張作林，郭曙光

下肢靜脈曲張是一種常見的血管性疾病，發(fā)病緩慢，到一定時期就會出現(xiàn)可見的靜脈曲張、水腫、疼痛、皮膚瘙癢及沉重感，不僅影響生活質(zhì)量，甚至?xí)共糠只颊邌适趧幽芰?，浪費大量醫(yī)療資源[1]，很多情況下都需外科治療，目前手術(shù)方式大致分為兩類,一是:消融或破壞性治療，如經(jīng)典的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、射頻或激光治療、硬化劑治療,另一種是保留隱靜脈的血流動力學(xué)治療（CHIVA）[2]。針對CHIVA術(shù)式目前國內(nèi)外爭議較大，有研究認為在過去的20年中該術(shù)式得到了一定的發(fā)展，目前是安全切除術(shù)后用于下肢靜脈曲張外科手術(shù)的第二種手術(shù)方式[3]。Bellmunt等[4]綜述了CHIVA策略可長期降低復(fù)發(fā)率的證據(jù)。在我國CHIVA被2019年中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南中認為對于CEAP分級中的C3以下患者效果較好[5]，同樣有學(xué)者認為，CHIVA實用范圍有限，在國外幾乎沒有開展，國內(nèi)有些醫(yī)療機構(gòu)對CHIVA有宣傳過度的嫌疑[6]。筆者對CHIVA手術(shù)的原理及特征進行綜述，望對臨床工作者有所參考。

1 CHIVA的原理

CHIVA:意為“門診治療靜脈功能不全的保守療法和血流動力學(xué)療法”，是一種保留下肢靜脈治療慢性靜脈疾病的方法[7]。該理論基礎(chǔ)認為增加的透壁壓（TMP）是造成慢性靜脈功能不全的原因之一，所謂的透壁壓即靜脈側(cè)壓（主要為重力靜水壓和曲張靜脈內(nèi)血液由層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧髯饔糜谘鼙谝鸬膲毫Γ┡c外部靜脈壓之間的差異（大氣壓和組織壓）。淺靜脈透壁壓的升高，由于沒有正向動力壓力分流和閉合分流的存在導(dǎo)致更高的水動力壓力，從而引起一系列臨床癥狀[8]。CHIVA的核心是正確的血液動力學(xué)評估,進行良好的血管B超檢查以正確確定壓力過載的來源，并進行準(zhǔn)確結(jié)扎來中斷壓力逃逸點（反流開始），保留再入點，使血流通過正常穿支靜脈回流進入深層系統(tǒng)[9]。理論上沒有進行任何的靜脈剝脫，隨著透壁壓的減少導(dǎo)致靜脈曲張直徑的縮小，直至恢復(fù)正常。

2 靜脈反流與血管直徑的關(guān)系

在2006年國際靜脈學(xué)協(xié)會的共識文件[10]中認為大隱靜脈的直徑可作為靜脈疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。大隱靜脈的所有部位都可能發(fā)生靜脈反流，當(dāng)發(fā)生靜脈反流時，大隱靜脈的直徑通常會增加，并且靜脈擴張的程度可能會根據(jù)大隱靜脈中反流程度和位置而改變。Mendoza等[11]在182條腿的研究中通過測量隱股瓣膜交界處（SFJ）及大腿近端(PT)，距離SFJ約15 cm處的大隱靜脈（GSV）血管直徑，認為PT處大隱靜脈直徑對靜脈疾病的分類具有更高的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性。并且射頻消融和激光治療往往以SFJ直徑作為確定治療方向和隨訪的手段，而CHIVA大多包含PT處GSV直徑，因為該部位的GSV的血管壁相對平直，位于最近端分支靜脈的交界處，即使進行交叉切除術(shù)，其治療策略也可以將GSV干線留在原位，從而更好地進行干預(yù)評估。Kim等[12]在99例（198肢）患者中從SFJ到BK的4個區(qū)域中檢查GSV直徑：SFJ遠端2 cm，MT（SFJ和LT的中點），LT（膝關(guān)節(jié)上方5 cm）和BK（膝關(guān)節(jié)下方5 cm）,研究認為有回流的GSV的直徑僅在LT區(qū)域顯著更大（P＜0.01），是最敏感的擴張位置。當(dāng)LT處的直徑以1 mm的增量從3 mm細分為10 mm時，當(dāng)直徑＜5 mm的反流率為37.9%，直徑＞5 mm時反流率為56.3%，并建議對LT直徑＞5 mm伴有癥狀的靜脈反流進行治療并通過檢查LT處的靜脈反流和直徑來評估復(fù)發(fā)率。

