伍琪 吳姝玲 上官美琴 王敏

（南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

毒蘑菇又稱為毒菌或毒蕈，誤食毒蘑菇可引起急性中毒，科學界對毒蘑菇種類及其毒素尚無完全認知[1]，常有家庭聚集和群體性發(fā)病的特點[2]。毒蘑菇中毒患者表現(xiàn)為多臟器功能損傷，嚴重者出現(xiàn)多臟器功能衰竭、心臟驟停，病死率高。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術是各種原因?qū)е录毙匝h(huán)及呼吸衰竭的搶救性治療首選輔助方式。對已使用心肺復蘇（CPR）不能恢復自主心律或反復心臟驟停而不能維持自主心律的患者快速實施ECMO，能有效地為心臟驟?；颊咛峁┮欢ǖ难豕┘胺€(wěn)定的循環(huán)血量，及時有效恢復心、腦等重要臟器的血供及氧供，促進自主循環(huán)恢復[3-4]。連續(xù)腎臟替代療法 （continuous renal replacement therapy,CRRT）是持續(xù)長時間通過體外循環(huán)血液凈化治療替代腎功能的方法，ECMO聯(lián)合CRRT搶救危重患者有一定的效果[5]。2020年7月，我院成功救治1例毒蘑菇中毒心臟驟?；颊?，經(jīng)過治療與護理患者恢復良好?，F(xiàn)將護理過程報告如下。

1 病例簡介

患者，男性，56歲。于就診前3天前食用山上野生蘑菇不久后即出現(xiàn)頻繁嘔吐伴腹瀉，第2天癥狀未緩解，并出現(xiàn)頸部、四肢肌肉酸痛，小便呈醬油樣，于2020年7月4日03:59收治我科。患者既往體健，入科時體溫37.7℃，脈搏118次/分，呼吸15次/分，血壓104/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），昏迷，瞳孔等大、等圓2.5 mm，格拉斯哥（GCS）評分7分。實驗室檢查：白細胞11.81×109/L，嗜中性粒細胞百分比90.4%，C-反應蛋白78.2 mg/L，白蛋白34.2 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶845 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶2 200 U/L，堿性磷酸酶42 U/L，肌酐251.7 umol/L，淀粉酶1 050 U/L，尿素16.2 mmol/L，尿酸686μmol/L，肌酸激酶92 599 U/L，肌酸激酶同工酶2 797 U/L；尿隱血++80 Cell/uL，尿白細胞鏡檢+/HP。心電圖示：竇性心動過速、室內(nèi)傳導阻滯。APACHE II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)評分18分。入院診斷：蘑菇中毒。

入科后氣管插管輔助呼吸，予營養(yǎng)心肌、保護臟器、補充營養(yǎng)、導瀉、補液對癥治療。當日14:13患者心電監(jiān)護示突發(fā)室顫，立即予胸外心臟按壓，并予鹽酸腎上腺素1 mL/3 min靜脈注射，同時積極行ECMO治療操作，并加快輸液、輸血、輸白蛋白速度。留置右側(cè)股靜脈導管向上延伸置右心房，左側(cè)股動脈置管，選擇模式動靜脈-體外膜肺氧合（V-AECMO），于14：45開始ECMO治療，14：50患者恢復竇性心律，脈搏78次/分，血壓95/45 mmHg，血氧飽和度78%?；颊邿o尿，于當天16:00給予ECMO聯(lián)合CRRT治療。入院第7天患者血流動力平穩(wěn)，生命體征正常，生化示肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌酐指標較前下降，尿量增多。心臟彩超示心功能較前明顯改善，予ECMO、CRRT撤機?；颊吆粑o力，肺部感染，于入院第8天行氣管切開術，繼續(xù)予呼吸機輔助呼吸。入院第17天患者病情平穩(wěn)，成功脫機，入院第19天轉(zhuǎn)普通病房。

