雷建存 郭超

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

骨盆骨折中，骶骨骨折的發(fā)生率高達(dá)45%，主要是高處墜落及車禍的高能量損傷造成[1-2]。骶骨縱行完全骨折為不穩(wěn)定性骨折。非手術(shù)治療不穩(wěn)定性骨折的效果差，常造成腰疼痛、骨折畸形愈合以及功能障礙等。骶髂螺釘手術(shù)由于微創(chuàng)及術(shù)后感染率低成為治療該病首選方案[3]。傳統(tǒng)的透視下置入螺釘難度大，很難保證良好的效果，并且反復(fù)透視會(huì)給患者及醫(yī)護(hù)人員造成放射性損傷[4]。隨著國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人的成熟發(fā)展，在骨科領(lǐng)域，機(jī)器人輔助骶髂螺釘治療不穩(wěn)定性骨折逐漸成為主要手術(shù)方法[4-5]。該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的術(shù)式，也給傳統(tǒng)的手術(shù)配合帶來(lái)了挑戰(zhàn)[6]。我院采用機(jī)器人輔助骶髂螺釘治療不穩(wěn)定性骶骨骨折，取得較好的效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30例，男18例，女12例，年齡16~78歲。高處墜落傷12例，車禍傷12例，重物擠壓傷6例。 其中，18例置入1枚S1骶髂螺釘固定，12例使用S1和S2骶髂螺釘固定，共置入42枚骶髂螺釘。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)遵醫(yī)囑常規(guī)輸注抗生素，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)皮下注射低分子肝素，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)當(dāng)引流量小于50 mL時(shí)拔出引流管。手術(shù)當(dāng)天患者清醒后，協(xié)助患者行股四頭肌、踝關(guān)節(jié)和下肢功能鍛煉。術(shù)后1周患者進(jìn)行坐起鍛煉。6周后指導(dǎo)患者通過(guò)拄雙拐練習(xí)負(fù)重。全部患者術(shù)后隨訪8~12個(gè)月，骨折愈合率100%，無(wú)1例出現(xiàn)傷口感染。

1.2 手術(shù)方法 患者麻醉后取仰臥位，常規(guī)碘伏消毒，鋪巾展單。采用天智航天璣骨科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行骶髂螺釘規(guī)劃。將示蹤器固定在對(duì)側(cè)髂前上棘，“C”型臂X線機(jī)（Arcadisorbic 3D,Siemens,Germany）采集骨盆入口位、出口位及側(cè)位圖像，分別傳輸圖像至軟件，圖像配準(zhǔn)后規(guī)劃骶髂螺釘?shù)奈恢眉伴L(zhǎng)度，避免螺釘穿出骨皮質(zhì)、侵入骶孔及骶管內(nèi)。規(guī)劃滿意后，模擬機(jī)械臂確認(rèn)運(yùn)動(dòng)路徑安全，導(dǎo)向器運(yùn)動(dòng)到位后，在螺釘入釘點(diǎn)處，切開(kāi)皮膚約1 cm，鈍性分離軟組織直至骨質(zhì)，放置套筒，導(dǎo)針沿套筒至骨面、測(cè)深、擰入7.3 mm空心釘，C型臂透視驗(yàn)證所有導(dǎo)針及螺釘位于骨性通道內(nèi)。根據(jù)患者情況，若術(shù)前確認(rèn)骨折移位幅度大及骨盆環(huán)垂直不穩(wěn)定，置入1枚S2骶髂螺釘。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士至少提前1天訪視患者。對(duì)機(jī)器人輔助手術(shù)的安全性、先進(jìn)性及精準(zhǔn)性向患者及家屬進(jìn)行講解說(shuō)明，告知患者術(shù)前充分灌腸的目的，便于術(shù)中透視圖像清晰辨識(shí)。和手術(shù)醫(yī)生溝通，全面掌握患者的基本情況和病情，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況進(jìn)行預(yù)判斷，并做好應(yīng)對(duì)措施。訪視中18例患者心理波動(dòng)較大，通過(guò)介紹成功的病例和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，使患者建立手術(shù)成功的信心。耐心解答患者的疑問(wèn)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)訪視所講知識(shí)的提問(wèn)并及時(shí)糾錯(cuò)，重復(fù)至確?；颊叱浞终莆赵L視內(nèi)容，提高圍手術(shù)期的依從性和配合度。

