陳怡，曹強(qiáng)，楊佳員，高成棟，卓飛

西安市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710100

甲狀腺腫瘤為頭頸部較為常見(jiàn)的腫瘤，該病多發(fā)于女性群體[1]。該腫瘤可分為惡性與良性兩大類，其中惡性、良性腫塊各占50%，多數(shù)患者通常不出現(xiàn)明顯或典型癥狀，因腫瘤部位在頸前部，隨著患者吞咽動(dòng)作而活動(dòng)，且當(dāng)腫塊較大時(shí)可能會(huì)壓迫食管、氣管、神經(jīng)，致使患者吞咽困難、聲音嘶啞或呼吸困難等[2-3]。既往臨床治療該病常采用創(chuàng)痛開(kāi)放手術(shù)治療，但該術(shù)會(huì)為患者的頸部留下較為明顯的傷口，導(dǎo)致機(jī)體皮膚的觸覺(jué)功能下降或出現(xiàn)感覺(jué)異常，還會(huì)影響美觀，給患者的日常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響[4-5]。腹腔鏡下經(jīng)胸乳路徑的手術(shù)切口較小，出血量不僅會(huì)減少，且術(shù)后的美觀度較好[6-7]。本文分析了腹腔鏡下經(jīng)胸乳路徑用于甲狀腺腫瘤手術(shù)治療中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2020年9月期間在西安市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院接受甲狀腺腫瘤手術(shù)的118例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有甲狀腺腫瘤手術(shù)指征，同意接受手術(shù)治療；②頸部無(wú)手術(shù)史，術(shù)前甲狀腺功能正常；③對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)麻醉、手術(shù)不耐受以及合并凝血功能障礙者；②良性實(shí)性腫瘤的最大徑>6 cm；③患者有放射史、手術(shù)史、瘢痕增生或頸胸部存在畸形者；④存在自身免疫性甲狀腺炎者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組，每組59例。對(duì)照組患者中男性16例，女性43例；年齡22～69歲，平均(51.37±9.27)歲。研究組患者中男性18例，女性41例；年齡20～68年，平均(50.96±9.31)歲。兩組患者的年齡和性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。具體方法：氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，根據(jù)術(shù)前超聲檢查確定切口的具體位置，在頸前低位順皮紋行領(lǐng)口狀切口，逐層切開(kāi)，順序?yàn)槠つw-皮下-頸闊肌-游離頸闊肌，再沿前正中線切開(kāi)患者的舌骨下肌群，暴露甲狀腺后切除病灶，如病變?yōu)榉只投嗖≡畎?，則行甲狀腺Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清除及全葉切除術(shù)。

1.2.2 研究組 該組患者行腹腔鏡下經(jīng)胸乳路徑甲狀腺腫瘤根治術(shù)。具體方法：全身麻醉，患者取截石位；在胸骨旁平乳頭做一長(zhǎng)1 cm左右的橫切口，左右乳暈上邊緣各做一小切口，置入套管與超聲刀，分離胸骨前皮下隧道，頸闊肌的深面分離上達(dá)甲狀軟骨，兩側(cè)分離到胸鎖乳突肌外側(cè)。用超聲刀將頸白線切開(kāi)，顯露甲狀腺，切除腫物及周圍部分腺體切除。應(yīng)用加壓繃帶進(jìn)行手術(shù)腔道包扎約48 h，預(yù)防術(shù)區(qū)出血，并對(duì)患者引流量進(jìn)行密切觀察，未出現(xiàn)出血者可予以皮下引流管。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腫物質(zhì)量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度。(2)術(shù)后瘢痕和疼痛情況：術(shù)后1 d、7 d，兩組患者瘢痕情況采用溫哥華瘢痕量表(VSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括色澤、血液循環(huán)、柔軟程度、厚度四個(gè)維度，滿分15分，分值與瘢痕嚴(yán)重程度存在正相關(guān)性。疼痛程度應(yīng)用語(yǔ)言描述(疼痛)評(píng)分(VRS)法予以評(píng)價(jià)。VRS總分為10分，其中0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。(3)炎癥因子水平：術(shù)前及術(shù)后1 d，抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測(cè)定血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(4)術(shù)后并發(fā)癥：包括聲音嘶啞、切口感染、術(shù)后出血、疼痛程度、血腫形成、麻木抽搐等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度少(短)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者的手術(shù)時(shí)間、腫物質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)59 59術(shù)中出血量(mL)23.49±6.71 34.83±7.42 8.707 0.001手術(shù)時(shí)間(min)85.74±12.61 82.12±11.37 1.638 0.104腫物質(zhì)量(g)28.18±2.13 28.56±2.34 0.922 0.358術(shù)后引流量(mL)5.13±1.63 7.85±1.71 8.844 0.001住院時(shí)間(d)4.85±1.41 7.63±1.43 10.633 0.001切口長(zhǎng)度(cm)2.57±0.67 6.53±1.22 21.854 0.001