2 護理

2.1 血流動力學及心律失常監(jiān)護

2.1.1 維持血流動力學穩(wěn)定 在體外循環(huán)建立之初，患者血液短時間內(nèi)被大量引出，此時極易發(fā)生低血壓[6]，并且ECMO術中創(chuàng)面大、出血多，術中應用肝素鈉持續(xù)抗凝存在一定的失血量，出現(xiàn)循環(huán)容量不足。該患者上機后血壓降低，為95/45 mmHg，最低達85/41 mmHg，此時降低機器轉(zhuǎn)速，從低轉(zhuǎn)速向高轉(zhuǎn)速緩慢調(diào)節(jié)，探求合適的轉(zhuǎn)速，同時快速輸血、補液擴容，運用血管活性藥物去甲腎上腺素泵以支持心功能。ECMO治療初期，成人平均動脈壓不宜過高，維持在50～60 mmHg，穩(wěn)定后維持在65～80 mmHg?；颊邔θゼ啄I上腺素的正性作用十分敏感，需要慎重小劑量調(diào)節(jié)去甲腎上腺素泵速度，建立2條靜脈通路，用500 mL的大液體帶泵，避免液體更換頻繁，保持患者血流動力學穩(wěn)定?；颊逧CMO置管同時留置了橈動脈置管，既可準確測量有創(chuàng)血壓，又可用于采血，減少穿刺[7]。經(jīng)過嚴密的監(jiān)測及護理，患者術后的血流動力學平穩(wěn)，未出現(xiàn)較大波動。

2.1.2 心律失常的監(jiān)護 患者毒蘑菇中毒，入院時即心律失常，心肌損傷標志物肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高，可能是導致室顫的原因，所以加強對心律失常的監(jiān)測。嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化，患者術后24小時內(nèi)反復出現(xiàn)室性心動過速，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，定時血氣分析，血鉀示4.6 mmol/L左右，考慮患者心肌損傷指標高、無尿，術后當天給予ECMO聯(lián)合CRRT治療，后期患者ECMO治療期間未發(fā)生嚴重的心律失常?；颊叱窓C后第1天仍存在肌酐高、無尿的情況，電解質(zhì)紊亂，再次血鉀偏高，血鉀4.8 mmol/L，再次持續(xù)CRRT治療，每天至少監(jiān)測1次動脈血氣分析，詳細記錄24小時出入量，記錄每小時尿量，監(jiān)測患者中心靜脈壓。經(jīng)過嚴密的觀察與監(jiān)測，患者后期未發(fā)生嚴重的心律失常，患者尿量逐漸增多。

2.2 做好腦保護及腦復蘇 腦保護和復蘇后綜合征的預防是治療過程中的重要環(huán)節(jié)，對患者的預后有重大影響。在維持血流動力學穩(wěn)定，有效血容量、足夠氧供的同時，積極進行腦復蘇，使用亞低溫治療（冰帽）48小時，維持溫度在32～34℃；保護腦細胞，減低腦耗氧。使用棉布保護患者頭部皮膚及耳廓，避免凍傷。及時使用脫水及利尿藥，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。應用改善腦細胞代謝藥物，改善微循環(huán)?；颊卟∏榉€(wěn)定后，減少鎮(zhèn)靜藥劑量，開始每日喚醒，入院第2天GCS評分5T，入院第3天GCS評分7T，患者逐漸好轉(zhuǎn)，入院第7天GCS評分9T。入院第8天停鎮(zhèn)靜后神志清楚，GCS評分10T。

2.3 出血的觀察與護理 行體外循環(huán)手術患者血液與異物表面接觸后血小板活性物質(zhì)釋放和凝血因子被消耗，對機體凝血功能造成嚴重影響[8]，ECMO治療期間又需要常規(guī)全身持續(xù)肝素化抗凝治療，必須嚴密監(jiān)測凝血指標。運行早期，每4小時監(jiān)測1次動脈血氣分析、激活全血凝固時間（ACT）、血常規(guī)，每6～8小時監(jiān)測激化部分凝血活酸時間變化，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整ECMO轉(zhuǎn)速、氧濃度及治療方案。為降低顱腦耗氧量，患者需要進行亞低溫治療，同時患者躁動可增加心肺負擔，因此ECMO患者早期一般輔助治療需要深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，要求鎮(zhèn)靜評估（Richomond Agitation-Sedation Scale，RASS）分值-3～-4分，患者意識變化難以監(jiān)測，因此需每小時監(jiān)測患者的瞳孔變化以觀察病情?；颊逧CMO術后第1天鎮(zhèn)靜較深，RASS評分-4分，雙側(cè)瞳孔等大、等圓1.5 mm，術后第2天調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物，ECMO治療期間，患者RASS評分維持在-3分，雙側(cè)瞳孔等大、等圓2.0 mm左右?；颊叽┐滩课皇中g當天及術后第1天持續(xù)少量滲血，及時給予紗布及透明敷料換藥，鹽袋加壓止血；采血時盡量從動脈置管處采血，避免反復穿刺。吸痰時動作輕柔，負壓不宜過大。腸內(nèi)營養(yǎng)速度不宜過快，及時評估患者的耐受情況?；颊逧CMO治療期間監(jiān)測ACT指標，ACT維持在180～200 s目標范圍內(nèi)，入院第1天17：10患者實驗室檢查示：紅細胞比容0.396，血紅蛋白101 g/L，血小板計數(shù)92×109/L，凝血酶原時間11.4 s，活化部分凝血活酶時間23.4 s。遵醫(yī)囑輸入新鮮冰凍血漿、去白細胞懸浮紅細胞，以補充凝血因子和血容量，后期治療期間患者上述指標均在控制范圍內(nèi)。患者全身皮膚黏膜未見出血點，僅胸前出現(xiàn)少量瘀斑，未發(fā)現(xiàn)出血。

