王墨揚，陳 陽，葉蘊青，張洪亮，吳永健

（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院冠心病中心，北京 100037）

經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）作為主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）重要的治療方式目前已獲得諸多研究證據(jù)支持，而冠心病是TAVR患者常見的合并癥之一。經(jīng)皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）+TAVR進行聯(lián)合介入治療目前在西方國家已經(jīng)取得一些探索成果，而我國2種疾病共病人口基數(shù)可觀，但仍缺乏聯(lián)合治療經(jīng)驗。對于瓣膜介入治療進入快速發(fā)展期的中國來說，主動脈瓣和冠脈疾病的聯(lián)合介入治療是近期需要攻克的重要臨床課題。

流行病學及目前發(fā)展趨勢

TAVR經(jīng)過近20年的發(fā)展得到了諸多大規(guī)模對照研究的循證支持，已成為AS的重要治療方式[1-3]。2019年發(fā)布的PARTNER3和Evolut低風險試驗結(jié)果顯示，TAVR在外科低?；颊咧腥员憩F(xiàn)出良好的安全性及有效性，推動了TAVR治療AS到全風險人群的進展[4-5]。目前全球已有近60萬例患者受益于該技術(shù)，而自2010年以來我國也已有超過10 000例TAVR手術(shù)成功開展，TAVR在中國正處于飛速發(fā)展的黃金階段。既往大型隨機對照研究提示，合并冠心病的TAVR患者比例隨著外科風險及年齡增加逐漸從15%增至81%，平均約為50%，其中近50%的冠脈病變有血運重建指征，且累及多支血管或左主干等重要血管的情況非常多見[6]。因此探索冠心病合并AS的聯(lián)合治療尤其是TAVR+PCI聯(lián)合治療2種疾病是目前業(yè)界探索的重要方向之一。

AS合并冠心病的聯(lián)合治療手術(shù)指征與方式

有研究提示曠置冠脈病變單純進行TAVR或開胸主動脈置換術(shù)（open surgical aortic-valve replacement，SAVR）可增加遠期死亡率[6-7]，而隨著TAVR外科風險低危化的進程，低齡患者對于生活質(zhì)量要求更高，故更為積極地處理TAVR合并的冠脈病變已成為目前趨勢。雖然目前尚缺乏大規(guī)模隨機對照研究的循證醫(yī)學證據(jù)支持，2020年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）瓣膜病指南仍推薦TAVR或SAVR患者如合并明顯的冠心?。ü诿}主支狹窄＞70%或左主干狹窄＞50%），需要進行冠脈血運重建（Ⅱa）[8]。

TAVR患者的冠脈評估方法主要包括影像學評估和功能學評估兩部分。影像學評估中冠脈增強計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）可作為評估的首選方式。對于冠脈CTA陽性患者建議進行冠脈造影，冠脈造影是冠心病診斷及治療策略制定的“金標準”，可根據(jù)情況在TAVR術(shù)前單獨進行或一站式進行[9]。當冠脈狹窄程度處于臨界或臨床缺血證據(jù)不足時，建議通過血流動力學功能性評估來指導血運重建。有研究顯示主動脈狹窄引起的左心室肥厚可能改變冠脈血流儲備，從而可能影響血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）的最終結(jié)果，提示FFR可能低估了嚴重AS患者的冠脈狹窄程度。TAVR后舒張無波期的冠脈血流并沒有改變，提示瞬時無波形比值（instantaneous wave-free ratio，iFR）不受AS的影響[10]。目前證據(jù)建議使用FFR低于閾值0.80，iFR低于閾值0.89，作為對TAVR患者進行冠脈血運重建的指征，但這只是基于目前早期經(jīng)驗的推薦，未來還需要進行更多的臨床研究來確定最佳FFR和iFR閾值[8]。

而針對TAVR+PCI和SAVR+冠脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）內(nèi)、外科兩種組合之間的療效與既往缺乏隨機對照研究比較，僅有PARTNER 3研究發(fā)現(xiàn)兩者之間死亡、卒中、再住院的復合終點事件率并無差異[4]。而近期發(fā)表的薈萃分析共納入1 380例AS合并冠心病患者，雖然TAVR+PCI組基線年齡更大且心臟功能更差，但對比SAVR+CABG組兩者之間30 d死亡率、卒中、心肌梗死及2年全因死亡率等方面均無明顯差異，可見相比外科手術(shù)組合，TAVR+PCI的微創(chuàng)組合安全性、有效性可以得到保證[11]。