2.2 兩組患者的術(shù)后瘢痕和疼痛評(píng)分比較 研究組患者術(shù)后1 d、7 d的瘢痕和疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后瘢痕和疼痛評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者的術(shù)后瘢痕和疼痛評(píng)分比較(±s，分)

組別例數(shù)VSS VRS研究組對(duì)照組t值P值59 59術(shù)后1 d 6.03±1.03 8.35±1.58 9.448 0.001術(shù)后7 d 3.04±0.74 5.35±1.58 10.170 0.001術(shù)后1 d 3.48±0.64 5.49±1.06 12.469 0.001術(shù)后7 d 2.14±0.28 2.56±0.43 6.287 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較 術(shù)前兩組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，研究組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較(±s)

組別例數(shù)hs-CRP(mg/L) IL-6(ng/L) TNF-α(ng/L)研究組對(duì)照組t值P值59 59術(shù)前4.62±1.24 4.70±1.06 0.377 0.707術(shù)后12.58±1.81 13.39±1.96 2.332 0.021術(shù)前11.46±2.65 12.07±2.73 1.232 0.221術(shù)后38.28±6.51 47.62±7.49 7.229 0.001術(shù)前12.16±2.10 11.84±2.37 0.776 0.439術(shù)后24.32±5.22 38.44±4.54 15.677 0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.08%，明顯低于對(duì)照組的20.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.844，P=0.016<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤的有效方法，但是該術(shù)式的創(chuàng)口較大，患者術(shù)后在頸部極易留下較大的瘢痕，且對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定影響。另一方面，女性是甲狀腺腫瘤的高發(fā)人群，因而明顯的手術(shù)瘢痕會(huì)嚴(yán)重影響外觀而不容易被患者接受[8]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)已成為甲狀腺腫瘤的首選治療手段，相比于傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)具有瘢痕不明顯、切口小等優(yōu)勢(shì)，且腹腔鏡能使醫(yī)師在直視狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，還可將手術(shù)視野放大，進(jìn)一步提高手術(shù)的精準(zhǔn)度[9-10]。腹腔鏡手術(shù)還能夠顯著降低手術(shù)對(duì)神經(jīng)及手術(shù)部位周圍組織的損傷，降低術(shù)中患者的出血量，對(duì)其預(yù)后情況提供了有利條件[11-12]。

臨床常用的腹腔鏡甲狀腺腫瘤手術(shù)入路途徑主要包括經(jīng)胸、經(jīng)腋窩雙乳暈、經(jīng)頸前、經(jīng)全腋窩等[13-14]，經(jīng)胸乳-甲狀腺腫瘤途徑越來(lái)越受到臨床重視。本研究中，腹腔鏡下經(jīng)胸乳路徑治療的研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示腹腔鏡下經(jīng)胸乳手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，這是因?yàn)榍锌陂L(zhǎng)度較低，術(shù)中患者出血量降低，縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間[15]。而手術(shù)時(shí)間略高于對(duì)照組，腫物質(zhì)量略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這是因?yàn)樵撔g(shù)手術(shù)切口較小較為不便，且腫物質(zhì)量并沒(méi)有具有太大差異。經(jīng)胸乳路徑的分離層次較為精準(zhǔn)清晰，減低了患者術(shù)后的不適感；且分離路徑范圍較小，頸部并不會(huì)留下明顯的手術(shù)瘢痕，對(duì)患者追求美觀程度的心理較為符合[16-17]。腹腔鏡下經(jīng)胸乳路徑手術(shù)位置較為隱蔽，且皮下縫合技術(shù)拉攏傷口，傷口愈合后所產(chǎn)生的瘢痕較小，兩側(cè)傷口的皮膚顏色對(duì)比正常皮膚較深，且不易生成瘢痕，于臨床的推廣中患者容易接受[18-19]。因此研究組術(shù)后1 d、7 d瘢痕、疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與上述分析相一致。

hs-CRP、IL-6、TNF-α水平能有效反映出患者手術(shù)的應(yīng)激程度、組織損傷的重要觀測(cè)指標(biāo)，通過(guò)檢測(cè)hs-CRP、IL-6、TNF-α水平能判斷患者機(jī)體損傷情況，還能對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.08%)低于對(duì)照組(20.34%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果提示腹腔鏡下經(jīng)胸乳路徑用于甲狀腺手術(shù)能顯著減輕患者炎癥程度，且可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)胸乳路徑用于甲狀腺腫瘤手術(shù)治療能顯著減輕患者疼痛感與機(jī)體損傷，在降低并發(fā)癥的同時(shí)，提升美觀程度，值得臨床大力推廣。