朱 麗，李 云，奚慧琴，王維俊，陳 飛，陸詹婷，夏 凌，占夢點(diǎn)，張?zhí)飕?/p>

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科，上海200127；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，上海200127

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）具有傳染性強(qiáng)、人群普遍易感、病情變化快的特點(diǎn)［1］。部分危重型患者表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），隨后可出現(xiàn)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的衰竭，嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn)。 體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）能夠有效替代患者呼吸功能，維持機(jī)體各器官的供氧，給予嚴(yán)重呼吸衰竭患者較長時(shí)間的呼吸支持。使用ECMO 的同時(shí)，亦要重視患者的氣道管理。高質(zhì)量的氣道管理對患者的肺部功能恢復(fù)有積極意義，便于盡早撤機(jī)，從而預(yù)防和降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2020 年2 月24 日武漢雷神山醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治1 例危重型新冠肺炎患者，呼吸機(jī)輔助通氣治療3周。其間，患者氧合不能有效維持，氣體交換嚴(yán)重受損，予以ECMO 治療，同時(shí)采用強(qiáng)化吸痰護(hù)理、霧化吸入治療、支氣管沖洗和側(cè)臥位通氣聯(lián)合體位引流等方法，使患者肺部功能得到改善，并順利出院。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 病情資料

患者，男性，56 歲，于2020 年1 月因“發(fā)熱1 周伴咳嗽氣喘”入院，確診為新冠肺炎，后快速進(jìn)展為新冠肺炎危重型。追溯病史，患者既往體健，無慢性病史，已婚，育有一女。因照顧罹患新冠肺炎的父親，而被感染，發(fā)病呈家庭聚集性。2 月5 日因患者呼吸困難伴嚴(yán)重的低氧血癥予以機(jī)械輔助通氣治療，2 月24 日轉(zhuǎn)至武漢雷神山醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室。通過經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，肺部滲出減少，聽診呼吸音較前轉(zhuǎn)清，但無法脫離呼吸機(jī)。3 月11 日患者出現(xiàn)二氧化碳潴留及酸中毒，動(dòng)脈血?dú)馐緋H 7.33，動(dòng) 脈氧分壓（PaO2） 126 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）68.9 mmHg，通過調(diào)整潮氣量、呼氣末壓力（positive and expiratory pressure，PEEP）無明顯改善。該患者呼吸系統(tǒng)氣體交換嚴(yán)重受損，而心臟及循環(huán)系統(tǒng)并未累及，經(jīng)專家小組討論，予行經(jīng)皮氣管切開術(shù)及靜脈-靜脈ECMO （V-V ECMO）支持下綜合治療。

在ECMO 治療同時(shí)，予呼吸機(jī)壓力控制-同步間歇指令（PC-SIMV）模式［吸氧濃度50%，支持壓力5 cmH2O（1 cmH2O=0.1 kPa），PEEP 3 cmH2O］下機(jī)械輔助通氣，采用積極的氣道管理措施，促進(jìn)肺部物理引流及復(fù)張，為ECMO撤機(jī)做好準(zhǔn)備。積極的氣道管理措施包括：①強(qiáng)化痰液稀釋，每12 h霧化治療1次，5 mL室溫生理鹽水中加入鹽酸氨溴索2 mL（15 mg）和吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL（0.3 g）。②強(qiáng)化體位引流，給予兩側(cè)臥位及半臥位交替，每2 h 交替進(jìn)行，側(cè)臥位≥90°，半臥位抬高床頭≥30°。③予以高頻次、低容量氣道沖洗，使用室溫生理鹽水100 mL+鹽酸氨溴索2 mL（15 mg）+吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL（0.3 g）+多黏菌素5×105U，每小時(shí)沿氣管切開側(cè)壁注入2 mL，結(jié)合氣道內(nèi)吸痰每2 h 1次。

3 月16 日（ECMO 治療第4 日），患者痰量增多，色白略黃，較前稀薄且易吸出或咳出，胸片顯示肺部也較前明顯好轉(zhuǎn)，予呼吸機(jī)持續(xù)氣道正壓（CPAP）模式（吸氧濃度40%，PEEP 3 cmH2O）安全性支持，后逐日降低ECMO 支持流量，無呼吸窘迫及血?dú)猱惓！? 月19 日胸片示肺部病灶較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，患者生命體征平穩(wěn)，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2） 98%，PaO277 mmHg，PaCO236.8 mmHg，予撤除V-V ECMO 支持，輔以CPAP 模式安全性支持，無PEEP及壓力支持，吸氧濃度35%。

