柯增輝，谷婷，宋啟勞

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，咸陽 712000）

兒童多動(dòng)癥又稱為注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）是一種兒童期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]，表現(xiàn)為與年齡不相符的注意力不集中、多動(dòng)和行為沖動(dòng)，是臨床難治病、多發(fā)病[2-3]。有關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，中國學(xué)齡期兒童多動(dòng)癥發(fā)病率為3%～10%[4]，據(jù)估計(jì)目前中國大約有2 000萬多動(dòng)癥患兒，且其發(fā)病率有呈逐年增長趨勢，其中70%～85%的ADHD兒童部分癥狀會(huì)持續(xù)到青少年期，30%～50%的部分癥狀會(huì)持續(xù)到成年期[5]。ADHD患兒發(fā)展到青春期及成人階段，其社會(huì)適應(yīng)能力明顯低于正常人，品行問題、人格障礙等問題突出，給家庭及社會(huì)均可造成沉重負(fù)擔(dān)，因此他們在日常生活和社會(huì)功能方面導(dǎo)致的不良后果遠(yuǎn)超出疾病本身[6]，這已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，應(yīng)當(dāng)被高度重視。

中醫(yī)將其歸屬于“失聰”“躁動(dòng)”“虛煩”“臟躁”“健忘”等范疇，即“神志病”。其主要由于臟腑功能失常，陰陽平衡失調(diào)所致[7]。中醫(yī)針灸對其有較好療效，其中“孫思邈十三鬼穴”（以下簡稱“孫氏鬼穴”）具有協(xié)調(diào)陰陽、醒腦開竅、寧心安神、行氣活血等功效，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)治療ADHD采用“孫氏鬼穴”對于緩解和矯正多動(dòng)、沖動(dòng)及注意力缺乏癥狀具有良好效果，在此作簡要剖析。

1 孫氏鬼穴簡介

孫氏鬼穴是13個(gè)治療精神、情志類疾患的經(jīng)驗(yàn)效穴。因古代對某些疾病認(rèn)識(shí)有限，故將變幻莫測、陰險(xiǎn)為害之類稱為“神”“鬼”。對于起病突然、行為怪異的精神或神志病癥就被認(rèn)為鬼邪作祟，因此把能治療此類疾病的有效穴冠以“鬼”字為名，又以其數(shù)為十三，故稱十三鬼穴[8-9]。十三鬼穴源于春秋戰(zhàn)國扁鵲，后經(jīng)孫思邈整理遂成體系，首載于孫思邈《千金要方·卷十四》：“百邪所病者，針有十三穴也?！痹敿?xì)描述了具體的鬼穴名稱及對應(yīng)穴位，即后世“孫思邈十三鬼穴”。其后孫思邈在《千金翼方》中改“鬼心”太淵為大陵，“鬼路”勞宮為間使[10-11]。則孫氏鬼穴組成為：鬼宮-人中，鬼信-少商，鬼壘-隱白，鬼心-大陵，鬼路-申脈，鬼枕-風(fēng)府，鬼床-頰車，鬼市-承漿，鬼路-間使，鬼堂-上星，鬼藏-男為會(huì)陰、女為玉門頭，鬼臣-曲池，鬼封-海泉。該組鬼穴在后世臨床運(yùn)用中最豐富、影響力最大。但其中第5針和第9針俱稱為“鬼路”，后世醫(yī)家為避免混淆和以示區(qū)別，將第2個(gè)“鬼路”即第9針改為“鬼窟”或“鬼營”[11]。對“十三鬼穴”穴位的定位、命名、施針次序、選穴數(shù)量等不同歷史時(shí)期都有不盡相同的記載，但皆是在孫思邈基礎(chǔ)上的完善、創(chuàng)新。