3 CHIVA術(shù)后血管直徑變化

根據(jù)CHIVA原理通過結(jié)扎反流點，減輕透壁壓導(dǎo)致靜脈曲張直徑縮小，直至恢復(fù)正常[8-9]。為確定靜脈直徑在術(shù)后是否增加或減少，Mendoza[13]對383例470條腿在術(shù)后8～25 w內(nèi)進行隨訪，檢查對比大隱靜脈和股總靜脈的直徑，研究發(fā)現(xiàn)男女大隱靜脈和股總靜脈的直徑有統(tǒng)計學(xué)差異。女性組GSV直徑從術(shù)前6.1 mm縮窄至術(shù)后4.5 mm，男性組從6.8 mm縮窄至5.1 mm。女性組股總靜脈直徑從術(shù)前14.0 mm縮窄至術(shù)后13.7 mm，男性組從術(shù)后16.5 mm縮窄至16.1 mm，術(shù)后兩個月股總靜脈直徑顯著減少，從而證實了CHIVA不會使深靜脈系統(tǒng)超負荷，反而可以緩解深靜脈壓力。為了驗證長期效果Mendoza[14]在43例患者于GSV或SSV的CHIVA治療5年后進行評估，在整個組中，股總靜脈直徑從術(shù)前的15.4 mm經(jīng)8 w后降至15.1 mm，5年后的14.2 mm。伴有GSV反流的患者中，股總靜脈的直徑從術(shù)前的16.1 mm減少到8 w后的15.3 mm(不顯著)，5年后減少到14.3 mm(與術(shù)前和術(shù)后8 w相比顯著)。GSV直徑從術(shù)前的平均直徑7.0 mm減小到8 w后的5.0 mm，5年后減小到4.4 mm。而對小隱靜脈干預(yù)后，健康的大隱靜脈直徑變化不大。從而再次證明了CHIVA手術(shù)不僅短期療效是可以肯定的，并且長期療效一樣存在。

4 穿支靜脈在CHIVA術(shù)前評估的重要性

根據(jù)下肢肌肉筋膜的解剖將下肢分為3個不同的靜脈網(wǎng)[15]（N1、N2、N3），N1:肌肉筋膜下的深靜脈系統(tǒng)；N2:深、淺筋膜間的隱靜脈系統(tǒng)（GSV，SSV，Giacomini）；N3:淺筋膜外的血管（GSV和SSV分支）。通常情況下生理靜脈引流的等級順序通過穿支靜脈直接從最淺的網(wǎng)絡(luò)N3進入N1，或通過N2系統(tǒng)間接發(fā)生，即N3-N2-N1。因此,反流可以定義為靜脈排空分層順序的任何變化[8]。遵從CHIVA血流動力學(xué)原理，結(jié)扎處理逃逸點（反流開始），保留再入點通過正常穿支靜脈回流進入深層系統(tǒng)，可見穿支靜脈單向瓣膜功能，是靜脈正常回流的基礎(chǔ)，病變穿支靜脈能否有效解決，直接影響到CHIVA手術(shù)效果和術(shù)后的復(fù)發(fā)，根據(jù)王鑫毅等[16]研究發(fā)現(xiàn)在69例GSV患者中發(fā)現(xiàn)81支穿靜脈反流，楊文超等[17]在421條患肢中發(fā)現(xiàn)599條穿支靜脈功能不全。兩項研究共同認為，當(dāng)穿支靜脈＞4 mm時無論反流時間多長均應(yīng)診斷為穿支靜脈功能不全，在術(shù)中積極處理，可有效糾正病變的血流動力學(xué)。由此可見穿支靜脈在CHIVA系統(tǒng)中起著至關(guān)重要的作用。術(shù)前準(zhǔn)確全面的評估是該術(shù)的關(guān)鍵點，評估方式多種多樣，包括血管B超、下肢血管造影、CT靜脈造影、磁共振靜脈造影等[18]，各有優(yōu)勢和不足，血管B超無疑是最方便、快捷的檢查方式。但需要初學(xué)者投入大量的培訓(xùn)和經(jīng)驗積累，以及對血流動力學(xué)的完整理解。對CHIVA的不完全了解可能會產(chǎn)生比傳統(tǒng)療法更糟糕的結(jié)果。

