李柳,程海波,葉放,吳勉華

(南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,江蘇 南京 210023)

復(fù)法,即復(fù)合立法,是指兩種以上治法的聯(lián)合應(yīng)用。中醫(yī)復(fù)法配伍始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“奇之不去則偶之,是謂重方”[1]?！督饏T要略》中記載了很多復(fù)法組方用藥的實踐,如大黃蟲丸、薯蕷丸、鱉甲煎丸等。如今隨著疑難病證的增多,復(fù)法因其更能適應(yīng)復(fù)雜證候的辨治,故而臨床使用范圍日益擴大。

國醫(yī)大師周仲瑛教授長期致力于中醫(yī)藥辨治腫瘤的理論研究與臨床實踐,率先提出腫瘤癌毒致病學說,歷經(jīng)數(shù)十載發(fā)展逐步形成了完善的中醫(yī)腫瘤辨治體系。其中,周教授提出的“復(fù)法大方多環(huán)節(jié)增效,是治療腫瘤的基本對策”,對于臨床辨治腫瘤等疑難病證的組方思路具有重要指導意義[2]。筆者師從周教授多年,現(xiàn)總結(jié)其復(fù)法組方的經(jīng)驗如下,供同道參考。

1 復(fù)法組方的理論基礎(chǔ)

周教授力倡中醫(yī)病機辨證論治的新體系,提出疑難病證的基本病機特征是復(fù)合病機[3]。復(fù)合病機是指兩種以上的病理因素之間相互雜合、轉(zhuǎn)化,因果夾雜,膠結(jié)和合,復(fù)合為患,產(chǎn)生新的質(zhì)變。涉及病位多端,表現(xiàn)為多臟同病,功能俱損等[4]。

腫瘤是疑難病證的代表之一,在其發(fā)生發(fā)展過程中,特異性致病因子癌毒[2]與風、火(熱)、痰、瘀、濕等諸多病邪互結(jié),多種病理因素錯綜交織,虛實夾雜,涉及全身多個臟腑為患,呈現(xiàn)多因復(fù)合、多證交錯、多臟同病的復(fù)雜狀態(tài)。如胃癌患者可同時表現(xiàn)出熱毒痰瘀、氣陰兩傷、肝胃不和的復(fù)合病機。若僅從某一方面治療,難免顧此失彼,難以從整體上把握疾病。因此,針對復(fù)合病機,根據(jù)《素問·標本病傳論》所提“間者并行”的原則,必須采用多法復(fù)合、復(fù)法組方、雜合以治,才能應(yīng)對腫瘤這種復(fù)雜的疾病,發(fā)揮出中醫(yī)藥最佳的優(yōu)勢。此即周教授所言:“集數(shù)法于一方、熔攻補于一爐的復(fù)法大方,是針對疑難病證的一種有效的、值得深入研究的治療方法,能充分發(fā)揮中藥多途徑、多靶點、多環(huán)節(jié)的綜合療效優(yōu)勢”[5]。

2 復(fù)法組方的基本思路

2.1 明確病性,把握復(fù)法組方的基本方向

辨證首當明確病性,即病理變化的本質(zhì)屬性,主要辨清虛實、寒熱、陰陽不同病性之間的兼夾、錯雜、轉(zhuǎn)化,從而明確組方治療的方向。腫瘤是一種陰陽交錯,寒熱兼夾,全身屬虛,局部屬實的復(fù)雜疾病,病理性質(zhì)常表現(xiàn)為本虛標實,多從熱化。其中,把握虛實病性的變化最為關(guān)鍵,體現(xiàn)在治療中就是對扶正、祛邪兩者關(guān)系的辯證處理。扶正祛邪是腫瘤治療的基本原則,惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展是邪正交爭的結(jié)果,扶正、祛邪應(yīng)相互為用,相輔相成,但有主次之分。臨證當遵循祛邪不傷正,扶正不助邪原則,根據(jù)正邪的消長變化、患者體質(zhì)的強弱以及所處早、中、晚病期階段,動態(tài)調(diào)整扶正與祛邪的主次輕重[6]。

