李慧，魏華，李翠蓉，張育

【摘 要】目的：評(píng)估腕膝關(guān)節(jié)超聲對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)性及達(dá)標(biāo)治療的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)48例活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者腕膝關(guān)節(jié)行高頻超聲檢查，對(duì)滑膜灰階和能量多普勒進(jìn)行半定量分級(jí)，觀察骨侵蝕及相關(guān)臨床指標(biāo)。結(jié)果：疾病低活動(dòng)組與高活動(dòng)組比較，腕能量多普勒信號(hào)、骨侵蝕率及評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。腕有滑膜炎組腕骨侵蝕程度和侵蝕率顯著高于腕無滑膜炎組（P < 0.05）;腕有骨侵蝕組血紅蛋白、滑膜增生、能量多普勒信號(hào)等與無腕骨侵蝕組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。膝有滑膜炎組D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白水平明顯異常，膝有骨侵蝕組合并腕骨侵蝕程度顯著高于無膝骨侵蝕組（P < 0.05）。結(jié)論：腕膝關(guān)節(jié)超聲評(píng)估對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎癥及預(yù)后具有更可靠、簡(jiǎn)而有效的評(píng)估價(jià)值。血紅蛋白水平降低、存在膝關(guān)節(jié)滑膜炎及骨侵蝕患者更易發(fā)生腕骨侵蝕，為活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后不良因素。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;腕關(guān)節(jié);膝關(guān)節(jié);滑膜炎;超聲

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）在我國(guó)的發(fā)病率為0.5%，70%的患者在發(fā)病2年內(nèi)可出現(xiàn)不可逆的關(guān)節(jié)破壞，治療的目標(biāo)為達(dá)到臨床緩解或疾病低活動(dòng)度[1]。而達(dá)到病情緩解首先需要早期診斷，控制炎癥，并密切監(jiān)測(cè)以防復(fù)發(fā)。肌骨超聲（MSUS）在風(fēng)濕病患者的管理中發(fā)揮主要作用已成為共識(shí)[2]。有證據(jù)顯示，超聲有助于RA鑒別診斷和檢測(cè)早期病變，一些達(dá)到臨床緩解的病例通過超聲仍可以檢測(cè)到炎癥水平[3];在RA病情活動(dòng)評(píng)估上，超聲可能比炎癥因子更可靠[4];2013年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）指南推薦影像如超聲在RA管理中應(yīng)用[5]。有研究，選擇多關(guān)節(jié)如36關(guān)節(jié)超聲評(píng)估RA骨損害程度，雖可較好地反映整體關(guān)節(jié)病變，但耗時(shí)長(zhǎng)，臨床應(yīng)用受

限[6]。目前，國(guó)內(nèi)外已有研究探索RA超聲簡(jiǎn)化檢測(cè)，如8個(gè)關(guān)節(jié)、12個(gè)關(guān)節(jié)等簡(jiǎn)化評(píng)價(jià)系統(tǒng)，以期達(dá)到既節(jié)省人力，又不降低敏感性[7]，但仍操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力。目前，對(duì)于關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)最簡(jiǎn)納入關(guān)節(jié)仍未達(dá)成共識(shí)。腕、膝關(guān)節(jié)為RA最常受累關(guān)節(jié)之一，在疾病早期受累，為RA病情活動(dòng)性判斷的代表部位[8]。本研究通過選取RA最常受累的腕、膝關(guān)節(jié)，評(píng)估RA患者28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28評(píng)分）和超聲評(píng)分，并進(jìn)行相關(guān)性分析，探討簡(jiǎn)化關(guān)節(jié)超聲檢測(cè)在判斷RA疾病活動(dòng)及達(dá)標(biāo)治療中的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性收集2017年1月至2018年11月在揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院風(fēng)濕科就診的RA患者48例，男6例，女42例;年齡23～80歲，平均（54.83±12.20）歲;病程0.04～30年，平均（5.63±7.07）年。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②病情活動(dòng)期（DAS28評(píng)分均 > 2.6分）;③年齡 > 18歲;④患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他關(guān)節(jié)炎性疾病者;②合并其他風(fēng)濕免疫疾病者;③合并重要臟器疾患者;④妊娠期婦女。