3 月21 日患者神志清，有自主呼吸，口腔分泌物增多。予以氣管切開處吸氧5 L/min、減少補(bǔ)液總量、調(diào)整補(bǔ)液速度、使用利尿劑等。患者痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌等多重耐藥菌感染。經(jīng)調(diào)整抗感染用藥1周后，感染控制，封堵氣管切口，予鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，生命體征平穩(wěn)，患者無不適主訴，動(dòng)脈血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)趨于正常。繼續(xù)抗感染、營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練等積極治療和護(hù)理，患者于4月4日順利出院。

2 討論

2.1 新冠肺炎ECMO治療中患者氣道護(hù)理的難點(diǎn)及重點(diǎn)

新冠肺炎患者因肺部的病理改變，炎性滲出液伴部分壞死組織形成果凍樣黏稠痰栓不易被排出，造成末梢細(xì)支氣管狹窄或堵塞，形成死腔而使二氧化碳不能有效排出，臨床上常予以小潮氣量（4～6 mL/kg）和低吸氣壓力（＜30 cmH2O）的肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略來避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生［2］。而有些危重型新冠肺炎患者予機(jī)械通氣后氧合無法改善時(shí)，需采用ECMO 技術(shù)進(jìn)行救治。ECMO 技術(shù)能在中短期內(nèi)替代功能衰竭的心臟或肺臟，使危重癥患者獲得穩(wěn)定的循環(huán)血量以及氧氣供應(yīng)，保證心、腦等重要臟器對血液、氧氣的需求，使心肺功能獲得較充分的休息，為后續(xù)治療爭取時(shí)間，延長治療時(shí)間窗［3］。在此期間，高效的氣道護(hù)理是幫助ECMO 盡早撤機(jī)和改善患者肺部功能的關(guān)鍵。

2.2 不同痰液稀釋方法在ECMO患者中的選擇

藥物霧化治療是通過輸送治療劑量的藥物到達(dá)靶向部位而達(dá)到治療的目的。

本病例在ECMO 治療中，痰液黏稠呈膿液型，不易經(jīng)氣道吸出；為促使痰液排出，選用鹽酸氨溴索混合吸入用乙酰半胱氨酸溶液每12 h霧化治療1次。鹽酸氨溴索和吸入用乙酰半胱氨酸溶液都可有效降低痰液的黏稠度，減少黏液在氣道內(nèi)的滯留，改善并增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易于排出［4-5］。霧化之前予以充分吸痰，患者采取半臥位，抬高床頭至30°～60°，有利于增大膈肌下降幅度和氣體交換量，提高呼吸深度，使霧滴在終末支氣管處沉降。通過三通接頭將霧化器置于加熱濕化器出氣口處，并在呼氣端連接過濾器以吸附氣溶膠。霧化吸入時(shí)間為15～20 min，在霧化吸入時(shí)要密切觀察患者的血壓、心率、呼吸和血氧飽和度的變化，必要時(shí)調(diào)整霧化吸入的速度以及停藥。在每天治療結(jié)束后，監(jiān)測并維持氣道通暢，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及報(bào)警設(shè)置，使用后的霧化器用無菌注射用水沖凈，晾干備用。

有研究［6］證明，氣道濕化能增加支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)，使黏稠分泌物更易排出，預(yù)防并減少肺部感染的發(fā)生。該患者行氣管切開術(shù)和ECMO 支持后，動(dòng)脈血?dú)庵卸趸夹罘e改善，但痰液仍較多且呈膿性；繼續(xù)密閉式吸痰，使用半自動(dòng)濕化罐加水裝置進(jìn)行主動(dòng)濕化，將輸液裝置的一端與濕化水瓶相連并置于高處，另一端去掉輸液針頭僅保留輸液管，并將輸液管經(jīng)濕化罐上的小孔插入以加載濕化水，保證濕化溫度達(dá)到32～36 ℃。