2.2 依據(jù)不同病機證素復(fù)合、兼夾關(guān)系,選擇不同治法組合

病機證素的核心內(nèi)容是病理因素,病理因素是病機辨證的主體,根據(jù)內(nèi)外表征分析得出的病理因素又為治療提供了依據(jù)。通過對證候的分析,可以明確具體的病理因素,進而根據(jù)因果、主次、兼夾關(guān)系,形成具體的病機條目,進一步確定基本治法及不同治法的相互組合。

2.2.1 祛邪攻毒、扶正抑毒為基本治法 周教授提出,癌毒具有隱匿、兇頑、多變、損正、難消的特性。一方面,癌毒夾邪為患,常與風、火(熱)、痰、瘀、濕等病邪相互雜合致病,即毒必附邪,形成風毒、熱毒、痰毒、瘀毒、濕毒等復(fù)合病理因素;另一方面,癌毒傷正,最易耗氣傷陰,常見氣陰、氣血等虧虛。因此,基本治法分為祛邪攻毒和扶正抑毒兩大類。祛邪攻毒包括理氣解郁法、化痰散結(jié)法、化瘀軟堅法、祛風搜毒法、清火(熱)敗毒法、化濕泄?jié)岱?、潤燥解毒法、利水泄毒法等具體治法[7]。扶正抑毒則包括益氣法、養(yǎng)陰法、補血法和助陽消陰法等。

2.2.2 治法組合形式多樣 如周教授提出痰瘀郁毒是肺癌等腫瘤的核心病機,是在氣郁基礎(chǔ)上,津凝為痰,血結(jié)成瘀,氣郁痰瘀,邪盛而釀生癌毒,癌毒生成之后又與郁、痰、瘀相互搏結(jié)成形致病,多病理因素并存,因此治療上應(yīng)采用化痰散結(jié)、化瘀軟堅、理氣解郁諸祛邪攻毒法合用。

2.2.3 注意兼夾病機的處理 兼夾病機是指兩種以上病理因素交互并見,各自為病,無新的質(zhì)變。臨證中可見各種兼夾病機,如病程中出現(xiàn)癌性嘔吐,多屬胃氣上逆,需配合和胃降逆法。相對于癌病本身而言,歸屬于兼夾病機。治法組合時需要注意先后、主次關(guān)系。立法是組方遣藥的依據(jù),治法組合的順序決定著其后選方、用藥的主次先后。

2.3 明辨臟腑病位,多臟同治,多法并用

臟腑之間在生理病理上相互聯(lián)系和影響,癌毒本身又具走注流竄的特點,可隨津血而運行,出現(xiàn)他臟轉(zhuǎn)移,所以腫瘤多病位復(fù)合為患,宜多臟同治。以腦瘤為例,主病雖在腦竅,但腦為髓海,腎主骨生髓,周教授歸納腦瘤基本病機為風毒痰瘀,肝腎虧虛,清陽失用,提示其與肝腎功能的失調(diào)密切相關(guān)。因此治療時,除常規(guī)祛風搜毒、化痰祛瘀法外,也配合滋養(yǎng)肝腎的治法,不能只關(guān)注腦竅的表象,忽略肝腎失調(diào)的本質(zhì)。

在腫瘤臟腑病機中,以肝腎虧虛、脾虛胃弱最為常見。蓋因肝藏血,腎藏精,脾胃為氣血生化之源,而精氣血液是人體活動的基本物質(zhì),無論病位在何處,組方時均須重視顧護脾胃、滋養(yǎng)肝腎。同時,結(jié)合臟腑的生理病理特點選擇治法。從扶正角度來說,治肺常益肺氣、養(yǎng)肺陰,治脾多益脾氣、補脾血,各有側(cè)重;治腑則遵腑以通為用的原則,從而降胃氣,通腸腑,利膀胱。

2.4 治法組合井然有序,主次分明,協(xié)同增效

臨床采用復(fù)法組方時,既不同于“韓信點兵,多多益善”,更不能隨意堆積,周教授曾言“大方不能雜亂無章”[8]。復(fù)法組方通常包含3～4種以上的治法,特別強調(diào)排列有序。整體上,因虛致病,扶正抑毒是主法,祛邪攻毒是次法;反之,因病致虛,則祛邪攻毒是主法,扶正抑毒是次法。同一個患者中,針對主證、主要病機的治法,是主法;針對兼證、兼夾病機的治法,是次法。還要根據(jù)具體病情的輕重緩急,確定不同治法間的先后主次,有所側(cè)重,靈活把握。

