李衛(wèi)婷,曾安平,王鋼,鄒燕勤,

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬南京博大腎科醫(yī)院，江蘇 南京 210004；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

張簡齋(1880-1950年),生于安徽，長于南京，是金陵醫(yī)派奠基人，民國期間曾有“南張北施”之說，“南張”即指張簡齋。簡齋先生擅治內(nèi)科以及婦兒等諸多疑難病癥，他吸收了孟河醫(yī)派的特色，并形成自己獨特的理法方藥體系。國醫(yī)大師鄒燕勤教授將其父親當年手抄珍藏的568例簡齋先生晚年在南京行醫(yī)時留下的醫(yī)案整理為《鄒云翔手錄孤本張簡齋醫(yī)案》(以下簡稱《醫(yī)案》，中國書店2017年版)并出版發(fā)行，共記載了張簡齋肺系病證醫(yī)案95例，內(nèi)含咳嗽病證69例，喘證13例，哮證5例，肺癆6例，肺癰及肺痿各1例。本文總結其肺系病證辨治特點如下。

1 咳嗽

《醫(yī)案》中肺系病證以咳嗽最多，關于病因，簡齋先生在《醫(yī)案》中多有說明，如外感咳嗽或因“浴后受風”，或“因風為咳”，或“值此秋燥清肅之令失司”等，內(nèi)傷咳嗽或因“痰濁滯胃，風邪犯肺，氣失宣降”，或“肺弱肝旺，沖逆為咳”，或“陽虛體質(zhì)，夙咳新作”，或“肺腎不足，肝失承制，氣逆為咳”等，據(jù)此可將張氏所治咳嗽分為內(nèi)感、外傷兩大類。經(jīng)過整理，外感咳嗽中有風(寒)襲肺證13例，風燥襲肺證7例；內(nèi)傷咳嗽中有痰濕(熱)咳嗽證7例，肝氣犯肺證10例，肺陰虧虛證4例，肺脾兩虛證2例，肺腎兩虛證12例，肺脾腎虛證2例，氣陰兩虛證9例，肺虛留飲證2例，濕熱傷陰證1例。這些病證常常虛實夾雜，簡齋先生以臟腑辨證為主，重視肺、脾、肝、腎之間的關系，注重病證的傳變規(guī)律，將各種治法融會貫通。

1.1 辛宣疏化以宣肅肺氣

《景岳全書·咳嗽》提到：“外感之嗽，必因風寒”[1]。簡齋先生在曾女案中提出“內(nèi)因恙氣，外因伏風，氣失疏和”，也在盛左案中提到“因風為病，肺絡不和”，故認為外感咳嗽多以風為先導，其中風邪挾寒者居多，外邪犯肺或肺氣本虛，復感外邪后，最易導致肺的氣機失常，常以宣發(fā)和肅降失調(diào)為表現(xiàn)，上不能宣通，輸布津液，下則肝氣不降，腑氣不通，腎氣不納。簡齋先生治療中除了虛實、寒熱辨證外，尤其重視肺的氣機宣降，疏法貫穿始終，《醫(yī)案》中常運用辛宣開肺及疏化外邪的治法。辛宣者，以辛散藥宣通肺氣。如黃右案，“體寒痰重，因風為咳，自服黏膩抑降之品(枇杷膏)，風邪遂無外出之路”，治以辛宣開肺，方用金沸草散疏化外邪，素體痰重，加之枇杷膏之黏膩，故配以二陳湯燥濕化痰。疏化者，即宣通疏解外邪，如張女案，“寒水久咳，前服金沸草散咳減，仍嗆無痰，治再疏化”，方以射干麻黃湯加減宣肺散寒，開達氣機。