2 孫氏鬼穴的作用機(jī)制符合ADHD的論治規(guī)律

孫氏鬼穴分布廣泛，涉及多條經(jīng)絡(luò)。其作用主治多與其分布位置的所屬經(jīng)脈及其絡(luò)屬臟腑功能密切相關(guān)，此十三穴隨證搭配具有協(xié)調(diào)陰陽、醒腦開竅、寧心安神、行氣活血之效，恰符合ADHD的論治規(guī)律。

2.1 協(xié)調(diào)陰陽《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治。”正常情況下，人體陰陽協(xié)調(diào)，動(dòng)作相宜。若臟腑陰陽失調(diào)，陰失內(nèi)守、陽躁于外，常導(dǎo)致各種情志和動(dòng)作失常的疾患[7]。小兒“心常有余”“肝常有余”，容易出現(xiàn)心肝火旺，火旺陰傷，則陽亢陰虛，陰陽失衡[12]；同時(shí)小兒之體又有“稚陰稚陽”“腎常不足”的特點(diǎn)，腎精、腎氣尚未充足、旺盛，但其迅速的生長發(fā)育使陰精相對不足，亦可致陰陽失衡，陰不制陽，陽盛則出現(xiàn)多動(dòng)之象[13]。陰靜不足者表現(xiàn)為：注意力缺乏，自控制力差，情緒不穩(wěn)，神思渙散；陽亢躁動(dòng)者表現(xiàn)為：動(dòng)作過多，沖動(dòng)任性，急躁易怒。

孫氏鬼穴中會(huì)陰、承漿、人中、風(fēng)府、上星均位于任督二脈之上，任督二脈分別為陰脈之海和陽脈之海，總督人體陰陽二氣。少商、隱白、大陵、申脈、間使、曲池均位于肘膝關(guān)節(jié)以下且大多為五輸穴，此為陰陽二氣交換之所。會(huì)陰位于任脈之始而通于督脈，承漿位于任脈之末端，臨近督脈，此二穴呈現(xiàn)上下之勢的縱向分布；分布在四肢遠(yuǎn)端的孫氏鬼穴多在人體呈現(xiàn)左右之勢的橫向分布；這些穴位便構(gòu)成了平衡人體上下前后左右，一身之陰陽的對稱立體結(jié)構(gòu)，可起到交通任督、協(xié)調(diào)陰陽的作用[14-15]。故通過針刺上述諸穴，可補(bǔ)陰瀉陽，從陽引陰，陽中求陰，達(dá)到協(xié)調(diào)陰陽，陰平陽秘之效，則小兒多動(dòng)、沖動(dòng)等癥自止。

2.2 醒腦開竅 中醫(yī)認(rèn)為人的精神活動(dòng)與臟腑功能密切相關(guān)且互相影響，后逐漸認(rèn)識(shí)到“靈機(jī)記性不在心而在腦”（《醫(yī)林改錯(cuò)》），與西醫(yī)認(rèn)為人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)由大腦掌控的思想較為接近[7]?，F(xiàn)代有學(xué)者[15-17]認(rèn)為ADHD與心、腦關(guān)系密切，多由“腦神”失調(diào)所致。小兒臟腑嬌嫩，五臟功能尚未成熟，所藏之神尚未靈通，易發(fā)生病變，為兒童多動(dòng)癥發(fā)生之因，治宜醒腦開竅，靜腦安神。

