陳 明，韓 濤，朱立國△，王尚全，展嘉文，趙國東，邱模炎，魏 戌，李凱明

1 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102；2 中醫(yī)正骨技術北京市重點實驗室

下腰痛（low back pain，LBP）是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，可伴有或不伴有下肢放射性疼痛的一種綜合征［1］。下腰痛主要是由腰椎間盤退變、小關節(jié)損傷及相關肌肉、韌帶等軟組織損傷所導致的一類疾患。相關研究［2-3］發(fā)現(xiàn)，至少有70%～90%的人，在一生當中至少會有一次下腰痛的遭遇，并且約有15%～20%的人會伴有持續(xù)的下腰痛，而在門診就診人數(shù)中該病發(fā)病率僅次于呼吸道感染，位列第2位。2002年美國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約有500 億美元的費用是用在與下腰痛有關的醫(yī)療上。

下腰痛屬于中醫(yī)學“痛證”“痹證”等范疇。中醫(yī)學認為下腰痛的發(fā)生主要是由內(nèi)外兩種因素導致的，其中內(nèi)因為主要因素?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“腰者，腎之腑也，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”《外科證治全書》曰：“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致”，故認為下腰痛多為本虛標實之證。

1 中醫(yī)學對下腰痛的認識

1.1 病因病機

1.1.1 下腰痛之血瘀理論 血瘀導致下腰痛是主要的外在因素，而對于血瘀導致“下腰痛”的描述最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·五臟生成篇》中記載：“臥出而風吹之，血凝于膚者，為痹。”［4］23描述了痹證的發(fā)生與風邪導致血瘀有關，不僅提出了痹證之血瘀病因，而且說明了風邪與血瘀的關系。再如《諸病源候論》中云：“療風濕客于腰，令人腰痛，獨活湯方?！保?］濕邪屬于寒邪的一種，亦可導致血瘀的產(chǎn)生，從而發(fā)生腰痛。

1.1.2 下腰痛之腎虛理論 腎虛是導致下腰痛發(fā)生的最主要的內(nèi)在因素，亦是臨床中下腰痛發(fā)生的根本原因所在。在中國古代醫(yī)學典籍中，腎虛腰痛的病因病機亦被各代醫(yī)家所闡述，如《素問·少陰腰痛癥篇》曰：“少陰脈貫腎絡肺，今得肺脈，腎為之病，故腎為腰痛之病也”及“足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉……”［4］36，不僅提出腎功能紊亂與腰痛的發(fā)生具有根本的原因，而且明確了經(jīng)絡與腰痛的關聯(lián)及疼痛部位［6］。再如《諸病源候論》曰：“勞傷腎氣，經(jīng)絡既虛，或因臥濕當風，而風濕乘虛搏于腎，腎經(jīng)與血氣相擊而腰痛……腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫腎絡脊，風邪乘虛卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰痛……腎虛受于風邪，風邪停積于腎經(jīng)，與血氣相擊，久而不散，故久腰痛……”［7］等等，不僅根據(jù)相關癥狀體征提出了“腰痛”一詞，而且明確了其產(chǎn)生的病因病機，即腎的功能正常與否與下腰痛的發(fā)生密切相關。依據(jù)腎主骨生髓理論，腎氣不足會導致筋骨失養(yǎng)，其下腰痛發(fā)病的內(nèi)在因素，亦為主要原因，而長期勞損及外邪侵襲是下腰痛發(fā)生的外在因素［8-9］。

1.2 治療方法下腰痛是臨床多發(fā)病、難治病。中國傳統(tǒng)醫(yī)學在治療該類疾病時不僅具有獨特的優(yōu)勢，而且可以根據(jù)患者的癥狀、體征辨證論治，提供不同的治療方案，如中藥、骨傷科手法、針灸等，即進行精準醫(yī)療，使患者臨床癥狀得以緩解，乃至被治愈。

1.2.1 中藥治療 中藥治療下腰痛是中國傳統(tǒng)醫(yī)學在臨床中最為常用的一種治療方式。依據(jù)中醫(yī)典籍文獻，以及現(xiàn)代醫(yī)學者對于下腰痛中醫(yī)藥治療的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證論治會使患者的臨床癥狀得到改善?！澳I著之為病，其人身體重，從腰以下冷，如坐水中，形狀如水，不渴，小便自利，食飲如故，是其證也。從作勞汗出，衣里冷濕，久之故得也。腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘草湯方”［10］等等。獨活湯和甘草湯方是臨床中治療腰痛的經(jīng)典補腎活血類方劑，具有良好的療效。如朱清學等［11］、方芳等［12］研究表明，研究補腎活血類方劑對改善下腰痛具有明顯的臨床療效。

1.2.2 針灸療法 針灸是中國傳統(tǒng)醫(yī)學的瑰寶，因其具有緩解肌肉痙攣，活血通絡，改善微循環(huán)，消除炎癥等功效［13］，也被當作一種替代療法運用于臨床，被很多患者所接受。

