錢 杰

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院內(nèi)分泌與心血管代謝中心，北京 100037）

在臨床實(shí)際工作中，診斷冠狀動(dòng)脈（冠脈）左主干（left main coronary artery，LMCA）病變即意味著患者屬于高危人群，約占冠脈造影確診冠心病的4%[1]。在單純藥物治療時(shí)代，LMCA病變預(yù)后很差，5年死亡率可高達(dá)43%[2]。和單純藥物治療相比，冠脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）和經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療LMCA病變可能改善其長(zhǎng)期預(yù)后[2-3]。但是，即便在近年完成的EXCEL臨床試驗(yàn)中，包括死亡、卒中和心肌梗死（myocardial infarction，MI）的5年復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率仍然在20%左右（CABG組19.2%比PCI組20%,P=0.13）[4]。因此，有關(guān)LMCA病變的診斷和治療決策就顯得尤為重要。

LMCA程度評(píng)價(jià)

一、造影評(píng)價(jià)

根據(jù)現(xiàn)有指南，LMCA病變50%即是血運(yùn)重建指征，但是冠脈造影診斷LMCA病變程度是一難題。既往完成的多項(xiàng)研究均顯示，LMCA病變?cè)煊芭袛嗟恼`差在所有病變類型中最大。一項(xiàng)以血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve,FFR）為“金標(biāo)準(zhǔn)”的研究顯示，4位經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師對(duì)LMCA病變程度的判定準(zhǔn)確度均未達(dá)到50%[5]。究其原因，除外造影缺失血管壁的信息，如斑塊負(fù)荷程度、分布、性質(zhì)和血管重塑等，LMCA開口與升主動(dòng)脈成角，LMCA短而沒有好的參照血管段，對(duì)比劑反流影響對(duì)開口病變的判斷，層流導(dǎo)致假陽性的狹窄判定，以及遠(yuǎn)端分叉部位可能被左前降支、回旋支或中間動(dòng)脈遮擋等均是常見原因。Abizaid等[6]報(bào)道1例造影LMCA開口“鳥嘴樣”嚴(yán)重狹窄患者，CABG后橋血管閉塞，經(jīng)血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）檢查，患者LMCA幾乎沒有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，最小管腔直徑達(dá)3.5 mm，根本不需要任何血運(yùn)重建治療。

二、FFR評(píng)價(jià)

對(duì)很多LMCA臨界病變進(jìn)行單純?cè)煊霸u(píng)價(jià)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）血運(yùn)重建指南中指出，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者，LMCA病變沒有確切心肌缺血證據(jù)時(shí)需要進(jìn)行FFR（Ⅰ）或IVUS檢查（Ⅱa）[7]。眾所周知，經(jīng)過DEFFR研究和對(duì)多支血管病變?cè)u(píng)價(jià)研究：FFR與造影（Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation，F(xiàn)AME）及FAME2研究[8-10]后，F(xiàn)FR已經(jīng)成為所有臨界病變是否需要血運(yùn)重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是，需要指出的是，所有這些研究均未包括LMCA病變患者。即目前還沒有任何FFR指導(dǎo)下LMCA臨界病變血運(yùn)重建的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)。指南推薦FFR的主要依據(jù)來自于一系列小樣本的觀察性研究，其中一項(xiàng)樣本量最大（n=213）研究結(jié)果顯示，F(xiàn)FR＞0.8的患者延遲進(jìn)行血運(yùn)重建與FFR＜0.8血運(yùn)重建組患者5年無事件生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（89.9%比85.4%,P=0.48）[11]。此外，F(xiàn)FR指導(dǎo)LMCA臨界病變界值使用0.75還是0.80，也是來自于不同研究結(jié)果，大多數(shù)FFR指導(dǎo)LMCA臨界病變研究使用0.75界值，只有上述這個(gè)樣本量最大的研究使用0.8界值。

三、IVUS評(píng)價(jià)

