萬孟夏，何 及，傅 瑜，樊東升

（北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100083）

雖然孕產(chǎn)婦的頭痛患病率低于非妊娠期婦女，但頭痛仍是孕產(chǎn)婦常見的主訴，根據(jù)臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸，可能表現(xiàn)為以下3種情況：原發(fā)性頭痛患者出現(xiàn)類似于先前的發(fā)作；既往原發(fā)性頭痛患者出現(xiàn)不同于以往的發(fā)作；新發(fā)急性頭痛[1]。第一種情況多提示原發(fā)性頭痛，如偏頭痛和緊張性頭痛。后兩者需警惕繼發(fā)性頭痛，包括先兆子癇、子癇、腦靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis,CVT)、腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）以及某些類型缺血性卒中、垂體卒中、可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS）、可逆性后部白質(zhì)腦綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES）等。因生理情況發(fā)生改變，孕產(chǎn)婦頭痛發(fā)病率、臨床表現(xiàn)與其他人群存在差異，處理方式也有所不同，尤其是對(duì)繼發(fā)性疾病認(rèn)識(shí)不足，可能導(dǎo)致誤診，延誤治療，對(duì)家庭、社會(huì)以及法律層面造成嚴(yán)重后果，因此疾病的診斷與治療非常關(guān)鍵。本文就原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛相關(guān)疾病的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、頭痛特點(diǎn)及治療等作一概述，以期提高臨床診治水平。

原發(fā)性頭痛

原發(fā)性頭痛主要包括偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等，其中偏頭痛最常見。偏頭痛主要表現(xiàn)為單側(cè)、搏動(dòng)性、輕或中度頭痛，日常生活可導(dǎo)致癥狀加重，部分患者妊娠中期和晚期頭痛消失或大大改善，產(chǎn)后雌激素下降后頭痛復(fù)發(fā)[2]。5次以上的偏頭痛發(fā)作以及10次以上的緊張性頭痛發(fā)作提示原發(fā)性頭痛。原發(fā)性頭痛首選非藥物治療，但嚴(yán)重頭痛會(huì)導(dǎo)致壓力、睡眠剝奪、抑郁、營養(yǎng)攝入不足而對(duì)母親和胎兒產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，若頭痛不能控制，則需使用藥物治療。盡管沒有藥物有證據(jù)證明妊娠期絕對(duì)安全，但一般認(rèn)為小劑量的咖啡因和對(duì)乙酰氨基酚在妊娠期前3個(gè)月安全[3]。雖然一項(xiàng)薈萃分析顯示，懷孕期間使用曲普坦似乎不會(huì)增加主要先天畸形或早產(chǎn)的發(fā)生率[4]，但一般而言，曲坦類、麥角生物堿類和阿司匹林應(yīng)該避免[5]。

繼發(fā)性頭痛

繼發(fā)性頭痛病因較多，診斷多需要影像學(xué)及檢驗(yàn)結(jié)果支持，較為復(fù)雜。一些警示征象可能提示繼發(fā)性頭痛，有研究將其總結(jié)為SNNOOP10系統(tǒng)[6]，包括發(fā)熱的全身癥狀，腫瘤史，神經(jīng)功能缺損（包括意識(shí)下降），突發(fā)頭痛，年齡大（65歲以上），模式改變或近期發(fā)生的頭痛，體位相關(guān)，打噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)加重，視乳頭水腫，進(jìn)行性頭痛和非典型表現(xiàn)，妊娠或產(chǎn)褥期，伴自主神經(jīng)癥狀的疼痛，創(chuàng)傷后頭痛，免疫系統(tǒng)病變?nèi)缛祟惷庖呷毕莶《荆╤uman immunodeficiency virus，HIV）感染，止痛藥濫用或頭痛發(fā)作時(shí)使用新藥。根據(jù)SNNOOP10系統(tǒng)，妊娠或產(chǎn)褥期繼發(fā)性頭痛是一個(gè)警示征象，因此孕產(chǎn)婦若出現(xiàn)頭痛，應(yīng)警惕繼發(fā)性頭痛。孕產(chǎn)婦繼發(fā)性頭痛主要包括以下幾種類型。