2.4 ECMO及CRRT的系統(tǒng)監(jiān)護

2.4.1 ECMO轉(zhuǎn)速與流量監(jiān)測 ECMO治療過程中根據(jù)患者的循環(huán)容量及管道情況，調(diào)整合適的轉(zhuǎn)速。正常情況下，轉(zhuǎn)速和血液流量一般可以達到1：1，患者術后第1天出現(xiàn)流量與轉(zhuǎn)速不匹配情況，患者一般情況正常，循環(huán)充足，管道無打折壓迫，考慮患者翻身，體位變化，管道貼壁。嘗試降低轉(zhuǎn)速，流量有所升高，應用氣墊床減少翻身次數(shù)，后期轉(zhuǎn)速與流量基本匹配。ECMO治療不建議為求得流量，而只調(diào)整轉(zhuǎn)速，增加引血負壓、向前動力，否則過高的負壓會破壞血細胞及損傷血管內(nèi)膜；過高的前向動力，容易增加心臟的后負荷，增加心臟做功，不利于患者心臟功能的恢復。

2.4.2 管道護理 ECMO穿刺置管需要與大腿中軸平行固定，穿刺口滲血時覆蓋的紗布墊、透明敷料固定，并注明置管時間、深度，再用3M彈性柔棉寬膠帶在膝蓋上方二次固定管道，導管與腿部皮膚用紗布隔開，避免產(chǎn)生壓力性損傷。每班評估ECMO置管是否移位，穿刺點有無滲血等情況，敷料潮濕卷邊時及時更換敷料?；颊呤褂脷鈮|床，骨突處予泡沫敷料減壓，減少因頻繁翻身而導致的穿刺口滲血。翻身時充分暴露穿刺口及管道，專人固定ECMO管道，避免穿刺肢體彎曲，留足翻身余地，避免牽拉管道，造成管道滑脫。CRRT串聯(lián)ECMO時，由于血標本采樣管懸空，為防止打折扭曲，使用寸帶將兩支血標本采樣管固定在ECMO的支架上，效果良好。

2.4.3 ECMO聯(lián)合CRRT監(jiān)測 ECMO聯(lián)合CRRT治療，CRRT從氧合器后引血，氧合器前回血，保證體外血液均經(jīng)過氧合再回到患者體內(nèi)。CRRT連接ECMO時，必須2人操作，整個連接過程確保無菌、密閉，嚴防氣體進入ECMO管路系統(tǒng)，避免感染的發(fā)生。ECMO血流量大，流速快，CRRT治療輸入壓選擇正值，但是患者治療期間CRRT仍然輸入壓力過高。報告醫(yī)生后調(diào)低ECMO轉(zhuǎn)速，保證治療效果同時保持CRRT治療輸入壓在正常范圍，避免了因CRRT頻繁報警而導致治療中斷。ECMO應用期間血液在體外管路中循環(huán)，易造成體溫降低，使用變溫水箱升溫，維持體溫在36～37℃，每小時觀察水箱運行及溫度情況?；颊咝g后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，采用大動脈冰敷，降低ECMO水箱設定體溫至35℃?；颊咝g后第4天體溫恢復正常，調(diào)節(jié)ECMO水箱設定溫度至37℃。每小時記錄ECMO的轉(zhuǎn)速、血流量、氧濃度、氧流量，管道有無抖動、打折等情況。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)用藥及CRRT治療方式。