在討論隨后的IVUS指導(dǎo)下LMCA臨界病變標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，確實(shí)需要首先知道FFR指導(dǎo)LMCA治療標(biāo)準(zhǔn)方面的證據(jù)和研究結(jié)果。因?yàn)椋壳八杏嘘P(guān)IVUS指導(dǎo)下LMCA臨界病變治療依據(jù)的研究均根據(jù)FFR數(shù)值獲得。其中Jasti等[12]完成的一項(xiàng)以FFR為“金標(biāo)準(zhǔn)”的LMCA病變研究（n=55）顯示，IVUS最小管腔直徑2.8 mm和最小管腔面積（minimal lumen area,MLA）5.9 mm2，具有90%以上的靈敏度和特異度，并且和患者遠(yuǎn)期事件率明顯相關(guān)。另外一項(xiàng)研究（n=354）顯示，對(duì)LMCA MLA≥6 mm2的患者藥物治療，其2年無事件生存率與＜6 mm2進(jìn)行血運(yùn)重建患者相比無顯著差異（87.3%比80.6%,P=0.3）[13]。此后，Kang等[14]對(duì)單純的LMCA臨界病變患者（n=55）也進(jìn)行了MLA和FFR關(guān)系的研究，認(rèn)為FFR＜0.8對(duì)應(yīng)的MLA最佳界值為＜4.8 mm2，其靈敏度和特異度分別是89%和83%。隨后，該團(tuán)隊(duì)又收集了112例孤立LMCA口部和體部病變患者，進(jìn)行FFR和IVUS相關(guān)性研究，提出MLA最佳界值為4.5 mm2，明顯低于6 mm2[15]。更為重要的是，這2個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)使用MLA預(yù)測(cè)FFR交叉部分很大，即MLA＞4.5 mm2患者中仍有25%FFR≤0.8，MLA≤4.5 mm2患者中仍有16%FFR＞0.8。這2個(gè)研究中斑塊破裂發(fā)生率很高，約33%，在相同MLA情況下斑塊破裂LMCA的FFR數(shù)值更低。理論上這2個(gè)研究對(duì)于判斷LMCA臨界病變IVUS和FFR關(guān)系具有很大的參考價(jià)值，因?yàn)槠渑懦似渌堋⑻貏e是左前降支和回旋支存在病變時(shí)可能對(duì)LMCA FFR“真實(shí)”結(jié)果產(chǎn)生干擾的可能性。但是，由于至今沒有相關(guān)的臨床隨訪研究發(fā)表，當(dāng)前國(guó)際專家共識(shí)大多數(shù)認(rèn)為這是亞洲人心臟LMCA參考指標(biāo)，即亞洲人心臟血管直徑可能小于歐美人，所以其MLA也小于6 mm2。

在非LMCA臨界病變?cè)u(píng)價(jià)時(shí)，目前的指南都建議根據(jù)功能學(xué)結(jié)果確認(rèn)是否需要血運(yùn)重建，認(rèn)為MLA陽性預(yù)測(cè)值不高。但有關(guān)LMCA的分析表明，LMCA MLA和功能學(xué)指標(biāo)的一致性明顯高于非LMCA臨界病變[16-17]。由于LMCA供血區(qū)域相對(duì)確定，LMCA直徑和長(zhǎng)度相對(duì)變異度小，但這個(gè)結(jié)論仍然不同于上述兩個(gè)韓國(guó)研究結(jié)果。2019年歐洲冠脈腔內(nèi)影像專家共識(shí)建議：如果LMCA臨界病變有FFR相關(guān)結(jié)果，可以按照0.8界值決定是否需要血運(yùn)重建；如果沒有FFR結(jié)果可行IVUS檢查，MLA＞6 mm2，可以認(rèn)為不會(huì)導(dǎo)致心肌缺血；MLA為4.5～6 mm2，需要參考無創(chuàng)性和有創(chuàng)功能學(xué)檢查結(jié)果；MLA＜4.5 mm2，考慮存在心肌缺血[18]。

事實(shí)上，如果考慮到有關(guān)FFR和IVUS指導(dǎo)LMCA臨界病變的相對(duì)數(shù)據(jù)局限性，臨床醫(yī)師更應(yīng)該綜合評(píng)估患者癥狀，心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖變化，無創(chuàng)性功能學(xué)檢查及IVUS和（或）FFR檢查結(jié)果，最終做出最有利于患者的臨床決策。如果是延遲治療患者，應(yīng)該給予密切臨床隨訪。

此外，在對(duì)LMCA病變?cè)u(píng)價(jià)過程中還有技術(shù)上的注意事項(xiàng)。如果要評(píng)價(jià)LMCA開口病變，一定要回撤指引導(dǎo)管到升主動(dòng)脈，并保持與LMCA的同軸性，以便可以確認(rèn)IVUS看到完整、清晰LMCA開口。在對(duì)LMCA進(jìn)行IVUS檢查時(shí)，建議從左前降支和回旋支分別回撤。如果因此產(chǎn)生不同的LMCA MLA，應(yīng)取最小值，其原因主要在于不同患者2支血管與LMCA有不同夾角，通常較大的夾角會(huì)使IVUS在檢查L(zhǎng)MCA末端時(shí)產(chǎn)生“斜面”效應(yīng)，從而可能導(dǎo)致因此測(cè)量的MLA大于“實(shí)際”值[19]。

