張 音，沈宏華，許軼明，任 蕾

（上海市第四康復(fù)醫(yī)院（上海市靜安區(qū)老年醫(yī)院）呼吸康復(fù)科，上海 200042）

肌少癥是以骨骼肌肌力減退、肌量減少及肌肉功能下降為主要特點的綜合征，主要與年齡增長相關(guān)，極大地影響老年人的活動、營養(yǎng)攝入、心肺功能等，加劇了多種慢性疾病和癌癥發(fā)生的風(fēng)險，進一步增加殘疾率及死亡率[1]。人口老齡化日益嚴峻，肌少癥將成為全球性健康問題之一。目前肌少癥的發(fā)病機制仍未完全明確，本文將對其研究進展作一綜述。

肌少癥概述

肌少癥一詞由Rosenberg[2]于1989年首次提出以來，歷經(jīng)多年不斷深入的研究，目前將肌少癥定義更新為一種漸進性和廣泛性骨骼肌疾病。其表現(xiàn)為骨骼肌數(shù)量及質(zhì)量下降、肌肉功能減退，身體機能低下，并與跌倒、骨折、機體殘疾和死亡等不良后果發(fā)生可能性增加有關(guān)。肌力減退、肌肉功能下降比肌肉量的減少更重要。肌少癥可發(fā)生于年輕人，但仍更多見于老年人[3]。自2016年以來世界衛(wèi)生組織將肌少癥認定為一種疾病，已將其列入《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD）第9版和第10版，編碼為M62.84[4]。目前在世界范圍內(nèi)，65歲及以上人群中肌少癥的發(fā)生率為4.4%～23%[5-8]。國內(nèi)肌少癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果亦在前述范圍內(nèi)，成都市3個社區(qū)中，老年人肌少癥的患病率約為10.4%[9]，上海市社區(qū)老年人肌少癥患病率為14.29%[10]。隨著老齡化的加劇，肌少癥的發(fā)病率將呈上升趨勢，很可能成為危害老年人健康的常見疾病。

近年來，研究還發(fā)現(xiàn)部分患者肌肉減少同時合并體脂過度積聚，被稱為肌少性肥胖癥（sarcopenic obesity，SO），由Heber等[11]在1996年首次提出。SO亦常見于老年人，患病率亦隨年齡增長而增加。諸多研究顯示，肥胖會加重肌少癥，增加肌肉內(nèi)脂肪浸潤，降低老年人的體能，增加患慢性疾病的風(fēng)險，致殘率和致死率進一步上升[12]。

肌少癥的發(fā)病機制

肌少癥的發(fā)病機制尚未完全闡明。從目前的研究看，多數(shù)情況下仍與增齡相關(guān)，因而衰老仍是引發(fā)肌少癥的主要原因。肌少癥可繼發(fā)于各種全身疾病，尤其是可引發(fā)炎癥過程的疾病，如惡性腫瘤、多種慢性病、器官功能衰竭等。此外，活動減少、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能變化、氧化應(yīng)激、腸道菌群紊亂、骨骼肌去神經(jīng)支配、能量或營養(yǎng)攝入不足、吸收不良、不合理飲食致營養(yǎng)過剩/肥胖、遺傳等皆可導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生[13]，且各種因素間往往相互影響，導(dǎo)致疾病的進展[3]。

肌少癥的臨床表現(xiàn)和評估方法

肌少癥主要表現(xiàn)為四肢骨骼肌質(zhì)量、功能下降及肌力下降[14]。30～70歲男性和女性的肌量分別減少了23%和22%，老年女性股四頭肌橫截面積較年輕女性低33%，老年男性大腿中部的橫截面積則減少了25%[15]。隨著年齡增加，肌腱硬度下降、肌束縮短、羽狀肌的羽狀角降低，肌肉功能下降[16]。雖然在41～50歲時肌力水平相對保持得很好，但在51～60歲和61～70歲時肌力每10年下降約15%，之后肌力每10年下降約30%[15]。下肢力量下降較上肢力量更明顯。部分患者，特別是慢性阻塞性肺疾病患者亦表現(xiàn)為呼吸肌群受累[17]。

除前述與骨骼肌直接相關(guān)的表現(xiàn)外，肌少癥患者還表現(xiàn)出更明顯的衰弱、失能、失智，更高的跌倒率，更差的日常生活能力，故骨折發(fā)生率、致殘率和致死率明顯升高[18]。根據(jù)肌少癥最新的定義，肌力、肌肉數(shù)量及質(zhì)量的評估為肌少癥診斷的重要環(huán)節(jié)。