孫氏鬼穴中上星、承漿、頰車、海泉、人中、風(fēng)府均有較好的調(diào)陰陽、醒神竅之功。人中穴從古以來就是醒腦開竅醒神要穴，是督脈和手、足陽明經(jīng)交會(huì)穴，瀉人中可調(diào)督脈，有開竅健腦寧神之功，有關(guān)研究顯示：強(qiáng)刺激該穴可使中樞神經(jīng)興奮，可改善呼吸、糾正缺氧、調(diào)節(jié)血壓，具有促覺醒、抗休克的作用[18]；風(fēng)府可散風(fēng)開竅、息風(fēng)止痙，針刺亦能增加腦組織氧和血流的供應(yīng)量，有利于損傷腦神經(jīng)修復(fù)[19]；上星穴上居于頭頂，如星在天由此得名，有利竅明目之功；承漿為手足陽明經(jīng)與任督二脈的交會(huì)穴，能開竅醒神、疏經(jīng)活絡(luò)，以上4穴均為任督二脈穴位，針刺之有啟陽透腦、開竅醒神之功[14]。此外，頭為神明之府，人的精神活動(dòng)與腦關(guān)系最為密切，故頭部腧穴都具有醒腦開竅安神的近治作用，所謂“腧穴所在，主治所在”。頰車屬足陽明胃經(jīng)，頰車穴不僅有調(diào)神之功，也具調(diào)節(jié)胃腑之能；舌為心之苗，海泉位于舌下系帶處，可瀉心經(jīng)之火而開竅醒神。上述諸穴共奏醒腦開竅，靜腦安神之功，刺之腦神安，臟腑和，陰陽調(diào)，則多動(dòng)等癥可平。

2.3 寧心安神 心主血脈而又調(diào)神志，為五臟六腑之大主。心志為喜，心熱甚則多喜多動(dòng)多狂多躁，如《素問·至真要大論》載：“諸躁狂越，皆屬于火。”心之功能失常，心神受擾，常是引起ADHD的重要原因。現(xiàn)有學(xué)者[20-23]認(rèn)為：ADHD患兒多動(dòng)不安、多言多語、情緒沖動(dòng)，精神不專、反應(yīng)遲鈍、神形渙散、健忘等癥狀由心火內(nèi)盛，心神受擾，心神不安，或心陰不足，虛陽外浮，神無所歸所致。

孫氏鬼穴雖無手少陰心經(jīng)腧穴，但心之外圍為心包，有代心受邪之用。手厥陰心包經(jīng)上原穴大陵和經(jīng)穴間使，具有較好瀉熱寧心之功[24]，針刺之邪熱得瀉，心神可養(yǎng)。有研究表明[25-26]電針大陵、間使穴可促使產(chǎn)生成多種血管活性物質(zhì)而促進(jìn)血管舒張和改善心臟缺血的功能，起到保護(hù)心肌作用。故大陵與間使相配，功專寧心安神[27]。心火亢盛，心神失養(yǎng)是引起ADHD發(fā)生的重要原因之一，通過針刺孫氏鬼穴大陵和間使，能使亢盛之火得清，受擾心神可安則多動(dòng)諸癥自可緩解。

2.4 行氣活血 氣血是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。心主血脈；肺主氣，司呼吸，助心行血；脾胃主運(yùn)化，為氣血生化之源。經(jīng)絡(luò)則是氣血運(yùn)行的通道，經(jīng)絡(luò)不通會(huì)導(dǎo)致氣血陰陽的紊亂必然引發(fā)臟腑功能的失調(diào)，小兒可表現(xiàn)為行為異常的多動(dòng)諸癥。有學(xué)者認(rèn)為[28]外傷、產(chǎn)傷等其他因素使兒童氣血瘀滯，經(jīng)脈不暢，或氣血不足或氣血逆亂，致使心神失養(yǎng)，神魂不安是ADHD的發(fā)病原因之一。?？私淌赱29]認(rèn)為小兒“行欲檢而瘀不散”，“瘀”為ADHD發(fā)生重要的病理因素，提出上焦（心腦）蓄血，其人或多動(dòng)，或狂。馮鍇等[30]認(rèn)為多動(dòng)患兒神思渙散、注意力不集中、多言多動(dòng)、沖動(dòng)難安等癥狀乃是氣血失和，產(chǎn)生有形、無形之瘀所致。故對于氣血失和，瘀象明顯的ADHD患兒治之宜行氣活血、解郁安神。

