楊藝嬌，楊 玲，倪曉容，胡國華

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海， 200071

婦人產(chǎn)后“多虛多瘀”，常耗氣傷血，損肝腎，傷沖任，臨床常見產(chǎn)后月經(jīng)過少、產(chǎn)后缺乳、產(chǎn)后身痛等以虛證為主的疾病，需長期調(diào)理，所以十分適合用膏方調(diào)治。胡國華主任醫(yī)師先后師從天津哈氏婦科哈荔山、海派朱氏婦科朱南孫教授。他從醫(yī)四十余載，在中醫(yī)婦科方面精益求精，是全國著名中醫(yī)婦科專家，海派中醫(yī)朱氏學(xué)術(shù)傳承人。他深得朱氏婦科的真?zhèn)鳎谥委煁D科疾病方面有獨到心得，擅長運用膏方治療婦科疾病，尤其是產(chǎn)后月經(jīng)過少，充分體現(xiàn)了海派婦科膏方的治療特色。

1 膏方起源及理論基礎(chǔ)

膏方是中醫(yī)八大劑型之一，正如《膏方大全》所說：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也，故俗稱膏滋藥。”膏方因其滋補、潤澤的特點常被用于各種慢性虛病的調(diào)治?！蛾愃剽謰D科補解》有言：“婦人之病，與男子同，唯安胎、保產(chǎn)、調(diào)經(jīng)與男子異，治之尤難。”［1］婦人因經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，加之以血為本的生理特點，常出現(xiàn)氣血虧虛，沖任損傷，臟腑失調(diào)，以虛證、慢性疾病居多，治療過程長而緩慢。故用膏方調(diào)治十分適合。

婦人胎產(chǎn)，其中妊娠期陰血下注胞宮；分娩期生產(chǎn)創(chuàng)傷和出血，使得陰血不足，肝腎虧虛，沖任胞宮損傷，腎-天癸-沖任-胞宮軸失常。如《素問·上古天真論篇》云：“任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”［2］產(chǎn)后沖任損傷，血海不足，月事不以時下，故常常出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，以月經(jīng)過少最常出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)、卵巢功能低下。月經(jīng)周期正常，經(jīng)量少于既往，經(jīng)期不足2日，或點滴而凈為月經(jīng)過少［3］。

膏方藥味多而全面，單人單方，不僅能調(diào)治慢性疾病，還可以調(diào)節(jié)體質(zhì)，正如秦伯未所言：“膏方非單純補劑，乃包含救偏卻病之義。”［3］產(chǎn)后月經(jīng)過少，可于冬令進(jìn)食膏方，藥效和緩持久，調(diào)治得當(dāng)，可使來年月經(jīng)量增多。胡國華主任醫(yī)師認(rèn)為，產(chǎn)后月經(jīng)過少屬于虛證之陰血虧虛，使得肝不藏血而失于濡養(yǎng)，腎水匱乏而沖任受損，血?？仗撝略陆?jīng)過少，運用膏方治療本病效果頗佳。治療原則為：審證求因，治病求本；沖任之病，治在肝腎氣血；組方應(yīng)注重標(biāo)本正邪、陰陽、氣血，以臟腑平衡、平和為度。

2 審證求因，治病求本

產(chǎn)后月經(jīng)過少的原因很多，胡國華主任醫(yī)師在治療產(chǎn)后月經(jīng)過少時，首辨器質(zhì)性、功能性。導(dǎo)致月經(jīng)過少的常見器質(zhì)性疾病有多囊卵巢綜合征、手術(shù)損傷、生殖道炎癥［2］，器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的月經(jīng)過少往往產(chǎn)前就有所預(yù)示。次問產(chǎn)前月事。產(chǎn)前月事是否過少與器質(zhì)性疾病密切相關(guān)。器質(zhì)性疾病治療以主病為本，不予論述。功能性產(chǎn)后月經(jīng)過少多因生產(chǎn)過程器械、產(chǎn)程失血、哺乳等導(dǎo)致。三問產(chǎn)婦胎產(chǎn)、哺乳情況。引產(chǎn)和流產(chǎn)的常見并發(fā)癥是月經(jīng)過少，患者經(jīng)歷多次胎產(chǎn)，子宮內(nèi)膜受損，甚至傷及基底層、肌層，使得月經(jīng)期子宮內(nèi)膜過薄，故月經(jīng)過少。產(chǎn)后哺乳不當(dāng)亦是月經(jīng)過少的原因。胡國華主任醫(yī)師認(rèn)為經(jīng)乳同源，胎生則血化為乳，乳停則乳化為血，產(chǎn)后哺乳不當(dāng)則會導(dǎo)致沖任損傷，經(jīng)水過少。四問患者家庭和工作情況?，F(xiàn)代社會女性工作及生活負(fù)擔(dān)、壓力日益增加，高齡產(chǎn)婦比例增加，加之產(chǎn)后精神抑郁、煩躁易怒影響生殖軸［4-7］。胡國華主任醫(yī)師認(rèn)為產(chǎn)后月經(jīng)過少其標(biāo)為沖任失調(diào)，其本為肝腎氣血虧虛，糾其原因，首先經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)耗氣傷血，傷肝腎陰血，其次女子產(chǎn)后肝氣不舒，氣滯血瘀，故沖任不得通盛，月事過少。

