林淑瑩

（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

橋小腦角腦膜瘤（CPAM）[1]是指起源于腦橋小腦角腦膜的腫瘤，占小腦角區(qū)腫瘤的6%～15%。橋小腦角區(qū)（cerebellopontine angle,CPA）[2]是位于小腦、橋腦和顳骨巖部之間的不規(guī)則間隙，由于位置特殊，腫瘤發(fā)病隱匿，癥狀常出現較晚，發(fā)現時腫瘤體積往往已較大。該部位的腫瘤形成，會造成小腦、橋腦不同程度的功能損害。小腦是維持平衡、肌力調節(jié)及協調肌肉隨意運動的重要中樞，其損傷會影響機體的平衡功能以及肢體運動協調能力，嚴重影響患者的生活自理能力及生活質量，同時CPA也是后組顱神經在硬膜下走行的區(qū)域。橋小腦角區(qū)腫瘤切除術易損傷或牽拉后組顱神經，使患者術后易發(fā)生飲水嗆咳、吞咽障礙、聲音嘶啞等癥狀[3]。有研究指出，橋小腦角區(qū)腫瘤切除術后患者吞咽障礙的發(fā)生率高達84%[4]，對患者術后的心理、營養(yǎng)以及身體功能的康復造成重大的影響。2020年4月我院收治1例左側橋小腦角腦膜瘤患者，術后出現左側肢體不協調、平衡障礙以及吞咽功能障礙，早期應用Frenkel訓練法及吞咽康復訓練，運動功能恢復，生活完全自理，并實施間歇性管飼出院?，F將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者女性，50歲，務農，因“間斷性頭痛8月余，加重1月”于2020年4月8日入院，1月前曾于外院行顱腦CT平掃+增強提示：左側橋小腦角區(qū)類圓形稍高密度影，考慮腦膜瘤可能，為求進一步治療來我院就診。入院診斷：左側橋小腦角區(qū)占位；高血壓3級。入院時左耳全聾，無面癱，無運動障礙，無吞咽障礙。于入院第14天全麻下行左側乙狀竇后入路橋小腦區(qū)腫瘤切除術，腫瘤大小4 cm×3.6 cm×3.2 cm，術中見腫瘤與面聽神經、后組顱神經、腦干粘連，腫瘤全切。術后患者出現①左側肢體共濟失調：左上肢指指試驗（+），指鼻試驗（+），左下肢跟膝脛試驗（+）；②吞咽困難：洼田飲水試驗Ⅴ級，飲水頻繁嗆咳，喉上抬欠充分，進食有梗塞感、異物感，咽反射減弱，右側較左側敏感，同時伴有聲音嘶啞、咳嗽無力?？祻驮u定后診斷為共濟失調、吞咽障礙、環(huán)咽肌失遲緩。住院期間經過早期康復護理，恢復良好，生活完全自理，實施間歇性管飼出院。

2 康復護理

2.1 Frenkel訓練[5]Frenkel訓練法是一種反復訓練使中樞神經系統再學習的訓練技術，主要訓練原則為：系統有序地進行訓練，先簡單后復雜，先粗后細，先快后慢，先睜眼后閉眼。最初從臥位訓練開始，再到坐位、站位、步行訓練。Frenkel訓練法通過視、聽、觸的代償強化反饋機制，反復學習和訓練基本動作使之熟練，逐漸過渡到練習復雜動作。

2.1.1 仰臥位訓練 術后第1天，患者以平臥位、半坐位為主，平臥位時采用雙手拍掌-分離-拍掌-分離的方式鼓勵患者主動運動，雙下肢主動做關節(jié)活動訓練，雙腳單獨交替做髖膝關節(jié)屈曲、伸展、內收、外展運動。每次運動10分鐘，一天可多次練習。鼓勵家屬參與，半坐位時患者用左手與家屬右手擊掌，或家屬持物在不同角度誘導患者用左手取物的方式，訓練左上肢的協調能力，每次10分鐘。

2.1.2 坐位訓練 術后第3天扶患者從床上坐起，采用三級平衡評估法。Ⅰ級平衡是指在在靜態(tài)不借助外力的條件下，患者可以保持坐位或站立位平衡；Ⅱ級平衡是指在支撐面不變條件下，患者的身體某個或多個部位運動時可以保持平衡；Ⅲ級平衡是指患者在有外力作用或外來干擾的條件下，仍可以保持坐位或站立位平衡。該患者無法達到Ⅰ級平衡，需用健側手扶住床欄或家屬站在患側扶住患者，進行坐位平衡訓練，達到Ⅰ級平衡后，鼓勵患者雙上肢做外展、內收擊掌、屈伸運動，坐位平衡下完成日常生活自理。選擇合適高度的椅子，地面采用十字標記，讓患者左腳按照十字標記的前、后、左、右順序進行滑動。該患者在護士及家屬鼓勵下均能完成上述動作，并能根據自己耐受能力逐漸延長訓練時間，逐漸訓練至Ⅲ級平衡。

