張曉樂，唐顯群

1 陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710032；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)

目前，失眠已成為臨床中最為常見的睡眠障礙類型之一［1］。失眠主要是指患者對睡眠時間和（或）睡眠質(zhì)量不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀性體驗［2-3］。據(jù)統(tǒng)計，失眠在人群中的發(fā)病率約占35%左右，其中近20%的人群認(rèn)為自己的睡眠情況很糟糕［4-7］。中醫(yī)學(xué)將失眠歸為“不寐”“目不瞑”“不得臥”等范疇［8］，但惟有“不寐”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義最為接近［1］。失眠的病機(jī)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有論述，主要是陰陽、氣血失和，臟腑功能失調(diào)，以致神明被擾，神不安舍。中醫(yī)認(rèn)為，先天之神有三，曰神，曰魂，曰魄，雖名異而意同?！鹅`樞·本神》篇中記載：“肺主氣，氣舍魄?！保?］生理上講，魄由氣舍，由肺藏?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》篇曰：“魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢”［1］，肺不主氣，則氣不舍魄，魄行無端，從而引發(fā)睡眠障礙；肺主氣，氣舍魄，肺、氣、魄正常，睡眠才能得到根本保障。

1 五臟藏五神，五神安藏是正常睡眠的生理基礎(chǔ)

五神藏于五臟，五神與五臟的病理狀態(tài)與情志疾病息息相關(guān)［2］。該理論廣泛應(yīng)用于歷代醫(yī)家關(guān)于不寐的論治?！鹅`樞·本神》篇說：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神……隨神往來謂之魄。”即神、魄乃是天地陰陽之精氣合闔，生而為“神”。神是對人體精神、意識、思維等一切精神活動及生命活動連其外在表現(xiàn)的一種高度概括［3］。神的本質(zhì)代表的是陰陽及陰陽的運動，所以“隨神往來”即隨陰陽精氣的合化而往來；“并精而出入”即隨陰陽精氣的運動而出入。然《管子》中提到：“天地精氣有五?！币虼恕半S陰陽精氣之合化而往來出入者，應(yīng)神魂魄意志也?！保?0］說明神、魂、魄、意、志乃天地精氣合而所化，皆是對人體精神活動、生命活動及其外在表現(xiàn)的概括。神、魄二者名異而含義實則相通，即神、魂、魄、意、志分而為五，實則合而為一也［5，16］。五臟藏五神，五神安處則寐，五神不安則不寐，說明五神安藏是正常睡眠的生理基礎(chǔ)；相反五臟是五神居處，臟損則神傷，五神離居是失眠的本質(zhì)原因［12-16］。

2 魄由肺藏，肺魄不安是不寐的關(guān)鍵病機(jī)

失眠的發(fā)病機(jī)制早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所提及，主要涉及氣、血、臟、腑四大方面，臟腑、氣血不和，神不安舍，則多發(fā)睡眠障礙［17］。神不安舍是睡眠障礙的關(guān)鍵病機(jī)。

如《靈樞·邪客》篇所述：“衛(wèi)氣行陽則寤，行陰則寐，此其常也?！保?1］說明衛(wèi)氣出于營陰則醒，衛(wèi)氣入于營陰則睡；衛(wèi)氣有分布廣泛、運動迅速敏捷、應(yīng)激能力強(qiáng)的特點，是完成溫養(yǎng)、防御等功能的基礎(chǔ)，然衛(wèi)氣之所以能分布全身，發(fā)揮其“溫分肉……司開闔”的功能（此處“開闔”即“寤寐”［7］）全仰仗肺的宣發(fā)功能。以上均說明肺主氣，肺為魄之處，肺氣旺盛，陰精足而魄旺，魄神安藏；如肺氣虧虛，陰精乏源，肺不藏魄，神魄不安，則不寐。