1.2.2.1 針刺治療下腰痛 針刺治療腰痛被各種古代針灸書籍詳細記載。其中關于針灸治療腰痛的記載最早可見于《針灸甲乙經(jīng)》，如：“腰痛怏怏不可以俯仰，腰以下至足不仁，入脊，腰背寒，次髎主之，先取缺盆，后取尾骶與八髎”［14］，提出腰痛寒涼伴活動受限及下肢麻木者，次髎、缺盆、尾骶及八髎等穴位可以治療。再如《針經(jīng)摘英集》中亦提出：“今附久虛人腰痛刺而復發(fā)者，腰重不能舉體。刺足太陽經(jīng)委中二穴，在腘中央約紋中動脈。取經(jīng)血而愈。凡腰痛刺之不已者，刺八髎穴而愈”［15］等治療，這為針刺治療以腰痛為主要癥狀的下腰痛提供了有力的臨床證據(jù)。除了以上針灸書籍所記載的治療穴位之外，后世醫(yī)家也總結(jié)出了治療腰痛的大部分穴位，為臨床辨證施治提供了參考。如《針灸資生經(jīng)》歸納出：“腰俞、膀胱俞、長強、氣沖、上髎、下髎、居髎主腰痛；委陽、殷門、太白、陰陵泉、行間主腰痛不可俯仰”［16］等治療腰痛的主要穴位?，F(xiàn)代學者依據(jù)歷代醫(yī)家經(jīng)驗，進行臨床驗證發(fā)現(xiàn)，若與西藥聯(lián)合，則對患者腰部功能及疼痛癥狀改善更加明顯［17-19］。電針是在針刺基礎上發(fā)展而成的一種以微量低頻脈沖電流進行治療的方法。研究發(fā)現(xiàn)，運用電針治療下腰痛患者，將會在更短的時間內(nèi)使患者得到與單純針刺治療相同的療效［20］。

1.2.2.2 灸法治療下腰痛 灸法在傳統(tǒng)中國醫(yī)學中可以分為直接灸和間接灸兩種形式。其在物理熱能的基礎上結(jié)合艾灸獨特的藥物治療，具有活血止痛，溫里散寒等作用。張洪玉等［21］在用隔姜灸治療下腰痛時發(fā)現(xiàn)，其在改善疼痛及腰椎功能方面均較布洛芬緩釋片更有優(yōu)越性。

1.2.3 推拿手法治療下腰痛 推拿手法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學的一個重要組成部分，具有悠久的歷史。因其對局部軟組織進行放松，可活血化瘀，疏通經(jīng)絡，改善局部組織血液微循環(huán)、促進炎癥介質(zhì)吸收，故可快速緩解癥狀［22-24］。推拿手法在對患處局部肌肉、軟組織進行推拿放松后進行手法調(diào)節(jié)，會得到立竿見影的效果。此外推拿手法多種多樣，如向超等［25］在臨床中運用肘部推拿方法對腰痛患者進行治療時發(fā)現(xiàn)，患者腰部、下肢疼痛癥狀均得到了明顯改善。在大多數(shù)臨床治療中，手法治療往往與其他治療措施相結(jié)合，以期在有立竿見影的效果的同時，擁有良好的遠期療效。如黃芳［26］在臨床中將推拿手法和艾灸相結(jié)合治療虛性腰痛，并與口服腰痛寧組進行對照，治療組總有效率達91.18%，明顯高于對照組。王冠等［27］將理筋整脊手法與單純推拿牽引進行對照研究發(fā)現(xiàn)，理筋整脊手法不僅臨床總有效率達到97.5%，而且VAS評分明顯低于對照組。