5 CHIVA術(shù)后復(fù)發(fā)率問題

靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)一直都是一個不可避免的復(fù)雜而頻繁的問題，仍然是治療上的挑戰(zhàn)。目前CHIVA術(shù)式爭議較大，主要還是術(shù)后效果及復(fù)發(fā)率的問題。在Carandina等[19]報道的一項150例患者的隨機研究中平均隨訪10年發(fā)現(xiàn)，CHIVA組與傳統(tǒng)組相比，CHIVA組復(fù)發(fā)率為18%，傳統(tǒng)組為35%。在王華等[20]研究中CHIVA組1年復(fù)發(fā)率為1.25%，傳統(tǒng)組為8.75%。在Zmudzinski等[21]一項58條患肢前瞻性研究中平均隨訪16.4個月，B超檢查發(fā)現(xiàn)5條患肢再次反流，復(fù)發(fā)率為8.6%。一項2019年的薈萃分析中對消融，硬化劑療法，CHIVA，結(jié)扎和剝離術(shù)式術(shù)后治療率和復(fù)發(fā)率進行比較分析，認為CHIVA的擁有最高的治療率和最低的復(fù)發(fā)率[22]。但在2020年的一項225條患肢隨機對照試驗研究顯示[23]：術(shù)后兩年復(fù)發(fā)率分別為射頻消融：7.2%；高位結(jié)扎剝脫術(shù)：4.3%；CHIVA：14.7%。 相關(guān)研究結(jié)果的不同，更多的應(yīng)考慮方案制定和技術(shù)上的問題，術(shù)前血管B超篩查情況，可直接影響方案制定，技術(shù)問題則更多的依賴于手術(shù)技巧，與術(shù)者密切相關(guān)。射頻消融或傳統(tǒng)手術(shù)，以完全閉合或剝離GSV為目的，所以方案制定方面誤差較小，CHIVA與二者的不同在于CHIVA每個患者都需要制定個性化治療方案，因各個研究者水平高低不同可能會出現(xiàn)更多的技術(shù)失誤，導(dǎo)致術(shù)后效果天差地別，因此應(yīng)理性對待術(shù)后復(fù)發(fā)率等問題。

6 未來隱靜脈在旁路手術(shù)中的運用

冠狀動脈阻塞引起的心肌缺血是西方國家發(fā)病率和死亡率的主要原因[24]，并且隨著年齡的增長而增加，除了通過改變生活方式進行一級預(yù)防外，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(shù)進行有創(chuàng)血管重建是其主要的治療方式。盡管PCI技術(shù)發(fā)展迅猛，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但根據(jù)美國和歐洲的指南冠狀動脈旁路移植術(shù)仍然是治療復(fù)雜性多支冠狀動脈疾病和/或左主干疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[25-26]。盡管移植管道的選擇一直存在爭議性，因隱靜脈具有可用性強、容易獲取、吻合期間容易處理、胸骨傷口并發(fā)癥較少等優(yōu)勢仍然是移植時最常用的管道[27]。在CHIVA策略中隱靜脈的保留是其重要的一個環(huán)節(jié)，可能具有以后在旁路手術(shù)中進一步使用的優(yōu)勢。由于CHIVA術(shù)后隱靜脈管壁病理生理及術(shù)后再次用于旁路移植研究較少，缺乏切實的循證學(xué)依據(jù)，其質(zhì)量及遠期通暢率能否滿足臨床要求仍需進一步驗證。

7 小結(jié)

作為新興術(shù)式微創(chuàng)、局麻、低成本、疼痛輕是其獨有的優(yōu)勢，可能具有神經(jīng)零損傷、低復(fù)發(fā)率、隱靜脈的保留用于旁路移植手術(shù)等特點[9]。但學(xué)習(xí)成本較高，需要扎實的血流動力學(xué)理論知識，每個患者都需要制定個性化治療方案，但不同中心的醫(yī)療技術(shù)水平不同，易出現(xiàn)決策性失誤，術(shù)后效果不一，這也是爭議的原因。根據(jù)筆者的臨床實踐，部分C3以上患者術(shù)后曲張靜脈直徑收縮不全，外觀改善不明顯，但臨床癥狀如：酸脹、沉重、抽搐、潰瘍卻有著極大的改善。若對結(jié)扎后的無效曲張靜脈進行點狀剝脫，患者術(shù)后美觀滿意度較高?？傊S著微創(chuàng)外科的發(fā)展，日間門診手術(shù)逐漸成為臨床趨勢，CHIVA策略或許是一種全新的選擇。