《靈樞·本神》篇曰：“肝藏血……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志。正所謂五神藏居于五臟，五神賴五臟精氣滋養(yǎng)。一則“肺主氣，氣舍魄?！保?］即氣由肺所主，肺為魄之所舍，魄舍于氣，魄安居的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣，則肺主氣以養(yǎng)魄。二則肺主治節(jié)，即調(diào)節(jié)五臟六腑、氣血陰陽平衡。氣血調(diào)和、臟腑安然，使得魂、魄各有歸藏，肺主治節(jié)是魂魄安居的直接條件。

《高注金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治》亦有：“肺主陽氣，氣中陰精為魄，氣血兩充，則魂魄各安其宅。反此，則魂魄不安……而日夜不寐”的論述［18］。因此，肺病則神魄傷，魂魄離居。

后世醫(yī)家又對其做了進(jìn)一步的發(fā)展與研究，《景岳全書·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。［19］五神藏于五臟，五神安處則寐，五神不安則不寐。人之寤寐，責(zé)之于神，神分陰陽，陰陽相配，神（此處指狹義之神，五神之一）、魂歸位，志、意潛藏，魄有所舍，居有定所，營衛(wèi)運行，陽入于陰，入寐則安?！独m(xù)名醫(yī)類案》曰：“人之安睡，神歸心，魄歸肺……志藏腎，五臟各安其位而寢［20］?！狈沃餍l(fā)，營衛(wèi)之氣得肺所宣，運行有常，衛(wèi)行于陽則寤，行于陰則寐。《血證論·臥寐》中指出睡眠即魂魄歸其所居藏之所，便可安然入睡，即陰陽調(diào)和、歸藏，陰陽交相感應(yīng)，遂陽入于陰，入寐即安。

綜上，睡眠是人重要的生理表現(xiàn)，肺魄無論從營衛(wèi)、主氣、主治節(jié)等方面，均與正常睡眠密切相關(guān)。

3 肺損魄傷，淺睡易醒是其主要表現(xiàn)

綜上所述，五神安位，各有所藏，是正常睡眠的基礎(chǔ)保障；五臟是五神居處，臟損則神傷。五神離居是失眠的根本原因之一，魄居其一?！端貑枴ぴ\要經(jīng)終論篇》曰：“神魂散亂，令人欲臥不能眠，或眠而有見，謂怪異等物也。”［10］古人早已意識到魂魄在睡眠過程中的作用，魂魄為病可導(dǎo)致失眠多夢，若睡中感受外邪、多醒易驚、睡眠淺顯，皆為魄病?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》篇曰：“魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢”［1］。若肺魄不安于所藏居之臟，則以睡眠輕淺、易寤或頻寤為特征；《血證論·夢寐》還記載：“魄為病，則夢驚怪鬼物爭斗之事。夢中所見，即是魂魄……魂善魄惡，故魂夢多善，魄夢多惡?！碧岢龌昶菫椴?，皆見多夢，并加以鑒別。《靈樞·本神》篇載：“肝藏血，血舍魂……肺藏氣，氣舍魄”［1］，魄返于肺，人寐則安。然人體或感受外邪、或為七情、勞倦所傷，而致使魂魄紊亂，難歸其所居藏，致使難以入眠。失眠多夢，多醒易驚，都是魂魄不安所致，故而肺魄不安可見睡眠淺而易醒，或夜間頻頻驚醒，或多夢、噩夢頻頻等癥；淺睡型不寐從“肺”“魄”論治，肺心相關(guān)求于肺，肺為睡眠調(diào)節(jié)之輔。黃元御曰：“勞耗肺氣，焦灼肺陰，氣陰虛滯，肺氣不清則郁悶懊惱，眠食損廢矣?！保?1］肺氣虛而推動無力，氣機(jī)郁滯，宣發(fā)肅降失常而見悲憂、懊惱之狀，多傷及神魄；肺陰不足而濡潤功能失常，肺布葉舉，陰虛內(nèi)熱則魄失所養(yǎng)，百脈不朝，精神魂魄擾動不定，衛(wèi)不入營，魄離所居之臟，夜不能成寐。故而，肺魄傷，則見睡中感受外邪、多醒易驚、睡眠淺顯、噩夢頻頻為主，伴悲憂、懊惱之狀。

