王一同 ，左明煥 ，鄭俊超 ，王超然 ，李彬彬 ，周琴

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

《理瀹駢文》取“醫(yī)者理也，藥者瀹也”之義，原名《外治醫(yī)說》，由清代醫(yī)家吳尚先所著，是他一生外治經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。該書自《素問》《靈樞》而下，博采眾長，囊括靡遺，是中國醫(yī)學(xué)史上第一部外治法專著，被后人稱為“外治之宗”。書中提出的“外治之理即內(nèi)治之理”“外治亦本于辨證”“三焦分治”“藥專力厚”“拔截相得”“膏統(tǒng)百病”“針?biāo)幉⑹薄耙酝橛谩钡韧庵卫怼⒎ㄔ趦?nèi)外婦兒諸多病種的治療中發(fā)揮重要作用[1]。

近年來，由于生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃腸惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重威脅人們的健康[2]。隨著相關(guān)檢驗(yàn)、檢查技術(shù)及治療手段的進(jìn)步，手術(shù)、放化療、靶向治療、中醫(yī)藥治療共同構(gòu)成胃腸惡性腫瘤綜合治療模式，改善了預(yù)后。中醫(yī)外治法作為胃腸惡性腫瘤中醫(yī)藥治療中的重要組成部分，具有劑型多變，局部用藥，直達(dá)病所等優(yōu)勢。由于中醫(yī)外治法能減輕患者的胃腸負(fù)擔(dān)，對于脾胃虛弱的胃腸惡性腫瘤患者尤為適宜[3-6]，特別是在胃腸惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥（如胃癱、腸梗阻）、化療相關(guān)惡心嘔吐、放射性腸炎及晚期患者腹水、癌痛控制等方面的綜合治療中得到廣泛的應(yīng)用。文章現(xiàn)將《理瀹駢文》外治理、法在治療上述病證時(shí)的指導(dǎo)意義進(jìn)行詳細(xì)闡述，以期為胃腸惡性腫瘤的綜合治療提供更多元化的治療思路及方法。

1 辨證為本，局部為先

《理瀹駢文·略言》記載：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻?！敝赋鐾庵畏ㄅc內(nèi)治法都應(yīng)在中醫(yī)辨證論治為核心的指導(dǎo)思想下進(jìn)行，應(yīng)明陰陽，識臟腑，求病之本。吳尚先明確了八綱辨證亦是中醫(yī)外治法的總則，在審四時(shí)五行，查病形病候的基礎(chǔ)上，明寒熱、表里、虛實(shí)病機(jī)，施以不同的劑型及藥物，方可達(dá)事半功倍之效。該書闡述膏藥亦有陰陽、寒熱之別，是辨證外治的重要體現(xiàn)。

因外治法主要針對局部病證，因此辨證的依據(jù)應(yīng)以局部癥狀為先。局部辨證是中醫(yī)辨證論治的重要組成部分，有時(shí)比整體辨證更直接、更明顯、更具體[7]。如胃腸惡性腫瘤患者，在經(jīng)歷了手術(shù)、放化療等治療后，尤其是晚期患者，常出現(xiàn)整體（氣血虧虛）與局部（寒、痰、瘀、毒壅滯）辨證不統(tǒng)一的情況，此時(shí)外治法則多發(fā)揮祛除痰瘀癌毒等治標(biāo)之用，與補(bǔ)益藥物的內(nèi)服相互配合，內(nèi)外兼治，增強(qiáng)療效。對于胃癌術(shù)后胃癱患者，可予行氣消痞之胃癱外敷方敷于中脘和神闕穴（避開刀口），該方以木香、丁香、枳殼、全蝎、穿山甲為底，根據(jù)脘腹部對寒熱的偏嗜進(jìn)行辨證，畏寒喜溫者酌加干姜、肉桂、吳茱萸等，生姜汁調(diào)藥，并于敷藥前后配合艾灸，防止對局部的冷刺激，促進(jìn)藥物更好吸收；惡熱喜涼者酌加大黃、冰片等，涼綠茶汁調(diào)藥，直接貼敷于局部，療效顯著[8]。對于腸道惡性腫瘤術(shù)后功能性腸梗阻的患者，由于術(shù)中清洗、術(shù)中暴露，可使寒濕直入，陽氣受損，局部辨證多見寒濕內(nèi)阻證，外治貼敷、灌腸時(shí)多以溫通、溫化之品，切忌不辨寒熱，誤用大黃、芒硝等藥，一味通下。對于晚期胃腸惡性腫瘤伴腹水的患者，可采用辨證中成藥注射液腹腔局部灌注的方法進(jìn)行治療，腹腔灌注使藥物直接作用于腹腔，是基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的中醫(yī)外治法的延伸?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“水液混濁，皆屬于熱；諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！币虼藢τ谘?、渾濁腹水，腹部喜涼，局部辨證屬于濕熱毒證者更宜使用寒性藥物如華蟾素注射液、復(fù)方苦參注射液等[9]，對于澄清、黃色腹水，腹部喜溫，局部辨證為寒濕毒證的患者更宜使用溫性藥物，如鴉膽子油乳、康萊特注射液等[10]。辨證外治思想的提出是確立外治用藥、劑型、給藥途徑及劑量的根本，也避免了后世一法一方混治一病諸證的誤區(qū)，指導(dǎo)意義重大。