孫氏鬼穴中少商、隱白分別為手太陰肺經(jīng)和足太陰脾經(jīng)井穴，乃經(jīng)氣所發(fā)之處，可調(diào)節(jié)肺、脾、胃3臟的氣機(jī)，促進(jìn)氣血運(yùn)行和布散。少商與大腸經(jīng)合穴曲池相配，可清瀉肺氣，主治節(jié)以調(diào)理全身氣機(jī)血液運(yùn)行。少商與心包經(jīng)大陵、間使合用，可疏導(dǎo)肺氣，氣能行血，使脈道通利而活血化瘀[14]。頰車穴為多氣多血的胃經(jīng)腧穴，氣血充盛；曲池、頰車同為陽明經(jīng)穴，合用可疏導(dǎo)陽明經(jīng)經(jīng)氣，可通腑瀉熱；申脈為八脈交會(huì)穴，從足太陽膀胱經(jīng)與陽蹺脈相通，足太陽膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦”，而陽蹺脈始于跟中，沿外踝上行后入風(fēng)池，兩條經(jīng)脈皆上通腦竅，故刺之可以疏通腦部氣血，協(xié)調(diào)陰陽，且申脈是陽蹺脈氣所發(fā)之穴，調(diào)節(jié)一身之陽，陽氣行則氣血行，對全身的氣血具有調(diào)節(jié)作用，故針刺頰車、申脈能通調(diào)氣血和補(bǔ)益正氣。故孫氏鬼穴具有行氣活血之效，可使多動(dòng)癥患兒氣血安和，臟腑可養(yǎng)，心神可安，其異常之態(tài)可祛。

3 典型病案

患者男性，9歲。初診日期：2017年5月28日。主訴：多動(dòng)不安多年，伴注意力不能集中?；颊哂啄昙闯霈F(xiàn)多動(dòng)不安，片刻難寧，常常亂翻、亂跑、亂爬，家長以為天性使然，故未在意。上學(xué)后常聽老師反映：課堂上東張西望，交頭接耳，愛做小動(dòng)作，難以專心聽講，學(xué)習(xí)成績相對較差。日常生活中愛發(fā)脾氣，性躁，話多，好爭論，常常遺失物品，丟三落四。就診時(shí)在診室胡亂奔跑，搶醫(yī)生的聽診器、手電筒等。家長甚為苦惱，曾在西醫(yī)院就診，被診斷為兒童多動(dòng)癥，家長恐懼久服西藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)而拒絕西藥治療，故轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治?，F(xiàn)癥見：情緒興奮，動(dòng)作、語言頻繁，注意力難以集中，煩熱多汗，夜寐多夢，胃納不佳，大便燥結(jié)，數(shù)日一解，小便黃赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：兒童多動(dòng)癥（痰火內(nèi)擾證），治宜清熱化痰、寧心安神。考慮其服藥困難，給予針灸治療。針刺選取腧穴：少商（鬼信）、隱白（鬼壘）、大陵（鬼心）、申脈（鬼路）、風(fēng)府（鬼枕）、頰車（鬼床）、間使（鬼窟）、上星（鬼堂）、曲池（鬼臣）。除風(fēng)府、上星外其余腧穴均取雙側(cè)，常規(guī)針刺操作，針刺手法用瀉法，速進(jìn)針、淺刺而不留針，隔日1次，5次為1個(gè)療程。