IVUS指導(dǎo)LMCA病變介入治療

一、術(shù)式選擇

雖然有關(guān)LMCA臨界病變的認(rèn)識(shí)仍有待提高，但臨床上使用IVUS指導(dǎo)LMCA介入治療已經(jīng)獲得很多臨床試驗(yàn)的支持。從實(shí)踐角度看，由于IVUS可以分別從左前降支和回旋支回撤，然后對(duì)LMCA特別是遠(yuǎn)端分叉病變進(jìn)行比較細(xì)致的斑塊分布分析，這對(duì)指導(dǎo)LMCA特別是遠(yuǎn)端分叉病變的術(shù)式選擇有很大幫助[20]。Kang等[21]報(bào)道，當(dāng)回旋支開口MLA＞3.7 mm2以及斑塊負(fù)荷＜56%時(shí)，左前降支橫跨（crossover）到LMCA支架很少會(huì)導(dǎo)致回旋支開口術(shù)后FFR＜0.8。Sato等[22]報(bào)道LMCA遠(yuǎn)端真性分叉病變?nèi)绻锈}化，特別是鈣化弧度超過60°，35%患者在左前降支到LMCA橫跨術(shù)后回旋支開口受累。此外，鈣化病變?cè)贚MCA非常常見，術(shù)前使用IVUS評(píng)價(jià)鈣化的弧度，表淺鈣化還是深層鈣化，是否存在鈣化小結(jié)，以及鈣化的長(zhǎng)度，對(duì)病變的預(yù)處理有很大的指導(dǎo)意義，直接影響支架的膨脹程度和并發(fā)癥的發(fā)生率[23]。

二、支架大小、長(zhǎng)度選擇

大量IVUS研究證實(shí)，膨脹不全是支架置入后早期血栓和再狹窄的最主要原因[24-27]，提示選擇合適血管直徑支架并保證其充分膨脹非常重要。為了選擇合適的支架尺寸，學(xué)者們提出了許多方法。最保守的是按照遠(yuǎn)端參考血管最小管腔直徑選擇，其他方法包括近端、遠(yuǎn)端參考血管直徑的平均值，遠(yuǎn)端參考血管最大管腔直徑，或者按照最小管腔部位中膜直徑選擇等。2018年歐洲冠脈腔內(nèi)影像專家共識(shí)建議：使用遠(yuǎn)端參考血管外彈性膜（external elastic membrane，EEM）或者管腔直徑進(jìn)行支架直徑的選擇既安全又簡(jiǎn)單，但需要對(duì)支架近端進(jìn)行更大直徑球囊后擴(kuò)張[28]。至于選擇EEM還是管腔直徑，主要看支架遠(yuǎn)端著陸點(diǎn)斑塊負(fù)荷情況，還包括斑塊性質(zhì)，如果遠(yuǎn)端著陸點(diǎn)基本沒有斑塊，選擇EEM似乎更加合理。既往IVUS研究顯示，如果支架邊緣著陸點(diǎn)斑塊負(fù)荷超過50%，則支架容易發(fā)生邊緣再狹窄[29]。因此，根據(jù)IVUS選擇近、遠(yuǎn)端支架著陸點(diǎn)即參考血管段時(shí)，要看斑塊負(fù)荷情況，盡量在兩個(gè)“相對(duì)”正常的參考血管段植入支架。自然，在選擇好近端、遠(yuǎn)端參考血管情況下，可以根據(jù)自動(dòng)回撤測(cè)量結(jié)果選擇支架長(zhǎng)度。在支架植入后，可以根據(jù)整個(gè)支架近端、遠(yuǎn)端不同節(jié)段的中膜直徑大小選擇不同的后擴(kuò)張球囊分別進(jìn)行后擴(kuò)張，以便達(dá)到支架充分膨脹的目標(biāo)。

三、支架膨脹評(píng)價(jià)

