王凱悅，周芳芳，朱蓓霞，薛聰平，林海雪，羅群

慢性腎臟病發(fā)病率逐年增高，已成為全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)慢性腎臟病的患病率為10.8%[1]。隨著人口老齡化，糖尿病、高血壓病的發(fā)病率增加，相當(dāng)部分的患者會(huì)進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD）。腹膜透析是ESRD的主要腎臟替代治療方法之一，具有較好的殘余腎功能保護(hù)，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，且患者社會(huì)回歸率高等；此外，其所占醫(yī)療資源較少，在我國(guó)有限的資源下，更具社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)意義[2]。但在具體實(shí)施過(guò)程中，由于患者依從性差，腹透專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員不足，及缺乏有效的管理體系等諸多因素，基層地區(qū)腹膜透析尚沒(méi)有得到廣泛開(kāi)展。目前我國(guó)腹膜透析占總透析人群的14%左右，且主要力量仍集中在省市三級(jí)醫(yī)院[3]。作為寧波市透析質(zhì)控中心掛靠單位，近年來(lái)在本市基層地區(qū)積極推廣腹膜透析技術(shù)及規(guī)范化治療，總結(jié)如下。

1 腹膜透析技術(shù)在基層醫(yī)院推廣與規(guī)范的實(shí)施

結(jié)合腹膜透析疾病特點(diǎn)及患者需要，以三級(jí)醫(yī)院為依托，在基層醫(yī)院建立腹膜透析中心，推廣腹膜透析技術(shù)及規(guī)范化治療，從而提高腹膜透析的治療率和長(zhǎng)期生存率。

1.1 基層單位腹膜透析中心建設(shè) 指導(dǎo)各基層醫(yī)療單位建設(shè)腹膜透析管理中心，包括結(jié)構(gòu)布局、功能區(qū)域劃分、制定腹透相關(guān)各項(xiàng)規(guī)章制度及人員崗位職責(zé)等。根據(jù)腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，指導(dǎo)并規(guī)范腹透相關(guān)診療技術(shù)，建立腹膜透析質(zhì)量控制體系，確定質(zhì)量管理目標(biāo)并持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。依托本市透析質(zhì)量控制中心，對(duì)新增腹透中心進(jìn)行資格認(rèn)證，定期到各基層醫(yī)院腹透中心行腹透透析質(zhì)量檢查，包括患者生存率、技術(shù)存活率、腹膜炎發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)狀況、貧血的糾正及礦物質(zhì)骨代謝紊亂的調(diào)節(jié)等關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPIs）指標(biāo)和相關(guān)的診療制度，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2 腹膜透析專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)（1）為基層單位選派醫(yī)生和護(hù)士等專(zhuān)職人員提供進(jìn)修實(shí)習(xí)基地；參照衛(wèi)生部《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)及考核等工作，包括腹膜透析通路建立、規(guī)律隨訪、及時(shí)調(diào)整處方及處理并發(fā)癥等，協(xié)助其開(kāi)展腹膜透析技術(shù)。（2）每年定期舉行腹膜透析繼教班，內(nèi)容涵蓋腹膜透析規(guī)范化治療與管理、相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量管理等，強(qiáng)化其腹膜透析的基本知識(shí)和技能，學(xué)習(xí)腹膜透析相關(guān)指南及研究等最新進(jìn)展。（3）借鑒專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，通過(guò)腹膜透析相關(guān)知識(shí)的宣教片，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行腹膜透析置管手術(shù)，處方調(diào)整及腹膜透析相關(guān)操作的系統(tǒng)宣教和培訓(xùn)，提高臨床業(yè)務(wù)水平。

1.3 腹膜透析信息化管理體系建設(shè)協(xié)助基層醫(yī)院安裝透析登記軟件并對(duì)接LIS 系統(tǒng)，舉辦軟件操作培訓(xùn)，指導(dǎo)數(shù)據(jù)登記上報(bào)及分析。督促基層單位將腹透數(shù)據(jù)定期上傳至省級(jí)、國(guó)家衛(wèi)健委的透析質(zhì)控登記網(wǎng)站。通過(guò)腹膜透析登記軟件的普及和使用，實(shí)現(xiàn)對(duì)各醫(yī)院腹膜透析的標(biāo)準(zhǔn)化、一致化、精細(xì)化管理。

1.4 完善會(huì)診和雙向轉(zhuǎn)診制度 為病情復(fù)雜的疑難危重患者，如通路建立困難、嚴(yán)重合并癥者，提供快速、便捷的會(huì)診，保證腹透相關(guān)問(wèn)題及時(shí)有效處理，并開(kāi)辟雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，提供便利和保障。