咳嗽病證中，因病證復雜，常有宣肅法、疏化法和其他多個治法的配合使用，如程君案，“風燥襲肺為咳，半月未已，頭昏流涕，喉燥無痰，脈弦數(shù)，治以清宣并用”，雖然只是簡單的風燥咳嗽，簡齋先生就使用了清、宣兩法，以新加三拗湯宣肺解表，以桑杏湯辛涼潤燥。若遇體虛外感咳嗽，則予以宣和托化之法，如何君案中患者“中虛濕盛，因風為咳，神疲肢軟，食欲不香，鼻流濁涕，治以宣和托化”，以三拗湯宣肺散寒，二陳湯燥濕化痰，沙參、麥冬清養(yǎng)肺胃之陰，糯米、紅棗健脾養(yǎng)胃，這也是簡齋先生多方面了解患者病情，將多種治法靈活貫通的體現(xiàn)。

常用方有止嗽散、三拗湯、金沸草散、杏蘇散、蘇子降氣湯、六安煎等；常用藥有麻黃、杏仁、桂枝、金沸草、荊芥穗、羌活、防風、紫菀、款冬花、桔梗、桑絡、橘絡、蘇梗、枇杷葉等。

1.2 清肅平逆以疏暢肝氣

《丁甘仁醫(yī)案》謂：“肺體屬金，譬若懸鐘，鳴聲在鐘，撞鐘在木”[2]。若情志抑郁，肝氣郁結，木失調(diào)達或肝氣升發(fā)太過，則木反侮金而出現(xiàn)木火刑金之證。簡齋先生在《醫(yī)案》中常用清肅平逆，柔養(yǎng)疏化之法治之，常選黛蛤散、沙參麥冬湯加減化裁。如張左“肝旺肺弱”案，癥見“咳吐紅痰，左肋微痛，鼻干，頭眩目花，脈弦”，簡齋先生“治以柔養(yǎng)疏化”，方中以杏仁、桔梗升降同調(diào)，以復肺氣宣發(fā)肅降之職，橘絡、合歡花理氣化痰通絡，桃仁、赤芍、白芍疏肝養(yǎng)血柔肝，地黃、沙參、麥冬養(yǎng)陰潤肺柔肝，簡齋先生遇木火刑金之咳嗽咳血，無一用寒涼止血收斂藥，常以此類疏理氣血藥物，應肝性之條達，肺氣之肅降，調(diào)暢肝肺氣機。

常用方有黛蛤散、金沸草散、沙參麥冬湯，一貫煎等；常用藥有金沸草、蛤殼、白芍、沙參、麥冬、貝母、桔梗、橘絡、生地、當歸等。

1.3 健脾化痰以培土生金

何夢瑤言：“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百脈?！盵3]故脾虛則易肺氣不足，衛(wèi)外不固，肺之宣肅失司，導致肺脾兩虛之咳嗽。另一方面若脾不能運化水谷而聚濕成痰，則上貯于肺而易成痰濕咳嗽，故有脾為生痰之源，肺為貯痰之器之說。在《醫(yī)案》中，常見虛實夾雜之咳嗽病證。簡齋先生在治療中極為重視護養(yǎng)脾胃之氣，謂人以胃氣為本，胃以通和為貴。和即和養(yǎng)法，和養(yǎng)者，調(diào)和陰陽，補養(yǎng)氣血，在肺系疾病中常常與其他治法配合使用，如和養(yǎng)攝納、和養(yǎng)肅化、和養(yǎng)托化、和養(yǎng)導化等。和法具體有兩個方面：一則甘溫煦養(yǎng)，益氣建中；一則健脾化濕，理氣和中。前者如肺脾兩虛之咳嗽以黃芪建中湯溫中健脾，肺脾氣陰兩虛之咳嗽伍以參苓白術散益氣健脾養(yǎng)肺。如劉右案“春初咳嗽，繼轉(zhuǎn)腸胃病，他醫(yī)診治后俱已痊愈，秋后咳嗆又起，黎明較甚，或牽腹疼，或引嘔吐”，簡齋先生點評“氣貧血弱，脾肺兩傷”，方中以黃芪建中湯補脾胃，生氣血，溫中緩急；又如朱左案“咳久，治經(jīng)十愈其九，神疲便溏，肺脾腎氣陰交虛”，以沙參、麥冬養(yǎng)陰潤肺，山藥、茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾滲濕止瀉，桔梗、杏仁宣肺止咳，肺脾同治。后者簡齋先生常以二陳湯作為襯方加入方中，健脾化痰，理氣和中，如在王右案中,患者“經(jīng)前咳嗽,經(jīng)凈未已,晨起頭眩,痰多”,以蘇梗、杏仁、旋覆梗等苦溫辛散，宣肺止咳，二陳湯健脾化痰，通和胃氣，簡齋先生言之“治以和化”，即溫和散通，理中化痰之意。