同時參照寒熱并用、補瀉兼施、斂散相伍、升降結(jié)合、陰陽互求、表里相合、氣血互調(diào)、燥潤互濟等配伍方法[9],使得復(fù)法組合,協(xié)同增效。

分析周教授辨治腫瘤的病案可發(fā)現(xiàn)辨病機用藥是其遣方用藥的核心。根據(jù)主要病機、主要治法,排列最先的是主方,其次是治療次要病機或兼夾病機的次方。如果是多層病機并重,會由幾張小方化裁加減。腫瘤治療周期相對較長,若治療見效,會守法進退,守方加減,辨證用藥,即根據(jù)癥情的變化隨癥加減藥物。進一步說,復(fù)法不僅是大方多藥,還可是小方配伍,或小方復(fù)合。在腫瘤治療中,復(fù)法大方使用較多,是考慮到全方位、整體治療,扶正祛邪兼顧,多種治法并用。

2.5 據(jù)法擇藥,藥味精當,一藥多用

多法復(fù)合、雜合以治,每一治法下涉及的藥物多樣,導致一張?zhí)幏降乃幬稊?shù)目超過平常,變?yōu)閺?fù)法“大”方。藥味過多又要體現(xiàn)主次分明,君臣佐使排列井然，藥味精當。周教授提出,重點關(guān)注中藥的多向性功效,在藥物選擇上善用一藥兼數(shù)功者。如仙鶴草是傳統(tǒng)的收斂止血藥,江浙一帶又有“脫力草”的別稱,周教授常用于腫瘤處方中,既取其補虛的作用,亦可防治腫瘤中常見的出血并發(fā)癥。又如澤漆具有行水消腫、化痰止咳功效,現(xiàn)代藥理研究其兼具抗癌作用[10],周教授常用于肺癌痰毒壅盛證中。此外,處方藥味過多的情況下,須關(guān)注中藥的七情配伍,避免出現(xiàn)相惡、相反的關(guān)系。

3 不同腫瘤復(fù)法組方的異同

不同病位腫瘤的病機會根據(jù)臟腑自身特征和患者具體情況而表現(xiàn)出異中有同、同中有異的特點,因此以病機為核心,根據(jù)治法組方選藥,可兼顧共性和個性的平衡,體現(xiàn)復(fù)法組方“法隨機轉(zhuǎn)”的靈活性。

異中有同是指不同腫瘤之間,亦存在一些共性病機。病位偏上的腫瘤,如鼻咽癌、肺癌、乳腺癌,病機多為熱毒壅結(jié);病偏中焦,如肝癌、胰腺癌、膽癌、大腸癌等消化道腫瘤,常見病機為濕熱瘀毒互結(jié);病偏下焦,如卵巢癌、宮頸癌,則濕濁瘀毒多見,共性的病機帶來共性的治法,這就體現(xiàn)中醫(yī)異病同治的特色。

同中有異是指同一治法,在具體遣方用藥時,須考慮到病位和藥物歸經(jīng)的影響。如周教授在辨治胃癌、肝癌、大腸癌、膀胱癌中,常歸納為具有“濕熱毒蘊”的共同病機,但在具體用藥選擇上有所差異。同樣是清熱利濕解毒,蒲公英歸肝、胃經(jīng),常用于胃癌、肝癌中;椿白皮入大腸經(jīng),常用于直腸癌、結(jié)腸癌中。

緊緊圍繞病機制定理法方藥,打破臨床上中醫(yī)腫瘤分型繁多、難以統(tǒng)一的局面,更能凸顯中醫(yī)自身辨證論治的特色,即周教授所言之“機圓法活、活化辨證”。

4 驗案舉例

譚某某,男,64歲,2009年6月26日初診?；颊唧w檢發(fā)現(xiàn)左上肺占位后,在外院行手術(shù)治療,病理示:肺中分化腺癌?？淘\:時有憋氣,噯氣不暢,嗆咳痰少,不黏不稀,食納不馨,矢氣便溏,兩足怕冷,形體消瘦。舌質(zhì)暗,少津,苔黃厚膩。脈弦滑。中醫(yī)診斷:肺癌,痰瘀郁肺,氣陰兩傷,脾胃不健。處方:南沙參12 g,北沙參12 g,麥冬12 g,太子參10 g,黨參10 g,焦白術(shù)10 g,茯苓10 g,炙甘草3 g,法半夏10 g,生薏苡仁15 g,仙鶴草15 g,雞血藤15 g,貓爪草20 g,山慈菇12 g,澤漆15 g,白花蛇舌草20 g,冬凌草15 g,腫節(jié)風20 g,炙桑白皮12 g,砂仁3 g(后下),炒神曲10 g,佩蘭10 g,金沸草10 g,蘇子10 g,蘇梗10 g,厚樸花6 g。28劑，每日1劑,水煎,早晚2次分服。