2.1.2 環(huán)境及設(shè)備準(zhǔn)備 術(shù)前30分鐘，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度22~24℃，濕度40%~60%。天智航天璣骨科手術(shù)機(jī)器人由電腦主控臺(tái)、光學(xué)跟蹤系統(tǒng)（NDI）、6軸大自由度機(jī)械臂組成。根據(jù)手術(shù)室布局，合理擺放機(jī)器人及相關(guān)設(shè)備的位置。C型臂X線機(jī)放置患者健側(cè)，6軸機(jī)械臂放置于患側(cè)尾端，患者健側(cè)無(wú)菌區(qū)外放置手術(shù)控制系統(tǒng)操控臺(tái)、C型臂顯示器，床尾無(wú)菌區(qū)外側(cè)放置追蹤器。麻醉機(jī)放置在患者頭側(cè)，電刀放在吊塔上置于手術(shù)側(cè)，器械車置于手術(shù)側(cè)。防輻射鉛板1塊放在床尾，另1塊放在麻醉機(jī)旁備用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 患者管理 巡回護(hù)士接患者進(jìn)入手術(shù)間，觀察患者心理變化，做好術(shù)前心理疏導(dǎo)。向患者介紹手術(shù)間環(huán)境，手術(shù)和麻醉方法及體位，麻醉蘇醒后注意事項(xiàng)。通過(guò)聊天等方式分散患者注意力?；颊呷槌晒?，配合醫(yī)生將患者置于全碳素纖維骨科手術(shù)床上取仰臥位。雙手置于兩側(cè)托手板上做好固定，外展角度＜90°，頭枕薄軟枕頭，足跟墊防壓力性損傷墊。手術(shù)結(jié)束患者呼吸恢復(fù)后，拔出喉罩，指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽咳痰?；颊咛K醒后第一時(shí)間告知手術(shù)情況，講解術(shù)后注意事項(xiàng)，避免患者擔(dān)心手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)而出現(xiàn)焦慮等情緒。

2.2.1.2 無(wú)菌管理 巡回護(hù)士取卡環(huán)的無(wú)菌保護(hù)套邊緣內(nèi)側(cè)面將無(wú)菌套包裹機(jī)械臂，并套好C型臂X線機(jī)無(wú)菌保護(hù)罩。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴防護(hù)用具及無(wú)菌套，避免手術(shù)過(guò)程手術(shù)醫(yī)生頭頂部污染機(jī)械臂。

2.2.1.3 機(jī)器人系統(tǒng)操作配合 ①術(shù)前準(zhǔn)備：巡回護(hù)士將所有儀器設(shè)備安置好，待術(shù)者確認(rèn)位置后，連接系統(tǒng)，系統(tǒng)開(kāi)機(jī)，啟動(dòng)工作站，輸入患者手術(shù)信息和手術(shù)部位。②圖像采集配準(zhǔn)：定位標(biāo)尺根據(jù)手術(shù)部位選擇，與機(jī)器人插孔連接并固定，自檢復(fù)位機(jī)器人及校驗(yàn)標(biāo)尺。定位標(biāo)尺正位中心孔位于患側(cè)S1骶骨翼水平。C型臂X線機(jī)采集骨盆出、入口位圖像，分別傳輸圖像至規(guī)劃軟件，根據(jù)軟件界面圖像配準(zhǔn)提示，標(biāo)記定位點(diǎn)。③螺釘規(guī)劃：確認(rèn)標(biāo)記點(diǎn)后，在入口位圖像和出口位圖像上標(biāo)記螺釘?shù)娜朦c(diǎn)和出點(diǎn)后，在入口位圖像上畫(huà)出螺釘位置、再在出口位圖像上畫(huà)出螺釘?shù)拈L(zhǎng)度、側(cè)位圖像會(huì)自動(dòng)顯示螺釘，進(jìn)行位置驗(yàn)證。根據(jù)術(shù)式，重復(fù)上述步驟添加其他螺釘（S1或S2螺釘）。④機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)定位：將機(jī)械臂置于偏尾端，點(diǎn)擊軟件界面的螺釘1，點(diǎn)擊“模擬”按鈕，選擇合適的導(dǎo)向器，確認(rèn)機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)路徑安全后點(diǎn)擊“確認(rèn)”，根據(jù)情況調(diào)整機(jī)械臂的運(yùn)動(dòng)形態(tài)。長(zhǎng)按綠色箭頭運(yùn)行按鈕，導(dǎo)向器運(yùn)動(dòng)到位后，放置套筒，置入導(dǎo)針，點(diǎn)擊微調(diào)按鈕控制機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)，將導(dǎo)針置入到合適深度，重復(fù)上述操作。⑤螺釘置入：C型臂透視后撤出套筒置入全部螺釘，再次進(jìn)行骨盆出、入口位及標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位透視驗(yàn)證，遞空心鉆撤出導(dǎo)針。

