王 博，尹永田，張小滿，張 蘋，陳莉軍

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000）

早產(chǎn)兒指胎齡不足37 周的新生兒［1］，易出現(xiàn)智力低下、生長發(fā)育遲緩等問題［2］，令其父母承受巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 2013 年的數(shù)據(jù)顯示，我國早產(chǎn)率排名位于世界第 2 位［1］。 袋鼠式護(hù)理（kangaroo care，KMC） 作為一項(xiàng)基于證據(jù)、 拯救早產(chǎn)兒生命的干預(yù)措施，不僅能緩解早產(chǎn)兒不良刺激，降低敗血癥、低血糖、低體溫及死亡率風(fēng)險(xiǎn)，還能促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)、體格發(fā)育加強(qiáng)親子感情交流［3］。 有研究顯示，照護(hù)者（如父親、母親、 家庭其他成員等） 是早產(chǎn)兒醫(yī)療活動(dòng)的主要決策者，是決定采用 KMC 的重要影響因素［4］。 因此，實(shí)施KMC 過程中， 醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注早產(chǎn)兒的健康狀況，還要滿足患兒父母及家庭其他成員的需求。 目前，袋鼠式護(hù)理的相關(guān)措施及研究在國外已日益成熟，而國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，研究領(lǐng)域也較局限。本文通過綜述國內(nèi)外KMC 的實(shí)施現(xiàn)狀及其對(duì)早產(chǎn)兒父母與家庭其他成員的影響， 分析KMC 在我國實(shí)施的障礙，以期為KMC 在我國順利開展提供參考。

1 KMC 的概述

1.1 KMC 的定義KMC 是指為住院或較早出院的低出生體質(zhì)量兒在出生早期即開始同母親進(jìn)行一段時(shí)間的即時(shí)、持續(xù)和間歇的皮膚接觸，并將這種方式持續(xù)到校正胎齡 40 周［5］。KMC 一般包括新生兒與照護(hù)者之間的皮膚接觸、純母乳喂養(yǎng)、早期出院及院后隨訪4 部分［6］。 皮膚接觸（skin-to-skin care，SSC）是 KMC 的主要組成部分［7］，但大部分研究將 KMC 與SSC 的概念混為一談。為加快KMC 在全球范圍內(nèi)的實(shí)施和推廣，后續(xù)研究有必要對(duì)其定義或?qū)嵤┘?xì)則制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 KMC 的實(shí)施

1.2.1 KMC 的實(shí)施者目前，國內(nèi)KMC 的主要實(shí)施者為早產(chǎn)兒的母親，而國外除早產(chǎn)兒母親外，還有其他人員擔(dān)任，如父親、其他無血緣關(guān)系的婦女等［8］。 研究發(fā)現(xiàn)，由母親實(shí)施KMC 時(shí)較父親實(shí)施KMC，早產(chǎn)兒足跟釆血疼痛評(píng)分更低， 且其心率恢復(fù)到基線的時(shí)間更短［9］。 但也有研究顯示，父親實(shí)施 KMC 的效果與母親一致 ，且母親希望在其疲憊時(shí)能得到同伴（如父親）的輪替， 以保證適當(dāng)休息， 進(jìn)而為嬰兒提供更持久的KMC［10］。 還有研究顯示，鼓勵(lì)家庭其他成員共同參與KMC，可以為母親提供更多的生活支持［11］。 研究發(fā)現(xiàn)，雖然無血緣關(guān)系的女性與母親相比在減輕早產(chǎn)兒疼痛反應(yīng)方面差別較小，但該群體和父親相比，人們更傾向于讓父親參與早產(chǎn)兒的KMC，這提示無血緣關(guān)系的女性替代父親開展KMC 不是很理想的選擇［12］。

1.2.2 KMC 的實(shí)施時(shí)間WHO 建議實(shí)施KMC 的開始時(shí)間為嬰兒生命體征平穩(wěn)后盡快實(shí)施，至胎齡40 周或胎兒體質(zhì)量2 500 g 結(jié)束［13］。但在早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量1 200～1 799 g，孕周 28～30 周，且出現(xiàn)與早產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征及其他并發(fā)癥等特殊情況下，待嬰兒情況穩(wěn)定后方可實(shí)施KMC。 早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量＞1 800 g，孕周≥30 周，少部分會(huì)出現(xiàn)與早產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥，但大部分嬰兒出生后即可實(shí)施KMC［14］。關(guān)于KMC 實(shí)施的持續(xù)時(shí)間，則與患兒及家屬的耐受程度相關(guān)，一般 1 次/d 或每日多次，每次 0.5～3 h［15］。 此外，相關(guān)研究中均沒有涉及實(shí)施KMC 的最佳時(shí)間［8］。