2 方 法

2.1 臨床血清學(xué)指標(biāo)及分組 記錄所有患者性別、年齡、病程等一般資料。評(píng)估各項(xiàng)臨床疾病活動(dòng)相關(guān)指標(biāo)，包括疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJC）和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJC）（由同一位風(fēng)濕?？漆t(yī)生進(jìn)行評(píng)估）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：D-二聚體（DD）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血紅蛋白（Hb）、類風(fēng)濕因子（RF）三項(xiàng)（RF-IgG、RF-IgM、RF-IgA），以及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）。分組按照DAS28評(píng)分：低度活動(dòng)（2.6 < DAS28評(píng)分≤3.2）、中度活動(dòng)（3.2 < DAS28評(píng)分≤5.1）、高度活動(dòng)（DAS28評(píng)分 > 5.1）。

2.2 關(guān)節(jié)超聲檢查 采用飛利浦公司EPIQ5彩色多普勒超聲儀，L12.5實(shí)時(shí)線陣高頻探頭，探頭頻率5～12 MHz。檢查患者雙腕及雙膝關(guān)節(jié)。同時(shí)由1名具有超聲培訓(xùn)資質(zhì)的風(fēng)濕科醫(yī)生及超聲科醫(yī)生進(jìn)行超聲評(píng)定。參照BAEKHAUS等[10]提出的檢查方法，腕關(guān)節(jié)選擇背側(cè)正中縱向，膝關(guān)節(jié)選擇正中縱向。根據(jù)SZKUDLAREK等[11]提出的評(píng)分系統(tǒng)，測(cè)量上述關(guān)節(jié)部位滑膜厚度的GS評(píng)分：0分，無滑膜增厚;1分，輕度滑膜增厚;2分，中度滑膜增厚;3分，重度滑膜增厚。應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)，測(cè)定并記錄滑膜內(nèi)能量多普勒（PD）信號(hào)，分為0～3分。將骨侵蝕分為0～3分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 DAS28評(píng)分與臨床指標(biāo)及超聲病變相關(guān)性分析 DAS28評(píng)分與DD、ESR、CRP、VAS評(píng)分、腕PD信號(hào)呈顯著正相關(guān)（P < 0.05），但RF分型、腕骨侵蝕、膝滑膜炎及骨侵蝕等與DAS28評(píng)分無相關(guān)性（P > 0.05）。見表1。

3.2 不同疾病活動(dòng)度及超聲病變患者臨床指標(biāo)比較 進(jìn)一步比較RA臨床指標(biāo)（ESR、CRP、DD、Hb）與RA疾病活動(dòng)度及關(guān)節(jié)超聲病變之間關(guān)系，疾病高活動(dòng)度組ESR及CRP均顯著高于疾病低活動(dòng)度組，有滑膜炎組CRP及DD顯著增高

（P < 0.05），而伴有滑膜炎或骨侵蝕患者Hb水平更低（P< 0.05）。見圖1。

3.3 腕有、無骨侵蝕及滑膜炎患者各臨床指標(biāo)分析 腕關(guān)節(jié)有或無骨侵蝕組比較，Hb、腕滑膜增生、腕PD信號(hào)、膝骨侵蝕程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;且腕有骨侵蝕組其腕滑膜增生、腕PD信號(hào)、膝骨侵蝕程度顯著高于腕無骨侵蝕組，Hb顯著低于無腕骨侵蝕組（P < 0.05）。而腕有骨侵蝕組炎ESR、CRP、DD、RF分型、抗CCP抗體水平與腕無骨侵蝕組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。腕關(guān)節(jié)有或無滑膜炎組比較，腕骨侵蝕程度、腕骨侵蝕發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3.4 膝有、無骨侵蝕及滑膜炎患者各臨床指標(biāo)分析 膝關(guān)節(jié)有或無骨侵蝕組間比較，膝滑膜增生、腕骨侵蝕程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;且膝關(guān)節(jié)伴骨侵蝕組膝滑膜增生、腕骨侵蝕程度顯著高于無骨侵蝕組（P < 0.05）。見表4。膝有滑膜炎組DD、CRP、骨侵蝕程度、膝骨侵蝕發(fā)生率顯著高于膝無滑膜炎組（P < 0.05），Hb顯著低于膝無滑膜炎組（P < 0.05）。見表5。