2009年7月24日二診,患者近來自覺癥狀尚平,咳少,痰少,呼吸稍有氣粗,納食尚可,二便正常。舌質(zhì)暗,有裂紋,苔中部薄黃膩。脈小弦滑。復(fù)查胸部CT提示:左側(cè)肺癌術(shù)后,左側(cè)胸腔積液,左肺多發(fā)條索影,右下肺少許炎癥,雙側(cè)胸膜增厚。查NSE 16.77 U·mL-1。前方去金沸草、蘇梗、厚樸花,加魚腥草20 g,半枝蓮20 g,冬瓜子10 g,冬瓜皮10 g,靈芝5 g。28劑，每日1劑,水煎,早晚2次分服。

2010年8月28日三診,患者嗆咳已平,痰少,眠食正常,矢氣稍多,手術(shù)切口偶有疼痛。舌質(zhì)暗,苔黃薄膩。脈弦滑。前方去法半夏、貓爪草、山慈菇、砂仁、佩蘭,加生黃芪20 g,片姜黃10 g,老鸛草15 g,羊乳根15 g。28劑，每日1劑,水煎,早晚2次分服。

此后長期中藥調(diào)治,隨癥加減,隨訪至2011年11月,患者肺癌術(shù)后2年余,康復(fù)良好,不咳嗽,復(fù)查血常規(guī)、腫瘤標記物、生化檢查無明顯異常,無胸腔積液。

按:患者病機為痰瘀郁肺,氣陰兩傷,脾胃不健;病性為本虛標實,治療原則當扶正與祛邪兼顧,患者年老體弱又加術(shù)后不久,氣陰兩傷,故刻下扶正為主,益氣養(yǎng)陰以扶正抑毒;病理因素為痰、瘀、郁、毒互結(jié),兼以理氣解郁、化痰散結(jié)、化瘀軟堅等法祛邪攻毒;病位雖然在肺,又見納差、消瘦,后天化源不足,故當肺脾同治。選方用藥以沙參麥冬湯、四君子湯、參苓白術(shù)散化裁，以南北沙參、麥冬、太子參、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、半夏、薏苡仁為君藥，益氣健脾、養(yǎng)陰生津；再臣以貓爪草、山慈菇、澤漆、白花蛇舌草、冬凌草、腫節(jié)風化痰祛瘀、清熱解毒;仙鶴草加雞血藤,此為周教授腫瘤辨治中常用經(jīng)驗藥對,取仙鶴草扶正補虛,雞血藤補血和血之效;健脾不在補而在運,故配伍砂仁、神曲、佩蘭理氣健脾開胃;就診時以憋氣嗆咳,噯氣不暢癥狀明顯,故伍以桑白皮、金沸草、蘇子、蘇梗、厚樸花瀉肺止咳、降氣化痰、理氣寬中。藥后癥狀漸平,復(fù)診時根據(jù)兼夾癥情,如咳嗽咯痰加魚腥草、半枝蓮、羊乳根清熱解毒;胸腔積液加冬瓜子、皮利水;肺虛加黃芪、靈芝補氣;切口不適加片姜黃、老鸛草行氣通絡(luò),對癥加減。

縱觀全方,周教授是在辨病機用藥基礎(chǔ)上，結(jié)合辨病用藥、辨證用藥、經(jīng)驗用藥，同時在藥物選擇時亦考慮到病位歸經(jīng)、一藥多用、協(xié)同增效等多個方面。方中選厚樸花[11],即是考慮到花類藥理氣而無傷陰之虞,防止加重已存在的陰傷;再如抗癌中藥雖多,羊乳根入肺經(jīng),既能清熱解毒,又可益氣養(yǎng)陰、潤肺止咳,一藥兼具數(shù)功。