一、肌力測定

目前肌力評估方法較少。臨床上最常用的是握力測定法，該方法簡便、便宜、重復(fù)性好，被各肌少癥工作組推薦為首選的肌力評估方法。握力與下肢肌力、下肢肌肉量有良好的相關(guān)性[19]，且肌力減退能強烈提示患者的預(yù)后差[20]。若手部有疾病如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或卒中等無法進行握力檢測時，可使用等長扭矩方法測定下肢肌力[21]；其他如椅立試驗亦可用來評估腿部肌力，該方法簡單易行，通過測定在無雙臂幫助下，患者從坐姿變?yōu)檎咀?次所需要的時間。另外，如膝關(guān)節(jié)屈伸試驗[22]需要特殊的檢測設(shè)備及專業(yè)的操作人員，臨床使用相對較少。

二、體成分測量

肌少癥的肌量評估主要涉及體成分的測量。目前，用于測量身體成分的方法較多，如人體測量法、水下稱重法、雙能X射線吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry，DEXA）、生物電阻抗法（bioelectrical impedance analysis,BIA）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、CT掃描法等。人體測量法中體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍、臀圍或者腰臀比、皮褶厚度測量等方法簡便快捷，被廣泛使用。其中BMI是世界公認的營養(yǎng)狀況、肥胖的篩查指標，但不能識別脂肪堆積的位置，不能很好地區(qū)分脂肪組織和去脂肪組織[23]，腰圍、臀圍、腰臀比和身高比僅間接反映內(nèi)臟脂肪或皮下脂肪，準確度低。而皮褶厚度測量法不僅能測量局部的脂肪厚度，還能推算出體脂率和去脂肪體重，且其費用低廉，操作簡單，因而是體成分測量的最為簡便且相對全面的方法，目前在國內(nèi)外仍被廣泛應(yīng)用。常用的皮褶厚度測量部位有肱三頭肌、肩胛、腹部、髂部、大腿等[24]。

更為準確的評估身體成分的方法主要為DEXA、BIA、CT和MRI。前兩者為歐洲老年人肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP）及亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS）推薦[3,14]。然而，盡管DEXA放射劑量低、精確，但操作復(fù)雜，設(shè)備昂貴，檢查費用高；BIA價格低廉、無輻射，但在精度上仍有欠缺[14]。CT和MRI仍是目前最準確的測量方法，其通過對人體水平斷層面圖像的灰度值分析而進行肌量、肌肉密度測量，可作為肌少癥肌量評估的“金標準”[25]。有報道稱該方法能分析腰椎水平斷層面的脂肪量，亦是評估腹部脂肪分布的“金標準”[26]。目前主要包括測量第3腰椎層面的肌肉橫截面積（cross sectional area，CSA）及大腿中部層面的肌肉CSA 2種方法。第3腰椎水平肌肉面積總和與身高平方的比值計算出第3腰椎骨骼肌指數(shù)（skeletal muscle index，SMI），參考范圍為男性＜50 cm2/m2，女性＜39 cm2/m2[27]。并有研究通過分析該層面測得皮下脂肪面積和內(nèi)臟脂肪面積用于評估脂肪分布情況[26-27]。相較于MRI，CT成本相對較低，且隨著低劑量CT的臨床應(yīng)用推廣，可很大程度減少輻射的危害[28]。然而，目前腰椎斷層面的確定仍欠統(tǒng)一，肌量評估時可選擇第3腰椎椎間盤層面[29]，或第3腰椎下方延伸的2個連續(xù)平面[30]；脂肪評估時可選擇不同腰椎層面[31]。

肌少癥的診斷標準

目前較常用的肌少癥診斷標準由EWGSOP于2010年提出：①肌量減少；②肌力降低；③肌肉功能下降，符合①項加②或③項中任一項即可做出診斷[32]。2011年國際肌少癥工作組（International Working Group on Sarcopenia,IWGS）提出了肌量、肌力、肌肉功能不同的診斷標準[33]。2014年，AWGS在EWGSOP的定義及診斷基礎(chǔ)上，提出了針對亞洲人群的參考范圍[14]：推薦使用DEXA測定四肢肌肉量（kg）/身高2（m2）為診斷標準，男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.4 kg/m2則考慮肌量減少；使用BIA測定標準為男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2，6 m步行速度試驗＜0.8 m/s，握力的參考范圍為男性＜26 kg，女性＜18 kg。