4 討 論

RA關(guān)節(jié)破壞往往發(fā)生于早期，早發(fā)現(xiàn)并盡早使用改善病情抗風(fēng)濕藥治療可以控制病情進(jìn)展、提高緩解率。診療過程中對(duì)患者管理的重要性日趨明顯，需要密切監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和疾病活動(dòng)度[12]。RA的達(dá)標(biāo)治療是病情緩解或低活動(dòng)度，臨床常用評(píng)估指標(biāo)如SJC、TJC，可因患者疼痛閾值不同或評(píng)估醫(yī)生主觀判斷，而影響最終評(píng)分結(jié)果。超聲檢測(cè)滑膜炎存在敏感性上優(yōu)于其他檢查，甚至可以檢測(cè)出臨床上尚無癥狀的滑膜炎的存在[5，13]。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）標(biāo)準(zhǔn)在臨床和超聲之間存在良好的一致性[14]。RA患者關(guān)節(jié)部位的腫脹除了滑膜炎外，還可以是腱鞘炎、滑囊炎、其他皮下軟組織損害，超聲有助于對(duì)其鑒別診斷[15]。超聲滑膜中PD信號(hào)提示，患者活動(dòng)性的滑膜炎癥存在，最終導(dǎo)致骨與軟骨的破壞，因此，通過MSUS檢測(cè)滑膜炎、骨侵蝕，可以更好地提高對(duì)RA患者臨床預(yù)后的判斷。事實(shí)上，一些被認(rèn)為已經(jīng)緩解病情的患者超聲檢查依然可以發(fā)現(xiàn)亞臨床滑膜炎的存在[3]。因此，研究認(rèn)為，滑膜炎癥消失視為病情緩解的主要標(biāo)準(zhǔn)，超聲可作為低疾病活動(dòng)度RA患者預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)和影像進(jìn)展的手段[15]。此外，與其他影像手段相比，超聲能更有效、更敏感檢測(cè)RA骨侵蝕病變[16]。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）指南甚至認(rèn)為，超聲影像可能比臨床上常用的疾病活動(dòng)度指標(biāo)更好地預(yù)測(cè)治療反應(yīng)[5]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于簡(jiǎn)化超聲評(píng)分系統(tǒng)，無論選擇哪種關(guān)節(jié)組合方式，幾乎都包含手、腕關(guān)節(jié)，且與臨床及實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)有很好的相關(guān)性[17]。本研究依據(jù)早期RA炎癥高發(fā)關(guān)節(jié)部位，為便于臨床隨訪時(shí)簡(jiǎn)化及最具代表性原則，采取最簡(jiǎn)原則，同時(shí)選取腕及膝關(guān)節(jié)超聲檢測(cè)，以觀察超聲對(duì)RA疾病活動(dòng)度及預(yù)后、達(dá)標(biāo)治療的評(píng)估價(jià)值。

本研究進(jìn)一步證實(shí)，RA病情活動(dòng)性高低與ESR、CRP、VAS評(píng)分、腕PD信號(hào)呈顯著正相關(guān)，可預(yù)示RA病情活動(dòng);但與以往研究不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)，DD雖與RA疾病活動(dòng)相關(guān)，但是其高低程度卻與疾病活動(dòng)度高低無關(guān)。RA患者DD值可明顯高于正常人，DD增高反映了纖維蛋白生成或纖溶的加快，在RA慢性炎癥過程中，關(guān)節(jié)組織纖維蛋白生成增加，引發(fā)纖溶加速，DD水平增高，提示高凝狀態(tài)，炎癥因子如CRP增高亦可引發(fā)DD增高[18]。因此，DD增高并不一定預(yù)示著深靜脈血栓形成的可能，它可反映RA疾病炎癥活動(dòng)狀態(tài)，可作為判斷RA活動(dòng)期的炎癥指標(biāo)之一。