TAVR患者冠脈血運重建最佳時機選擇的循證證據(jù)

對于TAVR患者行血運重建的最佳時機，目前研究并無明確定論。根據(jù)組合時間點的不同，可以分為TAVR術(shù)前分站式PCI、TAVR術(shù)中一站式PCI以及TAVR術(shù)后PCI 3種策略。有研究表明TAVR術(shù)后雖然也可進行冠脈介入治療，但術(shù)后PCI穿過人工瓣膜金屬架體或通過人工架體上緣進行操作，難度也相對更高，并不作為已有明確血運重建指征患者的首選治療方式，其主要應用于術(shù)中瓣膜釋放后冠脈閉塞的緊急開通以及作為冠脈病變在TAVR術(shù)后進展需要血運重建的遠期治療方案[12]。作為分站式和一站式PCI，兩者各有優(yōu)劣。分站式PCI在冠脈血運重建時存在因AS導致血流動力學不穩(wěn)定的風險，且PCI后雙聯(lián)抗栓治療一定程度上增加了TAVR手術(shù)的出血風險，而一站式PCI卻可能因聯(lián)合操作增加對比劑腎病風險及延長手術(shù)時長導致心力衰竭，特別對于復雜冠脈病變患者影響較大。對于分站式PCI的最佳時機亦有爭論，van Rosendael等[13]對比了TAVR術(shù)前30 d內(nèi)及大于30 d PCI患者的臨床預后，經(jīng)過2年隨訪2組的死亡率無明顯差異，但是在TAVR術(shù)前30 d內(nèi)行PCI的患者中，TAVR術(shù)后輕微血管損傷和出血并發(fā)癥明顯增加。Singh等[14]報道在住院期間短期內(nèi)先后行PCI及TAVR治療患者的在院死亡率更高。一些研究報道了一站式PCI同期可行性及安全性，但經(jīng)驗相對較少，需要仔細篩選適合一站式PCI的患者并在相對成熟的中心實施[15-16]。對于復雜冠脈病變患者，一站式PCI時需評估是否需要血流動力學輔助裝置，術(shù)中應先進行跨瓣并預留導絲到左心室再行PCI治療，隨時做好球囊擴張或TAVR準備。

TAVR與特殊冠脈血運重建需求

除常規(guī)計劃內(nèi)的TAVR+PCI治療外，TAVR術(shù)中出現(xiàn)急性冠脈閉塞而需立即進行冠脈血運重建的急診需求仍然是臨床醫(yī)師需要特別重視的方面之一。雖然TAVR術(shù)中急性冠脈閉塞的發(fā)生率僅為0.6%左右，但其致死率極高且補救時間短暫，需要術(shù)前有充分的硬件及心理準備[17]。對于術(shù)前CTA評估主動脈根部解剖存在冠脈開口過低、竇部空間過小、竇部高度低下、冠脈開口對側(cè)瓣葉冗長或有團塊樣增生鈣化等情況的患者，應特別重視并充分評估其冠脈閉塞風險。當然術(shù)中TAVR前進行球囊擴張時，進一步觀察冠脈灌注以及避免使用過大型號瓣膜過高植入也是預防冠脈閉塞的重要方法。而對于存在風險但又準備進行瓣膜植入的患者，目前術(shù)中常見預防冠脈閉塞技術(shù)主要包括預留導絲、預埋球囊支架以及自膨脹瓣膜配合支架的煙囪技術(shù)、冗長瓣葉射頻電能切割（Basilica）技術(shù)等[18]。冠脈閉塞時進行血運重建難度大，風險高，需要成熟團隊緊密合作，必要時應果斷進行外科干預搶救。