常用方有二陳湯、小建中湯、參苓白術散、苓桂術甘湯、歸脾湯、當歸補血湯、參貝陳皮丸；常用藥有黃芪、桂枝、白術、茯苓、茯神、半夏、陳皮、干姜、白芍、當歸、甘草、紅棗等。

1.4 益氣托化以補腎固本

《類證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”[4]。肺腎同病之咳嗽常表現(xiàn)為肺陽虛衰，母病及子的肺腎陽虛證;燥邪傷陰或腎水不足導致的肺腎氣陰兩虛證;肺腎氣虛，肺不主氣，腎不納氣證。臨床上常常虛實夾雜，兼有外邪，簡齋先生提出托化的治法。托即為托化正氣，咳嗽病證中有疏和托化和和養(yǎng)托化之法。疏和托化針對肺腎不足兼有表邪者，如葉左案，“浴后受風，初時嚏多，嗣即咳嗽，迄今未愈，晨昏較甚，腰背引痛，呼吸之際常覺喉癢，脈弦小滑”，簡齋先生點評“外實而肺腎不足，治以疏和托化”。疏和即疏泄表邪以和暢氣機，托化即以補益之法托邪外出。補肺，簡齋先生喜用沙參；補腎，簡齋先生喜用桑寄生，特別是肺腎同病者。以此兩味配伍金沸草散加減，如畫龍點睛之筆，內(nèi)補體虛，外散表邪。和養(yǎng)托化法，所謂和養(yǎng)即避免使用溫熱及大寒大涼之品，而是用藥性平和之品以調(diào)補氣血，托化即扶正托邪外出。如周右案，“去歲失紅之后，復因外風為咳，亦歷數(shù)月之久，漸至寒熱身楚，擬和養(yǎng)托化法”，簡齋先生以黃芪、當歸補氣養(yǎng)血，沙參、石斛養(yǎng)陰潤肺，地黃、天冬滋補腎水，所謂和養(yǎng)是也；鱉甲、銀胡滋陰清虛熱，托化外邪。

常用方有沙參麥冬湯、麥門冬湯、二甲復脈湯、七味都氣丸、黑錫丹、金匱腎氣丸、滋腎丸等；常用藥有沙參、麥冬、玉竹、鱉甲、補骨脂、功勞葉、蘇子、沉香、桑寄生、地黃、五味子、牡蠣、遠志、胡桃肉等。

2 喘哮

喘證的基本病機在于氣機的升降出納失調(diào)，張景岳把喘證歸納為虛實兩證。《臨證指南醫(yī)案》提出:“在肺為實，在腎為虛”[5]。哮證的病因病機，《證治匯補·哮病》言：“哮為痰喘之久而常發(fā)音，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！盵6]哮與喘相類，均為肺氣升降不利。在簡齋先生《醫(yī)案》中，首辨虛實新久，實證或因“風咳失表，氣管不宣，因之為喘”，或“病中患病，虛中夾實”，虛喘則為“肺腎不足，攝納無權”。哮證或因“體寒痰重，咳哮宿痰，因寒又發(fā)”，或因“咳哮宿疾，歷年已久，氣陰交傷，稍感即發(fā)”。而治法據(jù)《丹溪心法》所言：“當究其源，如感邪氣則驅(qū)散之，氣郁即調(diào)順之，脾腎虛者溫理之，又當于各類而求”[7]1148，治病必明升降出入之道。簡齋先生治療喘哮以宣肅及攝納為主，主張以恢復肺的氣機升降和津液輸布功能為主。風寒閉肺證“服宣達之劑當應”，方用華蓋散合六安煎加減，宣肺化痰止咳平喘；虛喘則以和肅之法或和攝之法為主，肺虛為主者用和肅之法，補肺兼以肅降肺氣，方用沙參麥冬湯合定喘湯或苓桂術甘湯，方中常配伍淡干姜、五味子溫肺散寒化飲；腎虛為主者用和攝法，清降肺氣，攝納腎氣，方用沙參麥冬湯或麥門冬湯，方中常配伍金匱腎氣丸、黑錫丹、胡桃肉等補腎攝納；寒痰伏肺之哮證以溫肺散寒化痰為主，方用射干麻黃湯；上實下虛之哮證治以宣肅攝納之法，以三拗湯合二陳湯宣肺降氣，化痰止咳，沙參麥冬湯滋補肺腎之陰，七味都氣丸、十大功勞葉、胡桃肉、牡蠣滋納腎氣；“咳哮宿疾，歷年已久，氣陰交傷，稍感即發(fā)”，以生脈散和養(yǎng)攝化，二陳湯健脾化痰再作加減，可作哮證緩解期之方。