2019年，EWGSOP2對肌少癥篩查與診斷進行更新和完善，規(guī)范了肌少癥的診斷流程[3]。首先使用肌少癥5條目（sarcopenia-five,SARC-F）問卷，可初步評估肌力、輔助行走、由座位站起、爬樓梯和跌倒的情況；然后使用握力或椅立測試測量肌力（特殊患者可使用如膝關(guān)節(jié)屈伸試驗等方法測量）；推薦使用DEXA、BIA測量肌肉，確認肌量或肌力降低；最后推薦使用步速評估體能。其他方法如簡易體能狀況量表（short physical performance battery，SPPB）更多用于科研，亦可使用起立-行走計時測試（timed-up and go test，TUG）和400 m步行時間預(yù)測疾病的預(yù)后。

并且EWGSOP2更強調(diào)肌力下降是肌少癥的關(guān)鍵特征，肌量及功能降低是診斷依據(jù)，體能減退用于評判嚴重程度。仍推薦DEXA及BIA用于評估肌量，但實際臨床運用時由于患者條件受限或經(jīng)濟成本等原因，2種方法在基層醫(yī)院肌少癥評估使用可能性有限。而CT檢測規(guī)避了前述缺陷，且精準度高。目前，CT對第3腰椎層面圖像分析已顯示該層面肌量與全身肌量顯著相關(guān)[30]；CT對大腿中部肌肉成像亦能很好預(yù)測全身骨骼肌量[34]，相較于DEXA及BIA僅評估四肢骨骼肌，CT顯得更為全面，且EWGSOP2亦有推薦[3]，故在肌少癥篩查中推薦采用。

最新流程中肌量的評估對于同為骨骼肌的呼吸肌的評估手段有限。Kera等[17]對427例老年非氣流受限肌少癥患者的研究指出，呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）可以很好地預(yù)測肌少癥。但相關(guān)研究數(shù)據(jù)仍十分有限，且不能獨立用于肌力評估。該指標亦不能直觀地反映呼吸肌量及肌力。經(jīng)口最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure,MIP）及最大呼氣壓（maximal exspiratory pressure,MEP）容易測量且無創(chuàng)，是評估呼吸肌無力的有用指標，Ohara等[35]研究顯示MIP及MEP還能用于鑒別老年人肌少癥，可作為呼吸肌肌少癥的重要參考指標。超聲作為新型的呼吸肌功能評估方法，因其非侵入性、便攜、價格低，適于患者床邊檢測等優(yōu)點，有良好的臨床應(yīng)用前景。目前對于呼吸肌的評估最主要針對膈肌，有研究采用超聲測量慢性阻塞性肺疾病患者的膈肌活動度，發(fā)現(xiàn)膈肌活動度降低與氣道阻塞嚴重程度呈正相關(guān)[36]。然而，目前該方法用于評估肌少癥患者呼吸肌功能的研究少見。

此外，由于肌少癥評估方法及診斷指標的切點更多是基于歐美等發(fā)達國家的研究結(jié)果，我國目前研究還較少。因種族、地域、體型等差異，有必要進行更多及更深入的臨床研究，從而制定出適合國人的肌少癥診斷標準。

肌少癥的預(yù)防與治療

肌少癥的防治措施主要包括營養(yǎng)療法、藥物治療、康復(fù)治療（運動療法和物理因子治療）。

一、營養(yǎng)療法

營養(yǎng)療法主要為補充蛋白質(zhì)并限制熱量。營養(yǎng)不良是肌少癥的病因之一，補充蛋白質(zhì)，特別是優(yōu)質(zhì)蛋白與氨基酸能促進肌肉蛋白合成，維持肌量和肌力。肥胖患者攝入優(yōu)質(zhì)蛋白可預(yù)防體重減輕導(dǎo)致的肌少癥。我國老年人蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)維持在1.0～1.5 g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白）占50%，且需適量增加富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白[37]。