2.2.2 器械護(hù)士配合 提前30分鐘刷手上臺(tái)，整理手術(shù)臺(tái)。與巡回護(hù)士清點(diǎn)檢查器械，確認(rèn)冷消工具盒中各組件編號(hào)一致。協(xié)助醫(yī)生常規(guī)碘伏消毒手術(shù)區(qū)皮膚3遍，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，并用無(wú)菌手術(shù)膜粘貼。器械護(hù)士以反套的方式展開(kāi)無(wú)菌套，放置卡環(huán)，連接基座，將無(wú)菌套切口外翻露出卡環(huán)，將基座安裝至機(jī)械臂末端。遞安裝好固定針的電鉆，遞患者示蹤器，遞敲打器固定。遞標(biāo)尺，放在C型臂透視中央，采集骨盆入位口、依據(jù)所選取的圖像設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針位置及進(jìn)針角度，完成規(guī)劃。器械護(hù)士卸下標(biāo)尺，安裝預(yù)選的導(dǎo)向器。遞23號(hào)刀片，術(shù)者沿套管定位處做長(zhǎng)度1 cm的小切口，遞中彎，鈍性分離皮下組織、筋膜、肌肉。遞導(dǎo)針套管，遞裝好導(dǎo)針的電鉆打入導(dǎo)針，測(cè)量螺釘長(zhǎng)度，與巡回護(hù)士確認(rèn)螺釘長(zhǎng)度；遞螺釘擰入，遞空電鉆拔出導(dǎo)針，照相確認(rèn)螺釘位置及長(zhǎng)度。最后清點(diǎn)、沖洗傷口逐層縫合，放置引流條。

3 體會(huì)

骨科機(jī)器人輔助螺釘置入相比較于傳統(tǒng)手術(shù)方式，精準(zhǔn)性高，螺釘置入便捷、創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。機(jī)器人輔助手術(shù)區(qū)別于常規(guī)手術(shù)配合模式，給手術(shù)配合帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。

3.1 手術(shù)室布局 根據(jù)手術(shù)室布局，設(shè)備擺放位置要合理。手術(shù)床必須可透視，無(wú)金屬干擾。機(jī)器人擺放遵循患者示蹤器與機(jī)械臂就近原則和可追蹤原則，應(yīng)保證NDI全程可視，機(jī)器人位置確定后做好固定，避免移位。預(yù)留術(shù)者操作空間，防止各部件空間過(guò)小，引起碰撞或操作中斷；確保線路和管路連接牢固。

3.2 無(wú)菌屏障的建立及保護(hù) 巡回護(hù)士協(xié)助器械護(hù)士建立無(wú)菌屏障，檢查無(wú)菌保護(hù)套的完整性，無(wú)菌保護(hù)套操作過(guò)程中注意避免污染；術(shù)中C型臂轉(zhuǎn)動(dòng)透視時(shí)勿與手術(shù)床發(fā)生碰撞，注意觀察C型臂保護(hù)套是否被污染；規(guī)范傳遞手術(shù)器械，防止器械的污染；限制手術(shù)間人員數(shù)量。

3.3 機(jī)器人器械操作 安裝工具前，檢查各組件的完好性，反光小球無(wú)明顯劃痕；術(shù)中使用示蹤器時(shí)注意保護(hù)反光小球，避免摩擦。必須保證低溫工具盒中各組件編號(hào)的一致，避免影響精準(zhǔn)度。巡回護(hù)士應(yīng)熟悉術(shù)中機(jī)器人出現(xiàn)故障時(shí)的處理方法。

3.4 注意觀察 做好患者心理變化的觀察和心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)骨科全麻患者實(shí)施有效的心理護(hù)理，能減輕患者心理負(fù)擔(dān)[7]。巡回護(hù)士術(shù)中除注意觀察各種線路外，要定時(shí)觀察靜脈管路通暢和生命體征變化，提醒麻醉師注意患者全麻狀態(tài)，避免患者身體晃動(dòng)，影響手術(shù)精確性。必要時(shí)配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行處理。

4 小結(jié)

骨科手術(shù)機(jī)器人輔助治療不穩(wěn)定性骶骨骨折定位精確、操作時(shí)間短、輻射損傷小、手術(shù)流程程序化，可以引導(dǎo)醫(yī)生高效安全完成手術(shù)。手術(shù)室護(hù)士系統(tǒng)學(xué)習(xí)機(jī)器人理論知識(shí)和操作流程，制定科學(xué)流暢的手術(shù)配合路徑，對(duì)手術(shù)安全、順利完成具有重要意義。