腕關(guān)節(jié)為RA的主要受累關(guān)節(jié)之一。本研究進(jìn)一步證實(shí)，RA活動(dòng)度與腕骨侵蝕雖無直接相關(guān)，但與腕關(guān)節(jié)滑膜炎呈正相關(guān)，腕關(guān)節(jié)的滑膜增生程度及PD信號(hào)與腕骨侵蝕呈正相關(guān)，且RA活動(dòng)度越高，腕關(guān)節(jié)滑膜炎程度（PD信號(hào)）越明顯，合并腕骨侵蝕概率及腕骨侵蝕程度更高。本研究首次發(fā)現(xiàn)，腕有骨侵蝕組Hb水平顯著低于腕無侵蝕組，提示Hb水平降低可能為活動(dòng)性RA預(yù)后不良因素，更易發(fā)生骨侵蝕。關(guān)于預(yù)后不良因素，盡管有研究顯示，RA相關(guān)抗體如抗CCP抗體與RA預(yù)后相關(guān)，但本研究并未發(fā)現(xiàn)RF滴度、抗CCP抗體滴度與RA活動(dòng)度高低、腕關(guān)節(jié)滑膜炎及骨侵蝕發(fā)生的明確相關(guān)性，提示對(duì)于RA活動(dòng)度及骨損害預(yù)后的判斷價(jià)值，腕關(guān)節(jié)超聲所示滑膜炎癥可能比臨床指標(biāo)如炎癥因子或抗體滴度水平具有更可靠的臨床評(píng)估價(jià)值。

膝關(guān)節(jié)雖為RA好發(fā)部位，但對(duì)于中老年患者，膝骨關(guān)節(jié)退行性病變發(fā)病率亦顯著增加，臨床上較少選擇膝關(guān)節(jié)作為RA評(píng)價(jià)選擇。但是，本研究在評(píng)估膝關(guān)節(jié)超聲檢測(cè)對(duì)RA疾病活動(dòng)判斷價(jià)值時(shí)，發(fā)現(xiàn)腕有骨侵蝕組患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨侵蝕程度也顯著高于腕無骨侵蝕組。盡管RA疾病活動(dòng)度與膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥及骨侵蝕似乎相關(guān)性不大，本研究首次發(fā)現(xiàn)，膝有滑膜炎組DD、CRP、Hb水平明顯異常，膝骨侵蝕發(fā)生率及骨侵蝕程度均顯著高于膝無滑膜炎組，且膝骨侵蝕合并腕骨侵蝕程度顯著高于膝無骨侵蝕組，故合并膝關(guān)節(jié)滑膜炎及骨侵蝕亦可作為RA預(yù)后不良的重要因素之一。

目前，國(guó)內(nèi)超聲在風(fēng)濕?？祁I(lǐng)域已逐漸得到重視和掌握應(yīng)用，事實(shí)上，MSUS可在RA疾病管理過程的幾乎各個(gè)領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。本研究創(chuàng)新性地發(fā)現(xiàn)，腕、膝關(guān)節(jié)聯(lián)合簡(jiǎn)化超聲檢測(cè)，既利于RA病情隨訪，又便于操作，節(jié)時(shí)節(jié)力，可有效提高醫(yī)生對(duì)患者病情的管理。本研究存在的不足為樣本量小，隨訪時(shí)間短，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并長(zhǎng)期隨訪。綜上所述，MSUS與臨床需要相貼合，腕膝關(guān)節(jié)超聲可為評(píng)價(jià)RA達(dá)標(biāo)提供重要參考，但不推薦僅以腕膝關(guān)節(jié)超聲緩解作為達(dá)標(biāo)治療的標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)

[1] SMOLEN JS，LANDEW? R，BIJLSMA JS，et al.EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs：2016 update[J].Ann Rheum Dis，2017，76（6）：960-977.