2 三焦分治，各行其徑

“三焦分治”是《理瀹駢文》中最具代表性的外治思想，該書略言中記載：“大凡上焦之病，以藥研細(xì)末，鼻取嚏發(fā)散為第一捷法，蓋一嚏實(shí)兼汗、吐二法；中焦之病，以藥切粗末炒香，布包縛臍上為第一捷法；下焦之病，以藥或研或炒，或隨癥而制，布包坐于身下為第一捷法?！敝赋錾辖?、外感之病應(yīng)用引嚏、催吐、發(fā)汗之法使病邪從上而出，從表而出；中焦之病以藥敷臍，或填、熏、蒸臍，隨癥酌用；下焦之病，無不可坐，此為釜底抽薪之法。該分治理論也是《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載的“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，寫之于內(nèi)”理論在外治應(yīng)用中的具體發(fā)揮，兩者均提示在外治疾病時(shí)亦應(yīng)辨明病位，因勢利導(dǎo)。

胃腸惡性腫瘤患者病在中、下焦。胃癌術(shù)后胃癱、化療后惡心嘔吐等癥病屬中焦，可用粉劑、膏劑外敷于胃脘部，或加用按摩手法，即膏摩外治法，促進(jìn)局部氣血循環(huán)及藥物吸收，加強(qiáng)療效[11]。李佩文等[12]研究發(fā)現(xiàn)，中藥敷臍可促進(jìn)胃腸惡性腫瘤根治術(shù)后患者的胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。放射性腸炎病屬下焦，若出現(xiàn)放療后肛周紅、腫、熱、痛，可采用清熱涼血解毒之品（苦參、蛇床子、牡丹皮、赤芍、皂角刺等）熏洗、坐浴，緩解局部癥狀。金宗英等[13]研究顯示，中醫(yī)辨證熏洗可促進(jìn)低位直腸癌保肛術(shù)后患者排便功能的恢復(fù)，可見坐法在下焦腸腑疾病中的廣泛應(yīng)用。根據(jù)《理瀹駢文》中的“三焦分治”理論，結(jié)合胃腸病位的特點(diǎn)，可使藥物能更好地順應(yīng)三焦生理特點(diǎn)而發(fā)揮效用，其法妙哉。

3 直達(dá)病所，峻藥為引

清代醫(yī)家徐靈胎云：“湯藥不足盡病……若其病既有定所，在皮膚筋骨之間，用膏貼之，或提而除之，或攻而散之，較服藥尤捷?！钡莱隽酥兴幫庵畏墒顾幬镏边_(dá)病所的優(yōu)勢?！独礤壩摹ぢ匝浴酚涊d：“外治之法與內(nèi)治并行，能補(bǔ)內(nèi)治之不及”，“治在外則無禁制，無窒礙，無牽掣，無黏滯”，中醫(yī)外治，藥物直接滲透于病灶，對于胃腸惡性腫瘤患者正無礙胃之牽掣?！独礤壩摹穼τ谕庥盟幰幍倪x擇上，推薦使用峻藥，如書中記載：“膏中用藥味，必得通經(jīng)走絡(luò)，開竅透骨，拔病外出之品為引?！币蛲庥盟幰高^局部皮膚的屏障作用，因此在藥物選擇上應(yīng)多用一些藥力專厚、氣味濃烈之峻藥，才能更好地引藥入病所?；诖?，在胃癱外敷方中選用穿山甲、細(xì)辛、木香等辛香走竄之品；在化療后手足綜合癥外洗方中選用川烏、草烏、桑枝等通絡(luò)力猛之品；對晚期癌痛患者，予生阿魏、生天南星、乳香、沒藥、水蛭、冰片等藥打粉外敷。生藥的應(yīng)用是鑒于書中“炒用、蒸用皆不如生用”的觀點(diǎn)。一般炮制藥物是為了緩和藥性，而生用藥保存了藥物最原始的峻猛性味，從而引藥入里，使局部瘀滯得散，或拔毒外出，使經(jīng)絡(luò)腸腑得通。峻藥的應(yīng)用，是中醫(yī)外治與內(nèi)治選方用藥時(shí)的重要區(qū)別，重劑直投，效如桴鼓。

