主要的臨床表現(xiàn)為劇烈的胸背部撕裂樣疼痛[6]，疼痛劇烈常伴大汗淋漓，如夾層累及內(nèi)臟血供可致腹脹腹痛，甚至便血，累及下肢動(dòng)脈可出現(xiàn)肢體疼痛麻木，功能障礙，文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)患者可有瀕死感等[7]。絕大多數(shù)患者在知曉病情后表現(xiàn)出焦慮悲觀情緒，且在手術(shù)等待過(guò)程中進(jìn)行性加重，部分患者出現(xiàn)絕望情緒。通過(guò)查閱文獻(xiàn)結(jié)合護(hù)理問(wèn)卷調(diào)查，護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員多次匯總研究分析，筆者認(rèn)為引起患者情緒變化的原因主要包括：（1）患者擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷巨大，身體無(wú)法承受相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；（2）患者主觀體驗(yàn)痛苦，軀體疼痛加重患者的心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心夾層破裂，再無(wú)機(jī)會(huì)接受手術(shù)；（3）患者對(duì)局麻介入手術(shù)感到恐懼，擔(dān)心術(shù)中需承受劇烈疼痛；（4）患者出于對(duì)治療費(fèi)用的顧慮，擔(dān)心巨額手術(shù)費(fèi)用加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（5）患者對(duì)支架長(zhǎng)期留存體內(nèi)表示擔(dān)心。這些不利心理活動(dòng)不但顯著影響了患者的正常作息，尤其是夜間睡眠，從而導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，患者血壓進(jìn)一步升高，增加病情惡化風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。針對(duì)這些心理活動(dòng)，護(hù)理應(yīng)針對(duì)性加強(qiáng)如下護(hù)理措施：（1）增強(qiáng)專科健康宣教：對(duì)入院患者進(jìn)行耐心細(xì)致的入科宣教，告知患者入院須知，避免引起血壓快速升高的動(dòng)作如劇烈咳嗽、用力排便，對(duì)咳嗽患者，可給予霧化吸入，平喘化痰等對(duì)癥護(hù)理；嚴(yán)格控制膳食，主要以流質(zhì)食物為主 ，飲食清淡，同時(shí)口服潤(rùn)腸通便藥物，必要時(shí)可對(duì)癥導(dǎo)瀉處理；（2）增強(qiáng)患者對(duì)治療方式的認(rèn)知：采用多媒體動(dòng)畫等方式告知患者手術(shù)大致流程，消除患者因陌生而產(chǎn)生的恐懼感，耐心回答患者對(duì)于手術(shù)過(guò)程的問(wèn)題；（3）增強(qiáng)患者心理建設(shè)：聯(lián)合患者家屬與家屬充分溝通，消除患者的擔(dān)心與恐懼。

2.1.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者圍手術(shù)期生命體征 主動(dòng)脈夾層致死的原因主要為主動(dòng)脈夾層撕裂、血管離斷導(dǎo)致患者急性失血性休克，循環(huán)衰竭。為了避免主動(dòng)脈夾層撕裂，圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓心率就顯得尤為重要了。對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者，本科采用一級(jí)護(hù)理模式，對(duì)于患者實(shí)施24 h的心電監(jiān)護(hù)，血壓每小時(shí)測(cè)量1次，控制目標(biāo)為：收縮壓＜110 mmHg，心率70次/min[10]。對(duì)于因疼痛引起的血壓一過(guò)性升高，可采用積極的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，輔以心理疏導(dǎo)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 出血與血腫護(hù)理 胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)采用雙側(cè)股動(dòng)脈入路，術(shù)后必須加強(qiáng)對(duì)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)監(jiān)護(hù)。由于術(shù)中常規(guī)采用預(yù)置股動(dòng)脈縫合器對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎止血，返回監(jiān)護(hù)室后輔以電動(dòng)壓迫器對(duì)皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血，從而大大減低了術(shù)后出血的發(fā)生概率，腹股溝處血腫的發(fā)生率也較低。但患者術(shù)中曾使用肝素，出血風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視[11]，護(hù)理交接班穿刺部位仍是必須步驟。手術(shù)患者共10例患者發(fā)生術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血，失血量均＜50 ml。152例患者發(fā)生皮下瘀斑，瘀斑面積均＜25 cm2。對(duì)于皮下瘀斑患者，使用記號(hào)筆對(duì)瘀斑范圍進(jìn)行勾畫，便于后續(xù)觀察比對(duì)。術(shù)后仍存在動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈血栓形成及血腫壓迫影響下肢血供可能，術(shù)后還須密切觀察患者雙下肢皮溫、皮色變化情況，雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察 （1）在胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)中，導(dǎo)絲、導(dǎo)管和支架等設(shè)備在主動(dòng)脈腔內(nèi)穿梭可觸碰到動(dòng)脈壁上的粥樣斑塊，容易引起血栓脫落，導(dǎo)致腦梗死或下肢動(dòng)脈栓塞。因此，術(shù)后應(yīng)密切加強(qiáng)對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察，觀察術(shù)后患者伸舌是否居中，顏面部對(duì)稱性感覺(jué)評(píng)估，瞳孔的變化，雙上肢痛溫覺(jué)、雙上肢肌力等。（2）由于在胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)中支架的植入，可能覆蓋滋養(yǎng)胸腰段脊髓的動(dòng)脈[12]。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)截癱癥狀。觀察內(nèi)容主要包括：患者的四肢運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)是否存在障礙，肢體的肌力是否下降等。在本研究中未出現(xiàn)截癱與腦梗死病例。