在討論支架膨脹情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，目前有2種IVUS標(biāo)準(zhǔn)，即絕對(duì)值標(biāo)準(zhǔn)和相對(duì)值標(biāo)準(zhǔn)。既往有韓國(guó)研究認(rèn)為，LMCA支架最小支架面積（minimum stent area，MSA）＜8 mm2、分叉部多邊形區(qū)域MSA＜7 mm2、左前降支MSA＜6 mm2、左回旋支MSA＜5 mm2可認(rèn)為是膨脹不全。在對(duì)403例患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，膨脹不全患者再狹窄的發(fā)生率明顯增高（24.1%比5.4%），左回旋支開口支架膨脹不全最為常見。術(shù)后LMCA總MSA為（10.2±2.4）mm2[24]。但是，絕對(duì)值是否和MLA一樣有人種差別？在后來報(bào)道的EXCEL研究中，73%患者使用了IVUS指導(dǎo)LMCA介入治療，其中505例患者IVUS數(shù)據(jù)在核心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示術(shù)后即刻MSA越大，患者LMCA節(jié)段遠(yuǎn)期臨床主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發(fā)生率越低，≥9.8 mm2和＜9.8 mm22組3年MACE率分別是6.6%和15.5%（P=0.002），平均LMCA MSA為（9.9±2.3）mm2。僅從支架平均MSA似乎看不到人種差異，但是該研究的界值9.8 mm2明顯大于8 mm2[30]。因此，也許相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)更加合理，更符合個(gè)體化治療原則。2018年歐洲冠脈腔內(nèi)影像共識(shí)對(duì)非LMCA支架是否膨脹不全的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)是：MSA大于近端和遠(yuǎn)端參考面積平均值的80%即為膨脹完全。2020年一項(xiàng)歐洲研究首次提出了LMCA介入治療膨脹是否完全的相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了前瞻性研究[31]。其建議包括：所有LMCA介入治療從術(shù)前開始全程使用IVUS，在左前降支近端選擇斑塊負(fù)荷小于40%且管腔最大區(qū)域作為支架遠(yuǎn)端著陸點(diǎn)并據(jù)此選擇支架大小，LMCA到左前降支橫跨支架后，LMCA進(jìn)行近端優(yōu)化技術(shù)（proximal optimization technique，POT）治療，最終LMCA和左前降支分別按照LMCA參考血管和左前降支參考血管面積90%作為評(píng)價(jià)兩個(gè)節(jié)段是否存在膨脹不全的標(biāo)準(zhǔn)，如果LMCA血管落差過大，達(dá)到參考血管面積80%也被認(rèn)為達(dá)到優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)。該研究團(tuán)隊(duì)使用此預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)前瞻性指導(dǎo)了124例患者LMCA介入治療，同傾向匹配得分法配對(duì)的造影指導(dǎo)LMCA組和常規(guī)IVUS指導(dǎo)LMCA組比較，在1年復(fù)合終點(diǎn)事件（包括心血管死亡、LMCA相關(guān)MI和LMCA相關(guān)血運(yùn)重建）發(fā)生率上，IVUS預(yù)設(shè)指標(biāo)組明顯低于造影組（4.8%比12.9%,P=0.02），但是常規(guī)IVUS組和造影組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（12.9%比8%,P=0.1）。這種差異主要來自于LMCA再次血運(yùn)重建發(fā)生率，預(yù)設(shè)指標(biāo)組為3.2%，常規(guī)IVUS組6.4%，造影組8%（P=0.041）。這也從側(cè)面說明，預(yù)設(shè)指標(biāo)及術(shù)前就開始使用IVUS有利于術(shù)者更積極地進(jìn)行預(yù)處理，并在手術(shù)過程中時(shí)刻努力獲得更大的MSA，預(yù)設(shè)指標(biāo)組88%患者達(dá)到優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)IVUS組為65%，2組的平均MSA分別是11.8（10.2～12.6）mm2比10.0（8.1～11.2）mm2。

四、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

近期另外一個(gè)著名LMCA研究NOBLE報(bào)道了其部分IVUS亞組數(shù)據(jù)[32]。在603例介入治療組患者中有435例（72%）使用了術(shù)后IVUS檢查，其中224例在核心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在5年隨訪時(shí)，IVUS組MACE發(fā)生率18.9%，造影組為25.0%（P=0.45）。2組總的血運(yùn)重建率分別是10.6%和16.5%（P=0.11）；但是LMCA靶病變血運(yùn)重建（target lesion revascularization，TLR）率分別是5.1%和11.6%（P=0.01）。此外，所有分析的IVUS組患者如果按照MSA進(jìn)行3分法，各組間MACE、死亡、MI和支架血栓發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但最高和最低組TLR率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別是5.2%和17.6%，P=0.02）。其 報(bào) 道 的 平 均LMCA MSA為（12.5±3.0）mm2，是目前文獻(xiàn)報(bào)道中最大值。除了上述觀察性研究，有一小規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究（n=123）顯示IVUS組2年MACE下降，主要和TLR發(fā)生率明顯降低有關(guān)[33]。