1.2.3 KMC 的實(shí)施場(chǎng)所選擇實(shí)施KMC， 不僅取決于早產(chǎn)兒母親的意愿，還取決于家庭、社區(qū)和衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)的支持。目前，關(guān)于KMC 的研究多數(shù)在醫(yī)院進(jìn)行，尚缺乏充足證據(jù)支持在社區(qū)開展KMC，以針對(duì)在家出生或提前出院的低出生體質(zhì)量兒。但有研究顯示，通過對(duì)城市、農(nóng)村社區(qū)干預(yù)發(fā)現(xiàn)，若從母親懷孕開始至嬰兒出生期間，給其家庭提供實(shí)施KMC 的相關(guān)信息，則會(huì)提高家庭對(duì) KMC 的接受度， 增加 KMC 在家中實(shí)施的時(shí)長［11］。研究顯示，KMC 最初推廣階段， 專業(yè)人員的幫助比社區(qū)人員的幫助可產(chǎn)生更好的效果， 但社區(qū)人員對(duì)后續(xù)跟蹤支持的提供至關(guān)重要［16］。

1.2.4 KMC 實(shí)施過程中的輔助工具有研究建議，KMC 實(shí)施期間，為維持早產(chǎn)兒體溫穩(wěn)定可用包巾或小毛毯等覆蓋嬰兒頭部，但實(shí)際臨床操作中，該做法并沒有被很好地執(zhí)行， 且覆蓋嬰兒頭部產(chǎn)生熱效應(yīng)的結(jié)果不明確。有研究顯示，實(shí)施KMC 過程中，給嬰兒戴羊毛帽的做法是安全的， 帽子有助于減少嬰兒出生后熱量的損失，但其對(duì)維持體溫的作用尚待驗(yàn)證［17］。 另外，監(jiān)測(cè)體溫的儀器，如創(chuàng)新遠(yuǎn)程生物監(jiān)測(cè)裝置（可穿戴的傳感器）可連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)嬰兒及母親的體溫及位置，且應(yīng)用該設(shè)備后，母親無不適癥狀，但極少數(shù)嬰兒會(huì)出現(xiàn)短暫且輕度皮炎癥狀［18］。體溫檢測(cè)工具雖尚不完善，但可作為在家中監(jiān)測(cè)嬰兒體溫的輔助工具。 尼泊爾1 項(xiàng)研究顯示，與傳統(tǒng)長3 m 的法蘭絨裹布相比，父母更愿意選擇經(jīng)人體工程學(xué)改造的新型裹布，該裹布包括1 個(gè)肩帶和1 個(gè)腰帶，有如下優(yōu)點(diǎn)：裹布可在使用者身后交叉固定，無需他人幫助，易于穿脫和母乳喂養(yǎng)，安全性高、活動(dòng)范圍大；可減少夏天使用時(shí)的出汗和悶熱感；可避免父親在實(shí)施 KMC 過程中的尷尬［19］， 增加父親實(shí)施KMC 的可能性和興趣。

1.2.5 KMC 的具體實(shí)施方法KMC 實(shí)施過程對(duì)環(huán)境的要求：維持室溫24～26℃，避開通風(fēng)口，以避免早產(chǎn)兒體溫散失過快［20］。 KMC 實(shí)施過程對(duì)早產(chǎn)兒姿勢(shì)的要求：早產(chǎn)兒需穿紙尿褲，頭部抬高30°，臉偏向一側(cè)，以俯臥位的姿勢(shì)放置于照顧者裸露的胸前， 使二者肌膚以最大面積直接接觸。另外，操作過程中可播放舒緩的音樂，母親可借助鏡子觀察嬰兒［21］。 有研究顯示，KMC操作中配合音樂可減輕母親的焦慮程度［22］；也有研究顯示，該方式對(duì)減輕母親焦慮程度并沒有顯著作用，但音樂會(huì)將母親的注意力從消極刺激物轉(zhuǎn)移到滿意、暖心的事物上［23］。鑒于國內(nèi)外文化差異，我國應(yīng)根據(jù)國內(nèi)具體情況決定是否實(shí)施音樂療法。同時(shí)，對(duì)病情不穩(wěn)定的早產(chǎn)兒進(jìn)行間斷性KMC 操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助家屬正確擺放早產(chǎn)兒頭部位置，以確保氣管插管、動(dòng)靜脈通路等設(shè)備穩(wěn)定。操作過程中早產(chǎn)兒若出現(xiàn)皮膚冰涼、膚色改變等異常征象時(shí)，應(yīng)立即結(jié)束操作并通知醫(yī)師。

2 實(shí)施KMC 對(duì)早產(chǎn)兒家庭的影響

2.1 實(shí)施KMC 對(duì)提高父母喂養(yǎng)技能的影響有研究顯示，實(shí)施KMC 能提高父母的喂養(yǎng)技能，延長首次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間及堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)時(shí)間［24］。 但有研究顯示，實(shí)施KMC 過程中，母乳喂養(yǎng)問題可致早產(chǎn)兒母親壓力增加， 早產(chǎn)兒母親希望護(hù)士在母乳喂養(yǎng)方面給予她們更多的幫助［25］。