[2] QUIN K，MADHOUN HM.Ultrasound as a biomarker in rheumatic diseases[J].Diagnostics（Basel），2020，10（11）：933.

[3] HAAVARDSHOLM EA，AGA AB，OLSEN IC，et al.Ultrasound in management of rheumatoid arthritis：ARCTIC randomized controlled strategy trial[J].BMJ，2016，354（1）：1-12.

[4] CHIU WC，LAI HM，KO CH，et al.Ultrasound is more reliable than inflammatory parameters to evaluate disease activity in patients with RA receiving tocilizumab therapy[J].J Investig Med，2018，66（6）：1015-1018.

[5] COLEBATCH AN，EDWARDS CJ，?STERGAARD M，et al.EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis，2013，72（6）：804-814.

[6] TAN YK，LI H，JR JCA，et al.Joint damage in rheumatoid arthritis：Lessons learned from an extended 36-joint ultrasonography and 28-joint Disease Activity Score assessments[J].Int J Rheum Dis，2021，24（1）：106-111.

[7] YOSHIMI R，IHATA A，KUAISHITA Y，et al.A novel 8-joint ultrasound score is useful in daily practice for rheumatoid arthritis[J].Mod Rheumatol，2015，25（3）：379-385.

[8] TEN CATE DF，LUIME JJ，SWAN N，et al.Role of ultrasonography in diagnosing early rheumatoid arthritis and remission of rheumatoid arthritis：a systematic review of the literature[J].Arthritis Res Ther，2013，15（1）：R4.

[9] Aletaha D，Neogi T，Silman AJ，et al.2010 rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Ann Rheum Dis，2010，69（1）：1580-1588.

[10] Baekhaus M，Burmester GR，Gerber T，et al.Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology[J].Ann Rheum Dis，2001，60（7）：641-649.

[11] Szkudlarek M，Court-Payen M，Jacobsen S，et al.Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，2003，48（4）：955-962.

[12] SILVAGNI E，GIOLLO A，SAKELLARIOU G，et al.One year in review 2020：novelties in the treatment of rheumatoid arthritis[J].Clin Exp Rheumatol，2020，38（2）：181-194.

[13] YOSHIMI R，HAMA M，TAKASE K，et al.Ultrasonography is a potent tool for the prediction of progressive joint destruction during clinical remission of rheumatoid arthritis[J].Mod Rheumatol，2013，23（3）：456-465.

[14] MILADI S，HAMDI W，MAATALLAH K，et al.Contribution of ultrasonography of hands and wrists in early rheumatoid arthritis[J].Curr Rheumatol Rev，2021，17（3）：342-348.

[15] ZUFFEREY P，TAMBORRINI G，GABAY C，et al.Recommendation for the use of ultrasound in rheumatoid arthritis：literature review and SONAR score experi-ence[J].Swiss Med Wkly，2013，143（1）：1-12.

[16] 孟飛龍，石亞妹，羅采南，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解與超聲影像學(xué)緩解的對(duì)比研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（4）：24-27.

[17] LUZ KR，PINHEIRO MM，PETTERLE GS，et a1.A new musculoskeletal ultrasound scoring system（USIO）of the hands and wrist joints for evaluation of early rheumatoid arthritis patients[J].Rev Bras Reumatol Ensl Ed，2016，56（5）：421-431.

[18] TAN L，WANG Q，ZENG T，et al.Clinical significance of detecting HLA-DR，14-3-3η protein and d-dimer in the diagnosis of rheumatoid arthritis[J].Biomark Med，2018，12（7）：697-705.

收稿日期：2021-08-10;修回日期：2021-09-08