此外，IVUS指導(dǎo)LMCA PCI治療還可能降低死亡率。一項(xiàng)觀察性的MAIN-COMPARE研究顯示，盡管MI和TLR發(fā)生率沒有差別，但I(xiàn)VUS指導(dǎo)下的PCI病死率更低[34]。一項(xiàng)涵蓋了10項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，IVUS指導(dǎo)的LMCA病變介入治療顯著降低了全因死亡、心源性死亡和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[35]。一項(xiàng)包含4項(xiàng)注冊(cè)研究數(shù)據(jù)的分析結(jié)果顯示，IVUS組死亡和支架血栓發(fā)生率降低[36]。最近一項(xiàng)英國(guó)心血管介入學(xué)會(huì)PCI數(shù)據(jù)庫(kù)研究報(bào)告指出，冠脈腔內(nèi)影像主要是IVUS指導(dǎo)LMCA PCI，冠脈并發(fā)癥發(fā)生率較低。傾向匹配得分法配對(duì)的5 056例使用冠脈腔內(nèi)影像指導(dǎo)PCI患者院內(nèi)MACE發(fā)生率較低，1年內(nèi)死亡率降低34%[37]。另外，和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院既往報(bào)道[38]一樣，術(shù)者行無保護(hù)LMCA-PCI例數(shù)越多，患者死亡率降低的幅度越大。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（n=336）顯示，IVUS組1年MACE下降，主要原因是心血管死亡率降低[39]。

五、邊緣、貼壁不良和變形

IVUS指導(dǎo)LMCA介入治療，從預(yù)處理和支架落腳點(diǎn)選擇開始，就盡可能避免邊緣夾層的出現(xiàn)，術(shù)后對(duì)夾層和血腫的識(shí)別可進(jìn)一步降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，以及遠(yuǎn)期邊緣再狹窄的可能。LMCA貼壁不良發(fā)生率較高，特別是沒有進(jìn)行充分POT時(shí)，雖然一些研究顯示近期MACE不會(huì)明顯增加[28]，但是其危害在于再次血運(yùn)重建時(shí)很容易導(dǎo)致導(dǎo)絲通過支架絲下，從而引起再次PCI術(shù)中并發(fā)癥。LMCA支架變形的概率在所有病變中最高，已有研究顯示這會(huì)增加遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率[40]。因此，全程使用IVUS指導(dǎo)LMCA介入治療，可能是減少這些并發(fā)癥發(fā)生的最佳選擇。

指南推薦和未來研究

目前，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）以及歐洲冠心病介入指南中，均將使用IVUS優(yōu)化LMCA病變的介入治療作為Ⅱa類推薦[7,41]。在2016年中國(guó)PCI治療指南中，對(duì)于包括LMCA病變的復(fù)雜病變患者也推薦使用IVUS指導(dǎo)PCI以優(yōu)化支架置入[42]。

陳紹良教授團(tuán)隊(duì)2021年剛剛發(fā)表IVUS和造影指導(dǎo)復(fù)雜LMCA分叉病變雙對(duì)吻擠壓術(shù)多中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究的設(shè)計(jì)[43]。希望在不久的將來可以看到該試驗(yàn)結(jié)果，更多的隨機(jī)、對(duì)照研究結(jié)果將可能影響到未來LMCA使用IVUS的指南推薦等級(jí)。

綜上所述，造影評(píng)價(jià)LMCA臨界病變有很大局限性，IVUS不僅可以精確測(cè)量LMCA管腔信息，還可以提供有關(guān)的血管壁信息，因此，是LMCA病變?cè)u(píng)價(jià)的重要輔助工具。但使用單一的LMCA MLA判斷LMCA是否需要血運(yùn)重建目前還沒有強(qiáng)力證據(jù)和確切標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合使用FFR固然是一優(yōu)化選擇，但醫(yī)療成本的增加和操作的復(fù)雜性限制了其應(yīng)用，而且，F(xiàn)FR指導(dǎo)LMCA臨界病變治療似乎也沒有足夠證據(jù)。IVUS指導(dǎo)LMCA的PCI應(yīng)該是術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的持續(xù)使用，從術(shù)前斑塊性質(zhì)識(shí)別到預(yù)處理，從斑塊分布到單/雙支架術(shù)式選擇，從MSA絕對(duì)指標(biāo)到支架術(shù)后膨脹評(píng)價(jià)的相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，以及邊緣、貼壁不良和變形等方面的判斷，盡可能個(gè)體化優(yōu)化每個(gè)LMCA PCI的結(jié)果是我們持續(xù)努力的目標(biāo)。

雖然IVUS指導(dǎo)LMCA介入治療已經(jīng)有很長(zhǎng)的研究歷史，但依然有很多問題沒有得到完整、全面的回答。LMCA病變幾乎是冠心病介入治療中最高危的一組人群，需要進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行更深入研究。