一、先兆子癇和子癇

頭痛是先兆子癇的常見癥狀，5%的妊娠女性可發(fā)生先兆子癇，因此孕產(chǎn)婦新發(fā)頭痛必須篩查本病[7]。子癇前期是血壓正常的女性在孕20周后至產(chǎn)后4周內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)高血壓和蛋白尿，持續(xù)頭痛、視覺障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)異常是重度子癇表現(xiàn)之一，頭痛呈進(jìn)行性雙側(cè)顳、額、枕區(qū)或彌漫性搏動(dòng)性頭痛，體位活動(dòng)加劇[8]。其中2%的先兆子癇可進(jìn)展為子癇，呈強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，持續(xù)約1 min，部分無先兆子癇表現(xiàn)患者直接發(fā)展為子癇。未經(jīng)治療的子癇可能導(dǎo)致缺血或出血性卒中，并進(jìn)展為PRES或RCVS[9]。產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、既往子癇前期病史、妊娠間隔、輔助生殖、子癇前期家族史、肥胖、種族及合并癥與子癇前期有關(guān)，有危險(xiǎn)因素者更應(yīng)早期篩查[10]。治療上子癇前期有指征地降壓、利尿和糾正低蛋白血癥，預(yù)防抽搐、鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測，適時(shí)終止妊娠。若發(fā)生子癇則控制抽搐,病情穩(wěn)定后終止妊娠[8]。

二、腦血管病

妊娠及產(chǎn)褥期腦血管病風(fēng)險(xiǎn)增加，一項(xiàng)薈萃分析顯示妊娠期婦女卒中發(fā)生率為30/10萬,缺血性卒中（動(dòng)脈和靜脈血栓形成）為19.9/10萬，ICH為12.2/10萬。其中產(chǎn)前、圍產(chǎn)期卒中為18.3/10萬，產(chǎn)后為14.7/10萬[11]。約10%的卒中發(fā)生于分娩前，40%發(fā)生于臨近分娩時(shí)，50%發(fā)生于分娩后和出院后[12]，提示產(chǎn)褥期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高。

1.ICH：頭痛是ICH的常見癥狀，最常見于腦葉或小腦血腫、近腦膜表面及存在腦膜刺激征的患者，出血部位不同，頭痛程度及部位也隨之變化，常伴有局灶神經(jīng)功能缺損體征及意識(shí)改變。孕產(chǎn)婦ICH發(fā)病率較同齡非妊娠女性增加，且妊娠相關(guān)ICH住院病死率相對(duì)較高。孕產(chǎn)婦ICH主要病因是動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、妊娠高血壓和HELLP綜合征[溶血（hemolysis）、肝酶升高（elevated liver enzymes）以及血小板計(jì)數(shù)減少（low platelet count）綜合征]，除動(dòng)靜脈畸形外，存在上述危險(xiǎn)因素者更應(yīng)警惕ICH發(fā)生[7]。CT可以幫助診斷，孕婦頭部CT平掃對(duì)屏蔽胎兒的輻射暴露小于0.005 mGy，一般認(rèn)為輻射暴露導(dǎo)致胎兒畸形的閾值為100 mGy[13]，但為減少輻射，頭顱磁共振可能作為替代選擇。治療以控制血壓、防止再出血為主，但需注意血壓過低可能造成胎盤灌注不足和胎兒缺氧，且應(yīng)盡量避免高滲治療，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致嚴(yán)重的胎兒脫水和電解質(zhì)異常[14]。