2.4.4 血栓及下肢缺血的預防與護理 體外循環(huán)運行過程中，血細胞遭到破壞，機體凝血功能異常，易引發(fā)血栓，造成栓塞。每小時觀察ECMO氧合器及CRRT濾器有無血栓、氣泡、滲漏，及時調(diào)整抗凝方案。由于患者重復上機，CRRT串聯(lián)ECMO的2條血標本采樣管接口處極易出現(xiàn)血栓，CRRT下機時2名醫(yī)務人員配合，1人用生理鹽水快速、正壓沖管，1人快速關閉接口，必須用酒精棉簽擦拭接口，避免血栓形成。ECMO管徑粗，占據(jù)動脈空間大，置管時須選擇合適導管，動脈置管的下肢必要時做側(cè)支循環(huán)。該患者身材高大，選擇15F動脈置管導管，并且左下肢留置了側(cè)支循環(huán)，但側(cè)支管徑小，并不能滿足患者左下肢血液供應。嚴密監(jiān)測雙下肢周徑、顏色、末梢皮溫血運及足背動脈搏動情況，尤其是左下肢，同時與右下肢比較，必要時使用血管B超判斷動靜脈血流，謹防出現(xiàn)缺血壞死及因流量減少引起的栓塞?；颊咴谑褂肊CMO及CRRT期間未發(fā)生血栓，雙下肢末梢循環(huán)稍差，足背動脈微弱。ECMO撤機后第2天雙下肢肌力2級，經(jīng)過康復治療，入院第19天轉(zhuǎn)入普通病房時肌力已恢復正常。

2.5 氣道管理 ECMO機械通氣的主要目標是“肺休息”，在ECMO保護性肺通氣情況下，盡量降低機械通氣參數(shù)設置，采用呼氣末正壓通氣，防止肺萎陷。嚴密監(jiān)測呼吸機參數(shù)，及時處理呼吸機報警。患者呼吸機輔助呼吸期間，嚴格執(zhí)行呼吸機集束化管理的要求，吸痰時動作輕柔、負壓不宜過大，避免引起患者嗆咳、躁動，引起呼吸道出血。翻身時給予有效叩擊背部排痰?；颊咴谑褂煤粑鼨C輔助呼吸期間發(fā)生肺部感染，呼吸肌無力，大量黃膿痰，脫機困難，在行纖維支氣管鏡吸痰后行氣管切開術。經(jīng)過加強抗感染治療及間斷脫機鍛煉呼吸肌，于入院第17天成功脫機，予氣管切開接鼻導管給氧。脫機后患者無呼吸困難、胸悶等不適，嗆咳反應良好，自行咳痰，生命體征穩(wěn)定。

2.6 毒蘑菇中毒護理 重癥毒蘑菇中毒，是一種比較常見的臨床急癥，中毒會累及全身諸多臟器功能損傷。對于毒物中毒患者，首先必須盡快清除未吸收的毒物，消除體內(nèi)有毒物質(zhì)。發(fā)病初期洗胃、催吐、導瀉。洗胃結(jié)束后予以活性炭口服，用硫酸鎂或甘露醇導瀉，糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂[9]。該患者入院時已是重癥，因發(fā)病初期未引起重視，未能及時診治，錯過最佳治療時機，洗胃、催吐等治療已不適宜，入院后即予導瀉，治療期間通過CRRT治療清除體內(nèi)有毒物質(zhì)及對癥治療。

2.7 營養(yǎng)支持 患者ECMO術后第2天進行胃腸營養(yǎng)，為預防患者腹瀉，避免反復擦拭，加大管道滑脫風險，早期應用小劑量、低速度胃腸營養(yǎng)，同時應用促腸蠕動、益生菌藥物，評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好，再逐漸增加胃腸營養(yǎng)速度及量?；颊咴贓ICU期間一直是人工氣道，胃腸營養(yǎng)18天，未出現(xiàn)惡心嘔吐情況，腸鳴音正常，僅出現(xiàn)輕微腹瀉，使用液體敷料、造口粉保護患者皮膚，未發(fā)生皮膚損傷。

2.8 心理護理 毒蘑菇中毒發(fā)病突然，患者及家屬缺乏思想準備，病情危重、高額的治療費用，造成患者和家屬的心理負擔。患者為人工氣道狀態(tài)，不能言語，鼓勵患者手寫內(nèi)心想法，密切觀察患者情緒變化，盡量滿足患者的合理需求，積極與患者家屬溝通，做好交接工作。同時講解治療方案，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者治療依從性。

3 小結(jié)

毒蘑菇中毒患者經(jīng)體外膜肺氧合輔助心肺復蘇術后聯(lián)合CRRT治療，對護理要求高。需做好血流動力學及心律失常的監(jiān)測，積極促進腦復蘇，保護腦細胞，做好出血的的觀察與護理，保證ECMO及CRRT的正常工作。保持呼吸道通暢，及時清除毒物，適當?shù)臓I養(yǎng)支持，做好心理護理，提高患者的救治成功率。