2.1.3 站立行走訓練 術后第5天，患者坐位達到Ⅲ級平衡，在康復護士指導下，練習從椅子上起身和坐下?；颊哒玖⒉环€(wěn)，練習靠墻站立，護士與家屬分別站于患者左右側，患者雙上肢外展，舉過頭頂雙手擊掌，雙手外展，向前擊掌?？祻妥o士與患者面對面站立，握住患者雙手，家屬站于患者左側，鼓勵患者原地踏步練習，向前和向后邁步，訓練步態(tài)的協調和穩(wěn)定性。護士與家屬站于患者兩側，攙扶患者在病房走廊進行步行訓練，每一步都踏在地板上的直線上，同時進行轉彎、橫走、前進、后退、原地轉圈等練習。

2.1.4 上肢精細活動訓練 臥位、坐位或站立位，都可訓練，用左手做指鼻、指指訓練，就地取材選擇物件，從大到小，做撿物訓練，直至上肢運動協調能力恢復。

該患者在護士及家屬鼓勵下均能完成上述動作，并能根據自己耐受能力逐漸延長訓練時間。

2.2 吞咽康復訓練

2.2.1 早期留置胃管 術后第1天醫(yī)囑改為半流質飲食，護士行洼田飲水試驗，評估結果為Ⅴ級，予留置鼻胃管。術后患者攝入熱卡的目標量為25～30 kcal/(kg·d)、攝入蛋白質的目標量是1.5～2.0 kcal/(kg·d)，根據患者標準體質量＝（身高-70）×60%，計算出每日熱量及蛋白需求，遵醫(yī)囑每天給予營養(yǎng)科調配的高蛋白鼻飼勻漿液6袋（每袋300 mL），鼻飼泵勻速泵入。協助口腔護理，每天2次，待患者上肢運動功能恢復后，鼓勵患者自己漱口與刷牙，每天4次。

2.2.2 心理護理 患者術后因吞咽障礙留置胃管，情緒低落，醫(yī)護人員及時就病情與患者及家屬進行溝通。告知患者，因腫瘤與神經粘連緊密，術中因剝離腫瘤對神經造成的牽拉和損傷是不可避免的，神經的恢復是可逆的，但是需要的時間比較長，要有足夠的耐心和信心，留置胃管只是暫時供給營養(yǎng)的途徑，待患者術后運動功能康復后，會盡早拔除。指導患者每日配合好醫(yī)生、護士、治療師的治療措施，保持積極樂觀的心態(tài)。經過醫(yī)護反復的溝通，家屬的陪伴與心理支持，患者能配合做好術后康復訓練。

2.2.3 神經肌肉低頻電刺激 請康復科醫(yī)生會診，應用吞咽障礙電刺激治療儀，對咽喉部肌肉進行電刺激，加強吞咽相關肌群運動的協調性，每天1次，每次30分鐘，每周5次。

2.2.4 門德爾松訓練技術[6]該技術可以增加喉上抬的幅度和時長，增加環(huán)咽肌開放的時間與寬度，改善整體吞咽的協調性。康復護士先自己做吞咽動作，讓患者觀察吞咽時喉結上抬的動作，然后康復護士再次做吞咽動作時握住患者的食指，置于康復護士甲狀軟骨上方，讓其感覺吞咽時喉上抬。最后讓患者自己做吞咽動作，康復護士用拇指或者食指置于患者甲狀軟骨下方，輕輕捏住喉部并輔助上推患者喉部，囑患者屏住呼吸盡可能使喉部上抬停留幾秒鐘。由此引導患者吞咽時有意識的上抬喉部，并鼓勵患者自主進行門德爾松吞咽技術訓練。該患者能配合護士完成上述動作，并每日進行自主訓練。