2.SAH：SAH相關(guān)頭痛多起病突然且時(shí)間長，往往為頸部或枕部疼痛，影響患者工作，體格檢查可及腦膜刺激征及頸強(qiáng)直。孕產(chǎn)婦SAH發(fā)病率為8/10萬～11/10萬，其中40%～83%死亡[15]。妊娠期性激素改變引起血管變化以及血壓增高可能是孕產(chǎn)婦SAH的危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈瘤是最常見的原因。頭頸部計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography,CTA）因碘對(duì)比劑可能存在甲狀腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)。二維數(shù)字減影血管造影的輻射負(fù)荷劑量為10.5 mSV，胎兒輻射劑量為4.9 mSV，低于胎兒致畸劑量[16]。孕產(chǎn)婦SAH死亡風(fēng)險(xiǎn)大，處理原則基本同其他人群，但應(yīng)評(píng)估胎兒狀態(tài)和妊娠時(shí)間，腦內(nèi)大量血腫及腦積水需要急診手術(shù)治療，但術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測胎兒情況，若持續(xù)胎兒窘迫，需要停止顱腦手術(shù)，終止妊娠。盡管目前沒有正式的研究指導(dǎo)孕婦SAH的產(chǎn)科管理，研究指出胎兒28周后一般在動(dòng)脈瘤術(shù)后終止妊娠，24周內(nèi)一般繼續(xù)妊娠，24～28周則根據(jù)母親和胎兒情況個(gè)體化選擇[17]。

3.CVT：80%～90%的CVT患者存在頭痛，通常是彌漫性、進(jìn)行性頭痛，可突然起?。ㄅZ樣頭痛），有時(shí)表現(xiàn)為偏頭痛。常伴有局灶性體征（神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作）和顱內(nèi)高壓癥狀，如惡心和視乳頭水腫。發(fā)達(dá)國家CVT整體風(fēng)險(xiǎn)在妊娠期間較低（11.6/10萬孕婦），但其病死率可達(dá)30%，可出現(xiàn)在妊娠和產(chǎn)后任何時(shí)期，但是產(chǎn)褥期前2周風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，是妊娠和圍產(chǎn)期最常見的神經(jīng)系統(tǒng)問題之一。既往CVT女性妊娠相關(guān)靜脈血栓形成的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低，但較無CVT女性相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高16倍，產(chǎn)后晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為基線的6倍[18-19]。1/3患者頭部CT可見皮質(zhì)靜脈或硬腦膜高密度，磁共振靜脈成像可見竇內(nèi)流空信號(hào)及竇內(nèi)異常信號(hào)改變，其引起的腦梗死可見較動(dòng)脈栓塞更嚴(yán)重的水腫以及T2、液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列高信號(hào)。這類患者一般可采用抗凝治療，但在嚴(yán)重情況下，可行局部溶栓、取栓治療[20]。94%患者預(yù)后良好，2%患者死亡[21]。

4.垂體卒中：垂體卒中是罕見的妊娠期突發(fā)嚴(yán)重頭痛，伴惡心嘔吐、眼球麻痹、意識(shí)改變，如伴隨視覺癥狀和（或）垂體功能減退的頭痛需警惕垂體卒中。多見無功能的垂體大腺瘤由于出血和（或）梗死快速擴(kuò)大。垂體卒中以往被認(rèn)為是神經(jīng)外科急癥，通常于外科治療。如今，對(duì)沒有視力障礙或視野缺損且意識(shí)正常的患者越來越多地采用保守治療，越來越多的證據(jù)表明，等待觀察可能在動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂體功能和腫瘤生長方面預(yù)后良好[22]。

5.缺血性卒中：后循環(huán)缺血性卒中患者部分可出現(xiàn)頭痛，但一般較輕，且因伴有典型的神經(jīng)功能缺損，一般較少以頭痛為主訴。妊娠期間缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)較同齡人群增加，妊娠晚期到產(chǎn)后6周最為顯著[23]。妊娠過程中心血管系統(tǒng)變化和相對(duì)高凝狀態(tài)可能是缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。與其他人群不同，根據(jù)org10172試驗(yàn)（trial of org 10172 in acute stroke treatment,TOAST）分型，妊娠期間急性卒中其他確定的原因最多，包括先兆子癇、高凝狀態(tài)、動(dòng)脈夾層，其次為心源性腦栓塞，動(dòng)脈粥樣硬化較為少見，因此孕產(chǎn)婦卒中需警惕其他原因。懷疑缺血性卒中時(shí)可首選磁共振檢查，目前認(rèn)為溶栓與機(jī)械取栓相對(duì)安全，但孕產(chǎn)婦溶栓及取栓應(yīng)用不夠廣泛，二級(jí)預(yù)防上可耐受阿司匹林150 mg/d[23]。