氣道濕化同時(shí)，遵醫(yī)囑予以支氣管沖洗。使用20 mL針筒和延長管連接患者氣管切開處，初始每小時(shí)自呼吸機(jī)管路末端側(cè)孔注入10～20 mL 沖洗液行間斷支氣管沖洗治療；藥液滴入氣道后通過自主呼吸和呼吸機(jī)加壓擴(kuò)散至終末支氣管，有助于痰液稀釋，利于終末支氣管的痰栓排出。但在患者淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，沖洗液進(jìn)入氣道后嗆咳明顯，患者心率上升，血壓升高，ECMO 流量不穩(wěn)，運(yùn)行受阻，同時(shí)可能導(dǎo)致氣管切開處及ECMO 置管處出血（出血是氣管切開及ECMO 早期最需要關(guān)注的并發(fā)癥之一）。隨即調(diào)整沖洗方案，每小時(shí)注入2 mL 沖洗液，每次吸痰后注入沖洗液2 mL，患者嗆咳反應(yīng)減輕，生命體征平穩(wěn)，ECMO 流量穩(wěn)定，運(yùn)行正常，患者舒適度提高?；颊咛狄褐饾u稀薄易吸出，氣體交換功能改善，胸片顯示較前好轉(zhuǎn)。ECMO 治療第4 日，口腔分泌物增多，痰液稀薄、量增多，中心靜脈壓15 cmH2O，超聲右心房膨脹、腔靜脈增寬，考慮患者存在體液過多，所以減慢補(bǔ)液速度，減少補(bǔ)液總量，并使用利尿劑。持續(xù)觀察患者尿量變化，嚴(yán)格控制出入量，保證出量略大于入量，每4 h計(jì)算1次出入量，動(dòng)態(tài)評估患者的容量負(fù)荷。同時(shí)，根據(jù)痰液性質(zhì)逐步調(diào)整沖洗液量和沖洗頻次。

2.3 側(cè)臥位通氣聯(lián)合體位引流對ECMO 患者肺復(fù)張的作用

根據(jù)《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南》推薦，對于重度呼吸衰竭患者，建議俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）。PPV 是通過改變患者體位，使背側(cè)肺組織的通氣增加［7］，可改善肺泡通氣/血流比，減少死腔通氣，增加氧合［8］。但考慮到無相關(guān)支具、隔離艙內(nèi)人力受限、氣管切開術(shù)及ECMO支持下行俯臥位的風(fēng)險(xiǎn)，故選擇側(cè)臥位通氣來改善通氣狀態(tài)。而體位引流是借助合適的體位將痰液多的病灶置于高位，并引流到大氣管，再經(jīng)口咳出或經(jīng)人工氣道吸出，是患者發(fā)生感染排痰的主要治療方法［9］。

側(cè)臥位通氣翻身時(shí)側(cè)臥位角度大于90°，于頸下部墊厚枕，腰后墊固定厚枕，腹部同時(shí)墊軟枕，使患者下肢彎曲并保持腹肌放松。改變體位時(shí)，應(yīng)注意以下5 個(gè)方面：①保證患者生命體征平穩(wěn)無波動(dòng)。②人力方面，采取4 人搬運(yùn)法，床旁兩側(cè)各2 人。右側(cè)1 人負(fù)責(zé)患者右側(cè)上半身管路及生命體征監(jiān)測，另1 人負(fù)責(zé)ECMO 管路和ECMO 運(yùn)行監(jiān)測；左側(cè)1 人負(fù)責(zé)呼吸機(jī)相關(guān)監(jiān)測，另1 人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)整個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行體位的改變及處理一些特殊情況。③導(dǎo)管方面，注意翻身前后，所有管路不能牽扯受壓，妥善放置和固定所有管路。④注意患者的受壓部位，及時(shí)予以減壓和保護(hù)，以防壓力性損傷和器械相關(guān)性壓瘡的發(fā)生。⑤注意評估患者對體位引流的耐受度，如患者出現(xiàn)心率超過120 次/min、心律失常、高血壓時(shí)應(yīng)及時(shí)停止操作，并報(bào)告醫(yī)師；在無相對禁忌證的情況下，可增加患者體位改變頻次，由1 次/2 h 增加至1 次/h，并從下往上拍背，進(jìn)行體位排痰，保證有效的體位引流。

此例新冠肺炎患者通過積極對癥治療后氧合仍不能改善，遂聯(lián)合氣管切開術(shù)和V-V ECMO 支持治療，暫時(shí)替代部分肺部功能進(jìn)行氧合，為肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間窗。其間積極采用多種方法加強(qiáng)氣道護(hù)理、消除氣道病變加重因素、積極預(yù)防并處理氣管切開以及ECMO 的相關(guān)并發(fā)癥。ECMO 使用7 d 后撤機(jī)，患者治愈出院。ECMO 是一項(xiàng)復(fù)雜生命支持技術(shù)，由于條件和相關(guān)因素的受限，此次ECMO 技術(shù)在新冠肺炎危重型患者救治中的運(yùn)用尚存在一些不足和限制，我們將在日后救治和醫(yī)護(hù)工作中繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)加以改進(jìn)。