4 拔截新用，斷其傳變

《理瀹駢文》在闡述拔、截法時(shí)記載：“凡病有所結(jié)聚之處，拔之則病自出，無深入內(nèi)陷之患；病所經(jīng)由之處，截之則邪自斷無妄行之虞?！笨梢姲巍⒔刂ㄊ亲钄嗉膊髯兊闹匾椒?，該法對于易發(fā)生全身轉(zhuǎn)移的胃腸惡性腫瘤疾病意義尤為重大。拔法在古時(shí)主要用于膿毒蘊(yùn)積之瘡瘍，藥物使腐肉脫落，促進(jìn)愈合。而西醫(yī)采用腫瘤根治手術(shù)或局部姑息性手術(shù)（如氬氦刀、射頻消融）將瘤體從體內(nèi)拔除的過程是拔法新用的具體體現(xiàn)。胃腸惡性腫瘤容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，肝動(dòng)脈栓塞療法直接阻斷瘤體血供，是治療肝轉(zhuǎn)移的常用療法。黃瓊等[14]、施航等[15]研究發(fā)現(xiàn)，華蟾素注射液配合化療藥肝動(dòng)脈灌注治療胃腸惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移有減毒增效作用，其機(jī)制與華蟾素注射液局部高濃度給藥可抑制腫瘤血管新生有關(guān)[16]。以上截?cái)嗔鲶w血供的治療方法，可直接發(fā)揮抑瘤作用并阻止其進(jìn)一步轉(zhuǎn)移，是外治截法新用的具體體現(xiàn)，斷其傳變，延緩病情進(jìn)展。

5 針膏并施，以通為用

《理瀹駢文》提出的用膏之法是該書的重點(diǎn)，后世總結(jié)吳尚先的一項(xiàng)重要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)即為“膏統(tǒng)百病”。吳尚先認(rèn)為“凡湯丸之有效者，皆可熬膏”，并在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的理論基礎(chǔ)上總結(jié)出“審陰陽，察四時(shí)五行，求病機(jī)，度病情，辨病形”的用膏五法，提出“膏藥，熱者易效，涼者次之；攻者易效，補(bǔ)者次之”，“膏用藥味，必得氣味俱厚者方能得力”等理論，為后人運(yùn)用膏方療法提供了指導(dǎo)。吳尚先推崇“膏統(tǒng)百病”，意在因外治膏方既可避免內(nèi)服湯藥煎服之繁瑣、苦口之弊端，又可防止因辨證失誤或用藥不當(dāng)，避免“陡然下咽，入胃，并可以斃”的嚴(yán)重后果，在疾病治療范圍方面，膏方甚至可超過湯藥，因此，提出膏方可治百病的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)膏方的使用范圍廣泛，對世人認(rèn)為膏方使用有局限性這一認(rèn)識進(jìn)行糾正。

膏雖可統(tǒng)百病，但吳尚先在外治時(shí)不排斥聯(lián)用他法?！独礤壩摹诽岢龅尼樃嗖⑹┦窃摃牧硪淮筇厣?。在選擇用膏部位時(shí)，吳尚先結(jié)合針灸經(jīng)絡(luò)腧穴理論，將膏藥貼敷于特定經(jīng)絡(luò)走行部位，如上焦之病選膻中、背心等穴，中焦之病選神闕、脾俞、胃俞等穴，下焦之病選命門、關(guān)元、涌泉等穴。還借鑒古針灸法“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，取之旁”的遠(yuǎn)端取穴法，將針灸選穴原則適用于膏貼選穴。將該法應(yīng)用于胃腸惡性腫瘤的治療，如術(shù)后胃癱的治療，以外敷加針刺中脘、神闕兩穴為主，腑會中脘，胃腸疾病均屬腑病，神闕位于腹部中央，有健脾和胃、調(diào)暢氣機(jī)之功，針、膏施于此，通過刺激經(jīng)絡(luò)，溝通表里，運(yùn)行氣血，使藥物由肌膚、孔竅深入腠理，由經(jīng)入絡(luò)，最終直達(dá)臟腑；如晚期患者的癌痛治療，選擇疼痛點(diǎn)外敷中藥加針刺，可減少西醫(yī)止疼藥物的攝入量，提高患者生活質(zhì)量[17]。