三、RCVS

頭痛是RCVS的常見表現(xiàn)，表現(xiàn)為霹靂樣頭痛，疼痛劇烈，幾秒內(nèi)出現(xiàn)，1 min內(nèi)達(dá)高峰,數(shù)分鐘或數(shù)天內(nèi)緩解,可伴有畏光、畏聲、惡心嘔吐、復(fù)視、血壓升高等。妊娠、產(chǎn)后狀態(tài)、偏頭痛、高血壓腦病以及血管活性藥物的使用是RCVS的危險(xiǎn)因素，2/3的患者在產(chǎn)后1周出現(xiàn)，多數(shù)癥狀可逆，2～3個(gè)月緩解，一些患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣，并導(dǎo)致ICH、腦梗死以及凸面SAH等并發(fā)癥[24]。其診斷基于臨床體征及血管成像檢查，產(chǎn)后可行影像檢查，顯示串珠樣的交替血管舒張和收縮，常規(guī)腦血管造影仍是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前以對(duì)癥治療為主，包括避免誘因、止痛、休息等，可使用鈣通道阻滯劑。復(fù)發(fā)患者較少（10/172），且預(yù)后良好[25]。

四、PRES

PRES是罕見的臨床放射學(xué)綜合征，孕產(chǎn)婦中主要見于子癇患者。多項(xiàng)研究顯示子癇患者中多會(huì)出現(xiàn)PRES，歐美人群中為92.3%（12/13）[26]，印度研究中為71.2%（74/104）[27]。部分先兆子癇患者也可出現(xiàn)PRES，與嚴(yán)重的高血壓、移植、腎功能衰竭以及接受免疫抑制治療或大劑量化學(xué)治療（化療）的自身免疫性疾病有關(guān)。表現(xiàn)為頭痛、癲癇、視力障礙、耳鳴等。該病頭部CT顯示斑片狀雙側(cè)大腦半球后部或彌漫性低密度，磁共振成像顯示頂枕葉皮質(zhì)下血管源性水腫，非血管性分布，很少累及腦干及脊髓，有報(bào)道血管造影或磁共振血管造影可見血管痙攣。目前無特異性治療，主要為控制血壓，停用相關(guān)藥物。盡管PRES是子癇性腦病的組成部分，但不會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響。大多數(shù)患者PRES可自發(fā)緩解，臨床改善顯著[28]。

五、腰椎穿刺（腰穿）后頭痛

產(chǎn)后患者頭痛類型與妊娠患者有所不同，約40%女性報(bào)告在產(chǎn)后期間出現(xiàn)頭痛，較妊娠過程中發(fā)生率增加，主要為偏頭痛反復(fù)，但也有硬膜外麻醉因素。硬膜外麻醉后頭痛表現(xiàn)典型，站立時(shí)嚴(yán)重，平臥時(shí)好轉(zhuǎn)，由腦脊液壓力下降引起，多發(fā)生在穿刺后1～7 d，補(bǔ)液后可好轉(zhuǎn)。頭痛嚴(yán)重患者可行硬膜外補(bǔ)血，但因其是侵入性干預(yù)，可能會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦膜炎和麻痹。有小型研究顯示，與硬膜外補(bǔ)血相比，蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯癥狀緩解更顯著，且無治療后并發(fā)癥[29]。

孕產(chǎn)婦頭痛是非常常見的主訴，其中超過50%是原發(fā)性頭痛，如偏頭痛和緊張性頭痛。但繼發(fā)性頭痛可能對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒帶來嚴(yán)重影響，不應(yīng)忽視。應(yīng)注意有無癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)功能缺損等警示征象，結(jié)合癥狀發(fā)生的時(shí)間及合理的影像學(xué)檢查，以便做出準(zhǔn)確診斷后進(jìn)行有效治療。