2 西醫(yī)學對下腰痛的認識

2.1 發(fā)病機制下腰痛主要是由于腰椎間盤退變及相關軟組織損傷所導致的，而腰椎間盤退變所導致的下腰痛是臨床中最為常見的因素［28-29］。腰椎間盤退變的發(fā)生常常會導致腰椎結(jié)構(gòu)上的一些變化，從而導致腰椎疾病的發(fā)生。如腰椎間盤突出癥，若再加之相關外部因素，如寒涼、慢性勞損等，會進一步導致下腰痛相關癥狀的發(fā)生。VIDEMAN等［30］通過對85對同卵雙生志愿者進行研究發(fā)現(xiàn)，Taq 1、Fok 1 等維生素D 受體基因的多樣性與椎間盤膨出、椎間隙高度、MRI 信號改變等密切相關；且腰椎間盤退變程度隨Taq 1 等位基因TT、Tt、tt 表型的不同而依次加重。相關研究發(fā)現(xiàn)［31-35］，白細胞介素1、白細胞介素6、腫瘤壞死因子α 及金屬基質(zhì)蛋白酶等炎性因子可通過抑制蛋白聚糖合成或促進蛋白聚糖降解，從而加速腰椎間盤退變進程、影響其退變程度，而轉(zhuǎn)化生長因子β及胰島素生長因子1 等生長因子可促進蛋白聚糖分泌，從而延緩腰椎間盤退變進程、減輕其退變程度。臨床研究［36］證實，椎間盤隨著年齡的增長會出現(xiàn)不同程度的退變?；A研究證實［37］，隨著機體年齡的增長，椎間盤組織內(nèi)細胞的數(shù)量及蛋白聚糖含量不斷減少，導致椎間盤水合作用下降，繼而誘發(fā)椎間盤彈性和抗負荷能力的下降；在其他外界因素（包括正常應力、急慢性不良機械負荷等）的聯(lián)合作用下，引起椎間盤無菌性炎癥、椎間盤細胞代謝障礙甚至凋亡等一系列病理反應，加劇了腰椎間盤退變進程及程度。有研究［38-40］發(fā)現(xiàn)，在衰老、凋亡的終板軟骨細胞中，出現(xiàn)某些金屬蛋白酶被活化、炎性因子高表達，在這一系列因素的作用下，細胞外基質(zhì)逐漸減少，最終加重終板的鈣化［38-40］。對老齡沙鼠與年輕沙鼠終板分別進行骨密度測量，發(fā)現(xiàn)其密度差異很顯著，老齡沙鼠明顯高于年輕沙鼠，且老齡沙鼠腰椎終板密度隨著節(jié)段下降反而升高，而年輕沙鼠卻沒有顯著變化，這說明終板的鈣化是終板退變的最常見原因［41-43］。研究證實，壓力可通過誘發(fā)髓核細胞內(nèi)線粒體凋亡而導致椎間盤退變［44］。研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤在離體環(huán)境下負載0.9 Mpa、0.1 Hz 的壓力，其椎間盤細胞形態(tài)、數(shù)量和功能未發(fā)生明顯變化，但負載更低頻率或更高壓力均可導致細胞學改變［45］。

2.2 治療方法現(xiàn)代西方醫(yī)學治療下腰痛的方法主要分為兩類：保守治療、手術治療。保守及部分修復和再生策略治療的核心為減輕或消除疼痛，改善患者癥狀，其大部分療法屬無創(chuàng)治療。手術及大多數(shù)修復和再生策略治療的核心為介入，以期從源頭消除病因，屬有創(chuàng)治療［46］。國內(nèi)多采用保守-微創(chuàng)-開刀階梯式的治療方式［47］。

2.2.1 保守治療

2.2.1.1 藥物治療 西醫(yī)學治療下腰痛主要以鎮(zhèn)痛、緩解肌痙攣、營養(yǎng)神經(jīng)為主，主要藥物有非甾體抗炎藥、肌松劑、鹽酸曲馬多、阿片類藥物、皮質(zhì)類固醇及改善循環(huán)類藥物［48］，多能緩解疼痛等臨床癥狀，但停藥后癥狀反復，且藥物副作用較大。INAGE 等［49］研究證實，非甾體抗炎藥聯(lián)合曲馬多可有效改善IDD 患者臨床癥狀，并可防止急性腰痛向慢性腰痛方向轉(zhuǎn)變。但長期服用該類藥物可損傷胃腸黏膜屏障，增加胃腸道潰瘍、胃癌等疾病的發(fā)生幾率［50-51］。

2.2.1.2 理療 理療是現(xiàn)代西方醫(yī)學治療下腰痛的常用方法，其不僅無創(chuàng)、便捷、副作用小，而且有利于松弛腰背部肌肉、糾正椎體間異常解剖位置、增加肌肉力量、維持椎體間的穩(wěn)定性［52］，故臨床中多為患者所接受。吳坤等［53］在臨床中運用沖擊波治療下腰痛患者，治療后患者VAS及ODI評分均較治療前降低，取得良好療效。

2.2.2 手術治療 下腰痛患者在保守治療3 個月后臨床癥狀未得到緩解，甚至有加重趨勢，通常對其進行手術治療［54］。相關研究發(fā)現(xiàn)［55］，進行下腰痛手術后，其再次發(fā)生疼痛的幾率可達5.0%～74.6%，需要二次手術率高達13.4%～35.0%。而由于手術導致相關神經(jīng)損傷的幾率高達2.3%～17.8%［56］，傷口感染率高達6.9%［57］；并且發(fā)現(xiàn)，術后患者會出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)及相鄰節(jié)段椎間盤退變加速等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

下腰痛已發(fā)展成日常生活中的一種常見病，該病具有難根治、易復發(fā)的特點，中醫(yī)藥具有簡便廉驗及風險低、副作用少等優(yōu)點，在治療該病時發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢，伴隨著社會的飛速發(fā)展，中醫(yī)藥理念越來越被大眾所接受，其中醫(yī)綜合方案的優(yōu)越性也越來越被醫(yī)務人員和患者所接受。現(xiàn)代西方醫(yī)學也逐漸改變其原有治療方法，越來越重視保守治療在下腰痛中的作用。但是從上述病理機制及現(xiàn)代治療上來看，下腰痛的機制研究還尚未明確，其治療有效性還需進一步探討研究，故繼續(xù)完善相關研究，提高臨床療效仍是當前醫(yī)務人員及研究人員探索的方向。