維生素D是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要因子，不僅對維持骨骼健康很重要，而且對肌肉功能有直接影響，補充普通維生素D對增加肌肉強度、預(yù)防跌倒和骨折很有意義[38]。我國對肌少癥患者維生素D的補充劑量推薦為15～20μg/d（600～800 U/d）[39]。一項薈萃分析提示超量攝入維生素D能降低老年人跌倒的風(fēng)險[40]。此外，患者應(yīng)同時檢測25（OH）D，其與腿部力量及肌量相關(guān)，推薦維持在50 nmol/L以上[39]，增加戶外活動有助于提高老年人血清25（OH）D水平。

此外，補充長鏈多不飽和脂肪酸及抗氧化營養(yǎng)素如維生素E、維生素C、硒，以及近年來諸多研究證實的口服營養(yǎng)補充等亦有提高肌量、肌力、身體活動能力的作用。其中口服營養(yǎng)補充需要對患者的基礎(chǔ)疾病進行綜合評估，并結(jié)合消化吸收情況進行個體化的配方制定，以免出現(xiàn)各種不良反應(yīng)而影響療效[39]。

二、藥物療法

目前并沒有針對肌少癥的適應(yīng)證藥物。藥物治療集中在促肌肉蛋白合成激素與調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝方面，包括性激素、生長激素、活性維生素D、β腎上腺受體激動劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等，但現(xiàn)有的藥物療效并不理想。此外，中藥的防治作用有待深入研究[13]。

三、康復(fù)治療

運動療法是肌少癥治療的基石。目前的證據(jù)主要集中在主動運動訓(xùn)練方面。肌肉抗阻訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練均可有效預(yù)防并治療肌少癥?？棺栌?xùn)練可對神經(jīng)和肌肉產(chǎn)生積極影響，增加骨骼肌蛋白質(zhì)的合成，從而促進增肌及提高肌力，提高步速及日常生活能力，降低跌倒風(fēng)險，減脂，降低原發(fā)病及并發(fā)癥發(fā)作的風(fēng)險[41]。

至今尚無公認的運動處方。建議制定鍛煉計劃，長期持續(xù)進行，定期鍛煉應(yīng)每周至少進行3次，最少持續(xù)30 min，持續(xù)至少6個月。肌肉抗阻訓(xùn)練在改善肌量及肌力方面效果佳，且較少引起呼吸困難[42]。建議針對不同肌群，每次進行約7組鍛煉，每組重復(fù)10～12次，在每周非連續(xù)日進行2～4次，肌力增加可能在10周左右[43]。可采用主觀用力程度分級（rating of perceived exertion，RPE）量表，從2～3分至5～6分來調(diào)整訓(xùn)練強度[44]，但高強度抗阻訓(xùn)練能否改善肌量與肌力仍有爭議。有氧運動訓(xùn)練能減少脂肪比例，減輕慢性炎癥，降低代謝性疾病的危險因素,提高心肺功能與活動能力,提高機體耐力[45]；若運動強度及處方劑量合適，有氧運動亦可能增加肌量與肌力[46]。合并呼吸肌受累的患者，加強呼吸肌訓(xùn)練能增加呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸困難，進而提高運動耐力，但該訓(xùn)練可能不適用于急性加重患者[47]，故訓(xùn)練前需謹慎評估基礎(chǔ)疾病嚴重程度。

然而臨床上相當(dāng)一部分老年人因身體條件受限而難以進行主動運動，近年來研究發(fā)現(xiàn)通過一些物理因子等被動治療，肌少癥患者亦可能獲益。如神經(jīng)肌肉電刺激療法（neuromuscular electrical stimulation,NMES）可通過低頻電流作用于相應(yīng)的神經(jīng)或肌肉，誘發(fā)骨骼肌收縮，從而治療患者骨骼肌功能障礙。已有報道，NMES在提高患者骨骼肌肌力、耐力，改善運動能力等方面能夠取得類似運動鍛煉的效果，對于運動受限的慢性阻塞性肺疾病患者具有重要意義[48-49]。此外，其他物理因子，如水療、全身震動、電磁場、超聲等在肌少癥的防治中也有一定作用，但具體作用機制和應(yīng)用條件還有待進一步證實。

綜上，目前對于肌少癥的病因及發(fā)病機制仍在探尋中，更全面的診斷標準及評估方法仍有待完善及展開研究。康復(fù)治療，特別是運動療法，輔以營養(yǎng)支持確實有效，應(yīng)進一步優(yōu)化治療方案，針對不同健康狀況、性別、年齡等制定個體化方案。