治療產(chǎn)后月經(jīng)過少時，用藥應(yīng)注意，產(chǎn)后多虛，常用藥物為八珍益母草湯化裁［8-9］。定經(jīng)湯出于《傅青主女科·調(diào)經(jīng)門》，可補腎疏肝，治療月經(jīng)過少療效十分顯著。研究表明，補腎疏肝之定經(jīng)湯可通過改善子宮內(nèi)膜厚度來增加月經(jīng)量［10］。胡國華主任醫(yī)師認(rèn)為，應(yīng)從肝腎氣血辨證，治宜氣血同補，肝腎同調(diào)，同時加入引經(jīng)報使之藥，使藥效直達(dá)沖任，沖任氣血充盛。

3 常用治法

3.1 肝腎同調(diào)分析50 篇研究月經(jīng)過少的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)者認(rèn)為月經(jīng)過少病位在肝腎，腎虛為主要病機(jī)，常用藥物為熟地黃、菟絲子、枸杞子［11］等。胡國華主任醫(yī)師治療產(chǎn)后月經(jīng)過少時注重貫徹朱氏婦科膏方的治療特色，即“乙癸同源，肝腎為綱”。治療時注重調(diào)理肝腎，在朱氏婦科治肝必及腎，益腎需疏肝［12］基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展，形成常用治法和藥對。先天稟賦不足或后天胎產(chǎn)損傷易導(dǎo)致肝腎虧虛，可在補腎的同時滋養(yǎng)肝陰，臨床常用藥物為巴戟天、肉蓯蓉、桑葚子、菟絲子、女貞子、枸杞子，這些藥歸肝腎經(jīng)，藥性平和，陰陽并補，達(dá)到“陽得陰助則生化無窮，陰得陽生則泉源不竭”的目的。研究表明，肝腎虧虛型女性下腰痛患者，其促卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）明顯高于正常人群，雌二醇（estradiol，E2）明顯低于正常人群［13］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，巴戟天對精子具有保護(hù)作用，能夠提高精子活力［14］；肉蓯蓉苯乙醇苷通過下丘腦-垂體-性腺增加E2、睪酮（testosterone，T），降低血清FSH、LH、促性激素釋放激素（Gonadotropin-releasing hormone，GnRH）水平［15］；菟絲子主要成分為黃酮，動物實驗表明其能夠升高GnRH、T 水平，降低E2、FSH、LH 水平［16］；女貞子含有多種微量元素，女貞子有效成分紅景天苷具有保肝活性，正合女貞子補益肝腎的特點［17］，總之補益肝腎法能提高患者血清雌激素水平［18］。胡國華主任醫(yī)師常用該方遣方用藥，可使患者月經(jīng)量增加，激素水平改善［19］；情志抑郁或煩躁導(dǎo)致肝氣不舒者，常用柴胡、川楝子、青皮、郁金、木香，可使肝氣調(diào)達(dá)，并佐女貞子、菟絲子滋腎陰，滋水涵木則肝氣條達(dá)、沖任通暢；急躁易怒或氣郁日久化火致肝火上炎者，常用紫草、玄參清肝降火，佐以菟絲子、墨旱蓮、女貞子清肝益腎。