治療第1個(gè)療程后，癥狀基本如前，夜間睡眠較前轉(zhuǎn)佳，舌紅、苔膩，脈滑數(shù)。申脈穴操作手法改為平補(bǔ)平瀉，余治療同前。

治療第2個(gè)療程后見患兒煩躁次數(shù)減少，飲食增加，但注意仍較難集中，繼續(xù)施針治療。

治療第3個(gè)療程后，夜間休眠好轉(zhuǎn)如常，大便稍干、每日1行，將針刺頻率更為1周2次。

治療第4個(gè)療程后患兒就診時(shí)，家長訴其情緒較前穩(wěn)定且較前聽話，比以往安靜。癥見：舌紅苔白，脈滑。囑其家長平時(shí)注重飲食調(diào)理，低鹽低脂，多食水果蔬菜，少吃零食；同時(shí)訓(xùn)練患兒規(guī)律生活作息，對其學(xué)習(xí)和行為應(yīng)該耐心教導(dǎo)和幫助，循序漸進(jìn)，少斥責(zé)、多鼓勵(lì)表揚(yáng)，使患兒心情放松，減輕心理壓力。后門診隨訪，該患兒病情穩(wěn)定且學(xué)習(xí)成績明顯進(jìn)步。

按語：患兒系家中獨(dú)子，家長溺愛，若有所欲不得，易致肝氣不舒，郁而生火；加之喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食無節(jié)，患兒又多喜葷辛之品，使脾胃運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，郁而化火，痰火交結(jié)，擾動(dòng)心肝，心神受擾。臨床表現(xiàn)為情緒興奮，動(dòng)作、語言頻繁，注意力難以集中，煩熱多汗，夜寐多夢，胃納不佳，大便燥結(jié)，數(shù)日一解，小便黃赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為痰火內(nèi)擾證。針刺治之以清熱化痰、寧心安神。風(fēng)府、上星同屬督脈，調(diào)陰陽、醒神竅、補(bǔ)精髓、益氣血；少商、隱白都位于四肢末端都為井穴，刺之可激發(fā)經(jīng)氣氣機(jī)運(yùn)行，亦可調(diào)節(jié)肺脾胃三臟的氣機(jī)，具有醒神開竅、通調(diào)陰陽之功。大陵、間使俱為手厥陰經(jīng)心包經(jīng)穴，有清心除煩，寧心安神之效；少商、大陵、間使合用可疏導(dǎo)肺氣，氣行則血行，有行氣活血化瘀之效；頰車、曲池疏導(dǎo)陽明經(jīng)經(jīng)氣而通腑瀉熱，則痰熱可清，合隱白可開竅調(diào)神，益氣活血；申脈通陽蹺脈為治失眠效穴，亦有疏利經(jīng)氣，醒腦開竅之用，以上腧穴共奏調(diào)陰陽化痰熱、醒腦竅寧心神之功。針刺方法采用瀉法，因鬼穴多位于身體痛覺極為敏感部位，針刺得氣即出針且不留針；針刺過程中，在家長的陪伴下用適當(dāng)?shù)陌矒崾侄我韵純壕o張情緒，同時(shí)，兼顧兒童心身特點(diǎn)，輔以心理輔導(dǎo)，使患兒堅(jiān)持后續(xù)治療。

4 討論

ADHD是臨床中兒童常見的行為方面的疾病，中醫(yī)則認(rèn)為其病多由臟腑功能失常，陰陽平衡失調(diào)所致，將其歸屬“神志病”范疇。孫氏鬼穴為治療由陰陽失調(diào)、氣血逆亂、神心被擾所致的精神及神志異常方面疾患的成套組穴，《備急千金要方》載其所治為：“或有默默而不聲，或復(fù)多言而謾說，或歌或哭，或吟或笑……手亂目急，如斯種類癲狂之人。”此套穴位隨證搭配具有協(xié)調(diào)陰陽、醒腦開竅、寧心安神、行氣活血之效，恰符合注意力缺陷多動(dòng)癥之基本病機(jī)，筆者臨床觀察辨證選用孫氏鬼穴治療ADHD每獲良效。臨床中符合孫氏鬼穴功用治法的疾病較多，而后世醫(yī)家研究多集中于對癲狂癇、癔癥、失眠以及急救等方面的研究，對運(yùn)用于ADHD的關(guān)注較少可能與此有關(guān)。建議將孫氏鬼穴運(yùn)用治療ADHD以期擴(kuò)大其治療病癥范圍和拓寬臨床治療ADHD及相關(guān)病癥的診療思路。