4 養(yǎng)肺陰理肺氣，使魄藏肺而安寐

有研究者提出應(yīng)該肺、脾并病，才可致不寐的假設(shè)，試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脾與肺均可病為不寐，且其見癥及實驗室檢查結(jié)果均有差異［22］。而失眠責(zé)之于肺，無外肺不主氣，魄失所居，魄行無端則發(fā)為睡眠障礙；魄無居所則噩夢紛紜；魄失所藏則現(xiàn)少寐頻寤；魂魄游離則易驚。肺為嬌臟，喜潤惡燥，不耐寒熱，乃清虛之臟，為水之上源，氣、津（或陰）為關(guān)鍵［23-24］。從肺魄論治應(yīng)結(jié)合肺臟生理特性，時刻顧忌長養(yǎng)肺陰，使氣有所主，魄有所舍，入寐而安。筆者提出沙參麥冬湯加味，以養(yǎng)陰潤肺為本，理氣升提為輔，清熱化痰祛瘀為標(biāo)，專主肺氣，養(yǎng)肺陰，肺臟自安，則魄有所藏，神魂安定，不寐則愈。

吳鞠通在《溫病條辨》中寫道：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之。”［25］時值溫病肆虐，吳鞠通創(chuàng)該方主要治溫、燥熱之邪傷及肺胃陰分之證。方中沙參、麥冬為君藥，專主滋養(yǎng)肺胃之陰［9，26］；天花粉與玉竹共為臣藥，花粉功湊生津止渴，降火潤燥，以加強(qiáng)君藥的滋陰之力［27］；玉竹有養(yǎng)陰清熱，潤肺生津之效［28］；桑葉清肺潤燥、疏散風(fēng)熱；白扁豆、甘草健脾以培補(bǔ)后天之本。諸藥合用，共奏甘寒生津、清養(yǎng)肺胃之功效［29］，以期長養(yǎng)肺胃，培土生金。符合肺魄傷則不寐的基本病機(jī)。故筆者在其基礎(chǔ)上創(chuàng)制加味沙參麥冬湯，即在原方基礎(chǔ)上增加夜交藤、合歡皮、酸棗仁、柏子仁、生龍骨、生牡蠣而成，臨床用以治療以淺睡、易醒的不寐病。肺氣虛者加黃芪、黨參、太子參等益氣養(yǎng)陰；肺中伏火，加桑白皮、地骨皮、粳米等養(yǎng)陰清熱、培土生金；肺絡(luò)瘀阻，加桃仁、川芎、虎杖、郁金等理氣開郁，清肺祛瘀，取氣行則血行之意；痰濕蘊(yùn)肺，加貝母、瓜蔞、枇杷葉以養(yǎng)陰潤肺，祛濕化痰；痰熱蘊(yùn)肺者，加貝母、麥冬、百合滋陰清熱祛痰，肺本嬌臟，喜潤惡燥，加少量滋陰潤燥可助藥力。

臨床實踐中肺臟病變合并失眠患者很常見，據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)近40%的覺醒與血清應(yīng)激水平、血氧飽和度下降等指標(biāo)明確相關(guān)［30］，而在治療肺臟疾病過程中常用的西藥有茶堿類及擬腎上腺素類激動劑等，均可造成深睡眠減少，而輔助睡眠藥物的應(yīng)用，影響睡眠覺醒對患者的保護(hù)性機(jī)制，從而加重肺臟疾病，因此，中醫(yī)藥在這方面占也有絕對的優(yōu)勢。既可以從治未病角度出發(fā)，生活作息調(diào)攝，注重肺臟保護(hù)，預(yù)防不寐病的發(fā)生；既已病不寐，癥見睡眠淺而易醒，或夜間頻頻驚醒，或多夢、噩夢頻頻者，便可從肺辯證論治，清肅肺本（滌痰、化濕、祛瘀、清熱），長養(yǎng)肺陰。使肺有所養(yǎng)，魄有所藏，眠有所安。