3.2 氣血雙補胡國華主任醫(yī)師常以參芪四物湯加減為主方補氣養(yǎng)血。他選用《神農(nóng)本草經(jīng)》中上品生曬參治虛勞久病，西洋參益氣滋陰健脾，黃芪補肺脾之氣，同時佐以桂枝或香附溫中行氣。香附為氣中之血藥，乃婦科圣藥，可補而不滯，暢通氣機(jī)。四物湯去辛散走竄之川芎；以丹參養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；生熟地黃養(yǎng)血滋陰；當(dāng)歸補血調(diào)經(jīng)兼活血；佐以澤蘭、益母草、雞血藤常用藥物活血調(diào)經(jīng)；雞血藤能祛瘀血，生新血，為血分之圣藥，可養(yǎng)血而不留瘀，活血而不傷正。雞血藤主要成分為總黃酮，能夠改善小鼠外周血象［20］。益母草抗血小板聚集，可降低血液黏度，改變血流狀態(tài)，起到活血通絡(luò)作用，對子宮平滑肌具有雙向調(diào)節(jié)作用［21］。澤蘭除具有與益母草相似作用外，還能改善微循環(huán)，進(jìn)而改善周圍循環(huán)狀態(tài)［22］。子宮螺旋小動脈屬微循環(huán)范圍，研究表明膏方治療月經(jīng)過少可能通過改善子宮螺旋動脈參數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度而發(fā)揮療效［23-24］，益母草、澤蘭是胡國華主任醫(yī)師治療月經(jīng)過少的常用藥對，可活血調(diào)經(jīng)。

3.3 沖任用藥歷代醫(yī)家對沖任歸經(jīng)藥爭議不斷，有人認(rèn)為是臨床經(jīng)驗，并非客觀存在，且沖任與肝腎相互影響，補益肝腎可以調(diào)理沖任。沖任引經(jīng)藥在古籍中早有記載，《湯液本草》言吳茱萸歸沖脈，治療逆氣里急。金元四大家之一葉天士在《臨證指南醫(yī)案》也論述了任、督、沖、帶各有一味主藥：任脈龜板，潛陽通陰；督脈鹿茸，通陽益氣；沖脈紫石英，溫養(yǎng)胞宮；帶脈杜仲強(qiáng)腰固帶［25］。胡國華主任醫(yī)師在長期臨床實踐中總結(jié)了沖任病癥常用藥對，即沖脈氣虛者，予巴戟天、肉蓯蓉、紫河車、紫石英補沖脈之氣；沖脈血虛者，予丹參、當(dāng)歸、雞血藤、益母草、澤蘭補沖脈之血；任脈氣虛者，予覆盆子、紫河車、巴戟天補任脈之氣；沖任陽虛者，予仙茅、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、鹿角霜、黃芪補沖任陽氣；沖任陰虛者，予鱉甲膠、鹿角膠、阿膠、枸杞子補沖任精血；沖任氣滯者，予香附、川楝子、柴胡、川芎疏通沖任；沖任虛寒者，予吳茱萸、炮姜、艾葉、葫蘆巴、肉桂溫通沖任；沖任血瘀者，予桃仁、紅花、川芎、雞血藤活血化瘀；沖任氣逆者，予紫石英、木香、檳榔、生龍骨、生牡蠣等重鎮(zhèn)降逆；沖任不固者，予茜草炭、炮姜炭、海螵蛸、桑螵蛸、金櫻子、補骨脂固攝沖任［26］。

胡國華主任醫(yī)師指出，婦人因經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的原故，于膏方調(diào)理時應(yīng)注意平衡，以平為期。以平衡正邪、平衡氣血陰陽、平衡臟腑為原則。

產(chǎn)后月經(jīng)過少以虛多見，亟需補益滋養(yǎng)之品，兼有實者應(yīng)在補虛基礎(chǔ)上祛邪，但是用藥不可太過攻伐，使補虛不戀邪，攻邪不傷正。胡國華主任醫(yī)師在治療產(chǎn)后月經(jīng)過少時，常加入既能益氣養(yǎng)血、又能活血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之品，一藥多用，但不滋膩，例如丹參、當(dāng)歸、益母草、澤蘭、雞血藤。治療時以補血養(yǎng)血為主，氣血雙補，例如使用生曬參、西洋參、黃芪補氣，丹參、熟地黃、當(dāng)歸、白芍補血養(yǎng)血，使得患者氣血充足。胡國華主任認(rèn)為女子產(chǎn)后月經(jīng)過少以補肝腎為主，補肝腎首先當(dāng)辨別陰陽，女子產(chǎn)后以陰血不足多見，故常滋養(yǎng)肝腎，因陰陽互根互用，不可偏頗，滋養(yǎng)精血的同時應(yīng)予溫陽之藥。養(yǎng)陰之藥常選用溫潤之品，例如女貞子、菟絲子、墨旱蓮、黃精；溫陽之藥則給予桑葚子、巴戟天。他提出臟腑平衡在于氣機(jī)平衡，產(chǎn)后月經(jīng)過少常見肝氣不舒，或者肝火上亢，又肝為氣機(jī)升降出入之樞紐，故常于方中加入佛手、川楝子、青皮疏肝理氣，清熱常用牡丹皮、白薇、黃柏。脾胃為后天之本，婦人膏方常需顧護(hù)脾胃以防滋膩太過，致氣血化生無源且礙胃，胡國華主任醫(yī)師在補氣時常加入青陳皮、枳殼、佛手、川楝子防參芪氣滯不行，滋陰時常加入茯苓、薏苡仁防滋膩太過而腹瀉，膏方全方常加入砂仁、生麥芽、山楂消食和胃之品，使得脾胃氣機(jī)條暢，氣血生化有源。