由于AS及冠心病有一些共同的危險因素，其病理過程可能類似。TAVR術(shù)后的冠脈進展或出現(xiàn)急性缺血事件仍是需要重視的方面。Vilalta等[19]通過對779例TAVR患者的2年隨訪發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)生率為10%。而Mentias等[20]對超過14萬例TAVR患者進行平均297 d隨訪，ACS發(fā)生率為5%，且多表現(xiàn)為急性非ST段抬高心肌梗死，TAVR術(shù)后ACS的預后較差，中位隨訪21個月后，全因死亡率為37%。TAVR術(shù)后發(fā)生冠脈事件可能的原因有：①冠心病的進展；②TAVR術(shù)前PCI失??；③因瓣膜導致的血流動力學改變或冠脈灌注不足；④生物瓣血栓形成引起的冠脈栓塞；⑤后期瓣膜移位阻塞冠脈口；⑥對金屬的超敏反應。無論TAVR術(shù)后冠脈事件機制如何，進行再次冠脈血運重建是重要的治療方式。但是因為瓣膜的存在，再次進入（re-access）病變血管就顯得非常困難，所以在TAVR治療之初對于再次冠脈介入操作的預先布局非常重要?？傮w上，如球囊擴張式的短支架瓣膜、大網(wǎng)格支架瓣膜更容易操作，而低冠脈開口、竇部空間過小以及瓣中瓣植入會增加金屬絲網(wǎng)格重疊增厚的難度。對于自膨脹瓣膜有研究證實，通過對齊交接區(qū)和人工瓣架特殊區(qū)域使得瓣膜縫制吊橋和冠脈開口盡量避免角度重疊，可以幫助再次介入操作更容易[21]。

中國經(jīng)驗及現(xiàn)狀

我國目前正處于TAVR飛速發(fā)展的時期，但整體例數(shù)和經(jīng)驗仍相對較少，仍以外科風險較高的老年患者為主，多合并冠心病，需要TAVR+PCI聯(lián)合治療的需求大。從解剖特點分析我國患者普遍二葉式主動脈瓣比例高，鈣化增生重，這使得我國瓣膜植入經(jīng)驗偏重于選擇偏小型號瓣膜并高位釋放的植入策略，且我國使用瓣膜多為自膨脹瓣膜，其瓣架較球擴瓣膜更長，而TAVR術(shù)后PCI需穿過人工瓣膜金屬架體進行操作難度也相對更高，所以現(xiàn)階段在我國TAVR術(shù)后再行冠脈介入非常困難。分站式和一站式TAVR+PCI目前是更適合中國人群的治療方式。目前各成熟中心均開始陸續(xù)進行分站式和一站式治療嘗試，根據(jù)中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院初步經(jīng)驗，在具備條件的中心行PCI+TAVR的一站式手術(shù)方案即可避免術(shù)后植入的操作難度，又因同臺完備的人員及器械一定程度減少了分站植入時血流動力學障礙的風險，手術(shù)的即刻效果和隨訪結(jié)果令人滿意，在現(xiàn)階段是可行的選擇。但應特別注意患者瓣膜形態(tài)的篩查，循序漸進積累經(jīng)驗。早期應選擇簡單組合進行處理，從而保證即刻手術(shù)效果更佳。而對于合并左主干、多個靶病變、需要旋磨以及二葉式主動脈瓣的復雜PCI+TAVR一站式治療的患者，應特別注意基礎心臟功能情況及腎臟功能，避免多個難點組合導致手術(shù)難度過大、時間過長從而增加風險。最后，在手術(shù)過程中對于冠脈病變復雜及基礎心功能或狀態(tài)不佳的患者，應充分評估其麻醉方式及是否需要左心功能器械輔助。

結(jié)語與展望

冠心病是AS患者最常見合并癥之一，隨著AS治療方法的快速進展，尋找冠心病和AS的優(yōu)化聯(lián)合治療方法是在TAVR時代必須要面對的臨床實際問題。雖然TAVR+PCI的手術(shù)策略仍處于探索早期，但微創(chuàng)組合目前所顯示出的優(yōu)點和趨勢令人鼓舞。在合并AS的冠心病患者的冠脈評估中，CTA與冠脈壓力導絲在TAVR術(shù)前的運用會越來越重要，而對于在TAVR何時行冠脈血運重建為最佳時機，仍需更多的循證證據(jù)和臨床經(jīng)驗積累。對于TAVR術(shù)中急診冠脈血運重建屬于并發(fā)癥處理范疇，但更為充分的評估與手術(shù)策略可進一步減少不良事件的發(fā)生。而隨著TAVR向全風險分層患者進一步擴大，TAVR術(shù)后冠脈處理也是今后需要重點研究和關(guān)注的問題?？傊谛牟∨cAS在微創(chuàng)治療領域的治療方法需要進一步探索與實踐，從而給患者提供更優(yōu)化的聯(lián)合治療策略。