2.2.3 腎功能不全的護(hù)理 術(shù)中造影劑的大量使用與控制性低血壓是導(dǎo)致患者腎功能不全的主要原因[13]。因此對(duì)于術(shù)后患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者尿量，避免使用腎毒性藥物，囑患者飲水，促進(jìn)造影劑排出。必要時(shí)術(shù)后需復(fù)查患者腎功能。如患者術(shù)后尿量＜800 ml/d，及時(shí)告知醫(yī)生。若肌酐進(jìn)行性上升，可進(jìn)行血液透析[8]。

2.2.4 出院指導(dǎo) 對(duì)于出院患者需強(qiáng)調(diào)控制血壓的重要性，叮囑患者避免劇烈活動(dòng)，加強(qiáng)情緒管理，低鹽低脂飲食，戒煙戒酒；降低主動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期血管擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)。囑患者密切監(jiān)測(cè)血壓變化情況，及時(shí)記錄，便于后續(xù)隨訪觀察。囑托患者在服藥期間密切觀察皮膚是否存在新發(fā)的出血點(diǎn)，有無(wú)齒齦出血等，如發(fā)現(xiàn)上述癥狀，盡早就醫(yī)。定期復(fù)查：囑患者術(shù)后3、6、12個(gè)月回院門診復(fù)查，以后每年復(fù)查1次，同時(shí)對(duì)出院后3個(gè)月內(nèi)的患者每月進(jìn)行1次電話隨訪。

3 討論

Stanford B型主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn)，致死致殘率高。隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展與人民壽命的普遍延長(zhǎng)，主動(dòng)脈夾層的檢出率正逐年增加。此病保守治療效果欠佳，有賴于血管腔內(nèi)介入技術(shù)的飛速發(fā)展，越來(lái)越多的患者可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)獲得長(zhǎng)期生存。主動(dòng)脈夾層的護(hù)理術(shù)中重點(diǎn)應(yīng)為通過(guò)控制血壓心率等多種綜合措施，降低夾層擴(kuò)大甚至破裂的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)在于避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)格完成各項(xiàng)護(hù)理處置的同時(shí)，對(duì)各種可能發(fā)生的并發(fā)癥勤觀察，早發(fā)現(xiàn)，最大限度保證患者安全等。而優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)是貫穿主動(dòng)脈夾層診治全程主要措施。

主動(dòng)脈夾層患者入院常伴發(fā)高血壓，心率偏快，嚴(yán)格控制血壓心率的平穩(wěn)，有效降低主動(dòng)脈承受壓力，最大限度的保證患者安全是重中之重。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)治療、做好健康宣講，囑臥床休息，保持大便通暢等措施均可以在一定程度上控制血壓[14]，但主要還是依靠藥物治療。監(jiān)護(hù)室護(hù)理期間，對(duì)降壓藥物泵速的控制宜速調(diào)整不宜過(guò)快，避免血壓劇烈波動(dòng)，大起大落。β受體阻滯劑使用在主動(dòng)脈夾層的治療中已成為常規(guī)，該類藥物存在導(dǎo)致支氣管痙攣誘發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)[15]，要詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)哮喘等病史，藥物使用期間，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)胸悶憋氣等肺部癥狀。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療也可有效控制血壓心率，維持病情穩(wěn)定[16]。及時(shí)疼痛評(píng)估也可為臨床鎮(zhèn)痛藥物的使用提供科學(xué)依據(jù)，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，降低不良反應(yīng)[17]。

術(shù)后護(hù)理要針對(duì)性的根據(jù)介入手術(shù)的特點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理。神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。截癱的盡早發(fā)現(xiàn)，早期治療可取得良好恢復(fù)效果。術(shù)后加強(qiáng)四肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的監(jiān)測(cè)，下肢肌力的評(píng)估意義重大[12]。手術(shù)初期，股動(dòng)脈穿刺后并發(fā)癥發(fā)生概率很高，穿刺點(diǎn)的出血，術(shù)后動(dòng)脈血栓，遠(yuǎn)期動(dòng)脈狹窄均嚴(yán)重影響手術(shù)效果。股動(dòng)脈縫合器、電動(dòng)壓迫器等先進(jìn)手段的使用大大降低了該類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但術(shù)后24 h平臥，盡量避免下肢屈曲仍是重要的護(hù)理手段，加強(qiáng)穿刺點(diǎn)部位的觀察才能最大限度的避免并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，Stanford B型主動(dòng)脈夾層介入手術(shù)仍是心血管外科難度較高的手術(shù)。因此在臨床工作中，不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，積累護(hù)理病例，制定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程，以期降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。針對(duì)該病病情變化迅速等特點(diǎn)，圍手術(shù)期護(hù)理就顯得尤為重要。提升圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量是確?；颊叩靡皂樌瓿墒中g(shù)，快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。