4 典型病例

案龐某，女，36 歲?；颊咦栽V產(chǎn)后月經(jīng)量少2 年，3 天即凈，眼干咽喉干燥，大便時干，四肢疼痛，畏寒肢冷，納可，寐安。脈細(xì)數(shù)弦，舌紅絳，苔黃膩。診斷為月經(jīng)過少，證屬肝腎虧虛，沖任失調(diào)，兼有陰虛內(nèi)熱。治當(dāng)養(yǎng)血滋陰，調(diào)理沖任，兼養(yǎng)陰清熱。膏以代煎。藥物組成：生曬參100 g，西洋參100 g，生黃芪120 g，北沙參120 g，天冬90 g，麥冬90 g，全當(dāng)歸120 g，丹參180 g，生地黃120 g，熟黃黃120 g，砂仁30 g，女貞子120 g，桑葚子120 g，菟絲子120 g，巴戟天90 g，雞血藤180 g，益母草180 g，澤蘭葉180 g，桃紅90 g，續(xù)斷120 g，杜仲120 g，柏子仁90 g，佛手90 g，枳殼90 g，炒牡丹皮90 g，白薇120 g，絡(luò)石藤180 g，伸筋草180 g，青陳皮60 g，生甘草60 g，玄參120 g。另加：阿膠250 g、鹿角膠100 g、鱉甲膠60 g、核桃肉150 g、蓮子肉150 g、黑芝麻120 g、靈芝30 g、冰糖250 g、蜂蜜200 g、飴糖120 g、黃酒500 g、紫河車粉60 g。

按患者產(chǎn)后氣血不足，損及肝腎，沖任受損，以致血海不能滿溢，故月經(jīng)澀少、眼干。加之肺陰虧虛，故見咽喉干燥，肺與大腸相表里，故大便干結(jié)。畏寒肢冷因陰損及陽，腎陽不足失溫煦。舌苔提示患者陰虛內(nèi)熱。故予生曬參、西洋參、生黃芪補氣，以生有形之血；當(dāng)歸、丹參、生地黃熟地黃養(yǎng)血活血；益母草、桃紅、澤蘭葉、雞血藤活血調(diào)經(jīng)，養(yǎng)血不留瘀；女貞子、菟絲子、巴戟天、桑葚子平補肝腎，同時調(diào)理沖任；玄參、黨參、天冬、麥冬氣陰雙補；牡丹皮、白薇清虛熱而不過于寒涼，共奏養(yǎng)陰清熱之功；大便干以柏子仁通便；續(xù)斷、杜仲補肝腎強(qiáng)腰膝；佛手、枳殼梳理肝脾氣機(jī)；絡(luò)石藤、伸筋草舒筋活絡(luò)；青、陳皮和胃理氣，以防膏方太過滋膩，妨礙胃氣。全方氣血陰陽并補，以補為重，肝腎為綱，用藥注重沖任，全方平和，可使血海滿溢月事正常而來。

5 討論

胡國華主任醫(yī)師認(rèn)為婦人產(chǎn)后病多以虛為主，是需要長期調(diào)理的疾病，十分適合膏方緩緩圖之。他開具膏方時講求組方平衡，以平為期，選藥注重正邪、氣血、陰陽、臟腑平衡。針對產(chǎn)后月經(jīng)過少患者，他認(rèn)為應(yīng)以補為主，同時重視沖任選藥，用藥輕靈、一藥多用，藥味適當(dāng)，方能藥效持久而平衡。江南膏方普遍于冬令開始，胡國華主任醫(yī)師在海派朱氏婦科的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，將產(chǎn)后月經(jīng)過少的特殊生理病理與膏方特點結(jié)合，治療效果較好。