針、膏共施于局部，可加強(qiáng)氣血流通，《靈樞》記載：“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！薄杜R證指南醫(yī)案》記載：“腑宜通即是補(bǔ)。”胃腸疾患，病位在胃腸，其臟腑屬性決定其應(yīng)以通為用，又因腫瘤疾患虛實(shí)夾雜，故須通補(bǔ)兼施，而《理瀹駢文·略言》云：“須知外治者，氣血流通即是補(bǔ)，不藥補(bǔ)亦可?！惫什⒂冕樃啵确姥a(bǔ)益藥物滋膩礙胃，又防通泄藥物攻伐傷正，寓補(bǔ)于通，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，并激發(fā)多種鎮(zhèn)痛物質(zhì)的分泌，有效緩解胃腸惡性腫瘤術(shù)后胃癱、腸梗阻及晚期癌痛諸癥[18-19]。

6 典型病案

患者女性，60歲，2018年12月確診結(jié)腸癌，行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理：低分化腺癌，癌組織侵及腸壁全層，可見脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（8/35），免疫組化：MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）。術(shù)后予奧沙利鉑+5氟尿嘧啶化療8個(gè)療程。2019年8月出現(xiàn)腸梗阻，行開腹探查術(shù)：腹膜、腸管、腸系膜表面廣泛轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，切除左下腹部分腹膜。患者于2019年9月于本科就診，刻下癥見：腹脹、腹痛、止痛藥控制，腹部喜溫，留置胃管行胃腸減壓，納不進(jìn)，眠差，無排氣排便。舌紅苔白，脈沉弦。查體：下腹部膨隆，觸之較硬，輕壓痛，無反跳痛，叩診腹部呈鼓音，腸鳴音弱。輔助檢查：腹部X線示：腸管多處積氣，腸管擴(kuò)張，蠕動(dòng)緩慢，可見多個(gè)小氣液平面。診斷：術(shù)后腸粘連、粘連性腸梗阻。中醫(yī)辨證：寒凝氣滯證。治療以行氣止痛、溫陽通腑法為主。予外治法丁香止痛方加減外敷，整方如下：丁香 15 g，木香 10 g，枳殼 20 g，全蝎 6 g，穿山甲6 g，厚樸 15 g，肉桂 15 g，艾葉 30 g，延胡索 20 g，香附12 g，取以上中藥顆粒，溫水調(diào)敷于肚臍部位，敷后加用艾灸施灸20 min，每次貼敷4～6 h。1周后2診，胃管已拔除，腹痛減輕，稍惡心，仍腹脹，恢復(fù)排氣，能進(jìn)少量流食。原方加吳茱萸30 g，用法同上。5日后家屬代診，述腹脹、腹痛均減輕，排氣恢復(fù)，排少量稀便。2周后復(fù)查腹部X線示：腹部術(shù)后改變，腸管輕度擴(kuò)張，未見氣液平面。隨訪至今，患者腫瘤病情較穩(wěn)定，未再發(fā)嚴(yán)重腸梗阻。

按語：粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，由于腸梗阻患者無法進(jìn)食，促進(jìn)了中醫(yī)外治法的使用?；颊卟〕梯^短，因手術(shù)金刀之器損傷腸絡(luò)，導(dǎo)致腑氣不通，故見腹脹、腹痛等證；結(jié)合患者平素腹部喜溫、喜熱食，辨證為寒凝胃腸證，病性為虛實(shí)夾雜。在辨證外治思想指導(dǎo)下，予丁香、木香、枳殼、厚樸、延胡索、香附等通氣滯，止脹痛；予肉桂、艾葉溫陽散寒，以補(bǔ)為通；全蝎、穿山甲通絡(luò)止痛，引藥入里。二診加吳茱萸散寒止痛兼止嘔。采用的敷臍療法也是《理瀹駢文》一書中著重記載的外治法?；颊呓?jīng)過外治治療有效緩解了梗阻急癥，提高了生活質(zhì)量。

按語：《周易》曰：“窮則變，變則通?！敝嗅t(yī)外治法正因其用法靈活多變，對“不能服藥之人，不能服藥之癥”更能顯示出其獨(dú)特的治療優(yōu)勢，使患者有更好的依從性。文章闡述了部分《理瀹駢文》外治思想在胃腸惡性腫瘤患者特定治療階段的應(yīng)用，從辨證外治的具體施藥方法、辨病位確定給藥途徑、選用峻藥、拔截新用、針?biāo)幉⑹┑冉嵌葹榕R床提供了一定指導(dǎo)，補(bǔ)內(nèi)治之不足。隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，傳統(tǒng)中醫(yī)外治法將與新興技術(shù)緊密結(jié)合，如離子導(dǎo)入、改良透皮貼劑、介入手術(shù)等，從技術(shù)層面優(yōu)化中醫(yī)外治療法，擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，方可做到“良工不廢外治”。