2 結(jié)果

2.1 基層腹膜透析中心建設(shè) 本地區(qū)新增腹膜透析單位6 家（縣級(jí)醫(yī)院3 家、市級(jí)醫(yī)院2 家、民營(yíng)醫(yī)院1 家）。腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員數(shù)量明顯上漲，由2014年35 名至目前達(dá)58 名。

2014 年本市腹膜透析患者人數(shù)為684例。項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，腹膜透析患者人數(shù)呈穩(wěn)步增長(zhǎng)，截至2015 年底為846例，環(huán)比上漲23.68%；截至2016 年底約911例，環(huán)比上漲7.6%；截至2017 年底約1 053例，環(huán)比上漲16.5%；截至2018年1 131例，環(huán)比上漲7.4%，截至2019年底約1 413例，環(huán)比上漲34.1%。

依靠腹膜透析質(zhì)量KPIs管理，建立腹膜透析質(zhì)量控制體系，腹膜透析質(zhì)量明顯提高。截至2019 年，腹膜透析充分性（Kt/V≥1.7）達(dá)標(biāo)率72.1%，項(xiàng)目實(shí)施前約48.2%，增長(zhǎng)23.9%。貧血達(dá)標(biāo)率72.0%，白蛋白達(dá)標(biāo)率31.4%，血鈣達(dá)標(biāo)率69.5%，血磷達(dá)標(biāo)率64.9%，甲狀旁腺素達(dá)標(biāo)率72.5%，定期隨訪患者占82.1%。

2.2 專(zhuān)業(yè)腹膜透析人員培訓(xùn) 2015―2019 年間本單位共舉辦國(guó)家級(jí)腹膜透析繼教班8 項(xiàng)，分別為基層醫(yī)院腹膜推廣及規(guī)范化治療學(xué)習(xí)班（2015 年、2016年）、基層醫(yī)院腹膜透析規(guī)范化管理學(xué)習(xí)班（2017 年、2018 年）、基層醫(yī)院腹膜透析質(zhì)量控制學(xué)習(xí)班（2019 年）、腹膜透析專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量控制學(xué)習(xí)班（2017 年、2018年），透析相關(guān)性的預(yù)防及護(hù)理質(zhì)量管理（2019 年），每次參加培訓(xùn)人員達(dá)百余位。接受基層單位腹膜透析進(jìn)修人員數(shù)十名。

2.3 信息化建設(shè) 目前本市開(kāi)展腹膜透析單位數(shù)據(jù)報(bào)告軟件都已安裝，并完成登記軟件操作培訓(xùn)，落實(shí)透析數(shù)據(jù)登記上報(bào)工作。幫助各醫(yī)院實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集自動(dòng)化、透析治療標(biāo)準(zhǔn)化、病歷信息電子化及統(tǒng)計(jì)分析智能化，使患者可以享受到高標(biāo)準(zhǔn)、同質(zhì)化的腹透服務(wù)。

2.4 雙向轉(zhuǎn)診 以象山地區(qū)為例，2015―2019 年本單位共接收60例需行腹膜透析置管術(shù)的ESRD 患者，包括由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診的部分通路建立困難或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者。在這幾年間，為基層腹透患者開(kāi)辟雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，轉(zhuǎn)診象山地區(qū)腹透患者61例次，及時(shí)有效處理腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及合并癥，如腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、漂管、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、消化道出血及感染性發(fā)熱等。

3 討論

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療新發(fā)展，采用云技術(shù)的腹膜透析管理平臺(tái)以及具備可遠(yuǎn)程監(jiān)控功能的自動(dòng)化腹膜透析機(jī)應(yīng)用而生，適時(shí)解決了腹膜透析患者管理及時(shí)性的問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)遠(yuǎn)程管理云平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控患者每次透析過(guò)程及結(jié)果，及時(shí)調(diào)整透析處方和早期干預(yù)并發(fā)癥，為患者提供精準(zhǔn)的、個(gè)體化的透析管理和干預(yù)方案，避免不必要的住院治療，降低整體醫(yī)療支出[4-6]。

另一方面，與基層醫(yī)院建立遠(yuǎn)程自動(dòng)化腹膜透析管理子中心，通過(guò)管理云平臺(tái)，遠(yuǎn)程反饋患者異常情況至基層醫(yī)院，指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員開(kāi)展治療工作，使患者就近獲得相應(yīng)治療。通過(guò)此，幫助基層醫(yī)院腹透人才培養(yǎng)和技術(shù)能力建設(shè)，加強(qiáng)腹透規(guī)范管理和質(zhì)量控制，幫助基層醫(yī)院發(fā)揮在分級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的重要作用，進(jìn)一步深化本中心正在探索建立的管理模式，為廣大ESRD 患者治療帶來(lái)便利。