2.2.5 Shaker訓練法[7]也稱為頭抬伸訓練，目的是加強舌骨上肌、甲狀舌骨肌收縮，促進喉上抬和上食管括約肌松弛開放，從而改善患者吞咽后食物的殘留和減少誤吸的發(fā)生。操作方法是患者仰臥于床上，盡可能抬高頭部使眼睛看向自己的腳尖，并且盡可能維持姿勢一定時間，注意肩部不能抬離床面。運動功能恢復后，可采用站位訓練，靠墻站立，做最大限度的抬頭，低頭，左側頭，右側頭，頸部旋轉等動作，放松及牽拉頸部肌群。每次的運動時間可根據患者的耐受能力自行調整。這一方法有助于訓練上食管括約肌開放的肌力，改善患者吞咽后食物的殘留和誤吸。

2.2.6 間歇性管飼 術后3周，患者的運動功能恢復，改良barthel指數評分100分，生活完全自理，經治療師評估，仍需管飼進食，對患者進行詳細健康教育后，予拔除胃管，實施間歇性管飼。其特點為間歇性[8]，更符合人體進食的生理規(guī)律，保持了消化道的正常生理結構，同時，每1次吞管的過程，都是對相關吞咽肌群進行1次有效的強化吞咽訓練，有利于改善吞咽相關肌群的運動功能，從而促進吞咽功能的恢復[9]。實施過程：患者取坐位，使用20號一次性導尿管，用飲用水濕潤管道，囑患者張口，將導尿管從左側口咽部插入，同時囑患者做吞咽動作，插入深度約25～35 cm，導管末端放入水中，深呼吸3次，無氣泡溢出，向導尿管氣囊注水3～5 mL，輕拉導尿管，使氣囊卡在環(huán)咽肌下方，先注水20 mL后，再注入溫度適宜的流質食物，每次注食量300～500 mL,注食完成后注入適量的水。每次注食結束拔除導管，保持坐位或半坐位30分鐘或以上。用后的導尿管用水沖洗干凈，自然晾干以便下次使用。根據患者的情況每天插管4～6次，兩餐之間可視情況補水200～300 mL。

2.3 出院指導及隨訪 在院期間，教會患者及家屬實施間歇性管飼技術，指導患者購買電動攪拌機，自行制作糊狀食物，按照營養(yǎng)金字塔選擇適量的日常居家食物種類，加入適量調味料蒸煮熟后，加入適量的溫水或湯制作糊狀食物，每天3～4次間歇性管飼進食。出院后到當地醫(yī)院繼續(xù)進行吞咽康復治療，定期評定，每日監(jiān)測體溫，每周監(jiān)測體質量，以防止出現吸入性肺炎及營養(yǎng)不良。通過微信與患者保持緊密聯系，患者出院后隨訪至術后1年，患者因經濟原因一直居家康復，出院后半年，采用側方吞咽、點頭吞咽等代償吞咽方式，可經口進食半流、布丁樣食物,已停止管飼?；颊唧w質量指數在正常范圍，營養(yǎng)狀態(tài)良好。

3 小結

Frenkel訓練法可以改善橋小腦角腫瘤切除術后引起的共濟失調，提高患者的生活自理能力。

該病例經乙狀竇后入路進行手術，手術時間長，小腦腫脹明顯，故切除外側部分小腦組織。術后出現共濟失調及平衡功能障礙，影響了患者術后的早期下床活動，不利于術后快速康復。Frenkel訓練法有助于改善因小腦損傷引起的共濟失調，同時促進患者術后下床活動[10]。本例患者由康復?？谱o士應用Frenkel訓練法訓練3周后，ADL評分從45分提升到100分，生活完全自理，康復效果滿意。

橋小腦角腫瘤術后及早進行吞咽功能床旁篩查與評估，出現吞咽障礙，早期留置胃管供給足量營養(yǎng)，并申請多學科會診，早期采用吞咽康復治療儀、門德爾松訓練技術、Shaker訓練法等吞咽康復技術配合治療。早期吞咽康復訓練，可以降低術后誤吸、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[11]，本例患者在留置胃管及吞咽康復3周后，經康復評定后仍需依靠管飼進食，而長期留置鼻胃管對患者存在較多的不良影響[12]，胃管膠布粘貼于面部，增加了患者的病恥感[13]，降低其生活質量及重返社會的信心。間歇性管飼技術，有利于增加患者重返社會的信心、提高患者術后的生活質量。但間歇性管飼技術常在吞咽康復期、康復科實施較多，在神經內外科等臨床急性單元實施較少，隨著醫(yī)護患對快速康復的認知不斷深入，患者對康復的需求日益增加，護理人員應提高早期康復護理的認識，熟悉并掌握早期康復護理技術操作，加速患者的康復。