常用方有華蓋散、三拗湯、小青龍湯、蘇子降氣湯、苓桂術甘湯、射干麻黃湯、二陳湯、沙參麥冬湯、麥門冬湯、金匱腎氣丸、黑錫丹。宣肅法常用麻黃、杏仁、蘇子、桂枝、紫菀、桔梗、貝母、陳皮；攝納法常用沙參、麥冬、牡蠣、建澤瀉、淡干姜、五味子、遠志、胡桃肉、十大功勞葉。

3 肺癆

《丹溪心法》云：“癆瘵主乎陰虛。”[7]1151癆瘵的治療宋元以前遵從《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”之旨，一般采用溫補法，至朱丹溪倡用甘寒養(yǎng)陰，至明《理虛元鑒》又提出“治虛有三本：肺、脾、腎是也。”[8]簡齋先生在肺癆的治療中重視辨病體與本虛之異同，或“本質(zhì)陰虛濕熱為病”，或“產(chǎn)前咳嗽，產(chǎn)后未已”,或“氣陰交傷”。治療則以和養(yǎng)為主，即補虛培元，重視臟腑之間的傳變關系及氣血陰陽的虧損，既病防變，防止陰損及陽。氣血虧虛者以黃芪鱉甲湯為主方；陰虛為主者以沙參麥冬湯、百合固金湯為主方；氣陰兩虛者以保真湯、參苓白術散加減。如吳女案中，“產(chǎn)前咳嗽，產(chǎn)后未已，過有月余，痰中帶血，脅際引痛，時有蒸熱”，方用黃芪鱉甲湯益氣養(yǎng)陰退蒸熱，伍以沙參、麥冬養(yǎng)陰潤肺，二陳湯健脾化痰；又如顧左案，“本質(zhì)不足，素患咳嗽，秋痰止后見紅”，以沙參麥冬湯為主方滋陰養(yǎng)肺，配伍海蛤殼、紫菀、桔梗降氣止咳化痰，簡齋先生認為患病日久，子盜母氣，見“脘膈按痛，便常燥結”須防“入損可虞”，白芍、甘草、茯神健脾和中，緩急止痛，可見簡齋先生極為重視臟腑之間的傳變。

4 總結

從上述所選的病案中可見，簡齋先生在擬方中好用復方，靈活運用托化、和養(yǎng)、清肅、疏化、辛宣、育陰潛陽等治法，對于肺系疾病的治療，簡齋先生以辨證論治為核心，深得《內(nèi)經(jīng)》治本之原則，重視臟腑之間關系和升降出入之道，其處方用藥配伍嚴謹，用藥輕靈，不傷正氣，頗得孟河醫(yī)道和緩之妙。另外，簡齋先生醫(yī)案中還保存了“代水煎藥”的煎藥方法，常選用藥食兩用的平淡之品如黍米、谷芽、麥芽、粳米、小麥、紅棗、荷葉等先煎取汁代水煎藥，可顧護脾胃，增進脾胃對藥物的吸收，體現(xiàn)了胃氣為本的觀念。