2.2 實(shí)施KMC 對(duì)減輕父母精神壓力及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響

2.2.1 減輕父母精神壓力， 促進(jìn)親子關(guān)系發(fā)展研究證明，實(shí)施KMC 能促進(jìn)母嬰情感交流，加強(qiáng)嬰兒對(duì)父母的依戀及父母與嬰兒的聯(lián)系［26］。 另有研究顯示，KMC 能幫助早產(chǎn)兒父母情感和身體上得到恢復(fù)，并促進(jìn)其建立家庭紐帶［27］。 有報(bào)道表明，早產(chǎn)兒與父母皮膚接觸60 min 后， 其父母的焦慮水平有所下降，兩者的唾液催產(chǎn)素水平升高， 父母與嬰兒互動(dòng)中表現(xiàn)出更多的同步性和反應(yīng)性，提示KMC 有利于親子關(guān)系的發(fā)展；但關(guān)于唾液催產(chǎn)素在父母和早產(chǎn)兒互動(dòng)之間所起的具體作用仍有待進(jìn)一步研究［28］。另外，KMC 可為母親提供照顧早產(chǎn)兒的機(jī)會(huì)， 能有效激發(fā)產(chǎn)婦的自我效能，減輕母嬰分離性焦慮及抑郁情緒，促進(jìn)建立良好的親子關(guān)系［29］。 此外，有研究顯示，在國內(nèi) NICU 接受治療的早產(chǎn)兒，其母親創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）陽性率為33.1%，而在國外NICU 接受治療的早產(chǎn)兒，其母親創(chuàng)傷后 PTSD 陽性率達(dá) 23%～35%［30］； 且多數(shù)早產(chǎn)兒母親認(rèn)為KMC 有助于其緩解壓力，降低產(chǎn)后抑郁［31］。

2.2.2 減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有研究顯示， 在波哥大KMC 的開展占主導(dǎo)地位，因其有效，且節(jié)省成本，在低收入、中等收入國家中可能具有更好的成本效益［32］。研究顯示， 父母喂養(yǎng)嬰兒的時(shí)間越早、KMC 開始的時(shí)間越早、嬰兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的年齡越小，其住院時(shí)間越短，住院費(fèi)用也越少［18］。 因此，KMC 作為一種低成本的替代方案，可減少對(duì)昂貴醫(yī)療技術(shù)的需求，進(jìn)而更合理地利用醫(yī)療資源，值得在我國推廣實(shí)施。

2.2.3 完善家庭角色當(dāng)早產(chǎn)兒入住NICU 時(shí)， 因無法接受父母的撫養(yǎng)而易產(chǎn)生親生父母是養(yǎng)父母的錯(cuò)誤認(rèn)知。 有研究證明，KMC 能減少母嬰分離時(shí)間，提高父母的感知，響應(yīng)嬰兒的暗示，進(jìn)而促進(jìn)育兒過程［33］。 父母在KMC 過程中，受到醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)，通過給早產(chǎn)兒更換尿布、看護(hù)管路、記錄體溫等，會(huì)覺得承擔(dān)了早期照顧者的角色和責(zé)任， 進(jìn)而將良好的照護(hù)技能延續(xù)到家庭護(hù)理中［34］。此外，參與 KMC 的父親表示，其在照護(hù)新生兒的過程中感受到被需要及自身角色的重要性，進(jìn)而強(qiáng)化了其作為丈夫和父親的角色［34］。

3 實(shí)施KMC 中存在的問題

3.1 父母及家庭成員對(duì)KMC 的認(rèn)識(shí)不足我國傳統(tǒng)的“坐月子”觀念對(duì)實(shí)施 KMC 造成一定阻礙［7］。 一些長輩如不認(rèn)同KMC，則不會(huì)給早產(chǎn)兒父母提供更多的支持與幫助。 研究顯示， 照護(hù)者對(duì)新生兒進(jìn)行早期沐浴、燈下睡覺、涂油脂等做法會(huì)阻礙 KMC 的實(shí)施［35］。另外， 早產(chǎn)兒父親表示， 若現(xiàn)場(chǎng)有旁觀者觀看或護(hù)士仔細(xì)檢查KMC 實(shí)施效果時(shí)會(huì)使其感到不舒服［36］。 若早產(chǎn)兒父親的參與度不高則會(huì)增加其母親的壓力， 進(jìn)而造成KMC 的質(zhì)量不高。此外，有研究顯示，部分父母因?qū)υ绠a(chǎn)兒感到恐懼、恥辱、內(nèi)疚，會(huì)放棄實(shí)施KMC［34］。因此， 醫(yī)護(hù)人員要做好早產(chǎn)兒父母及其家屬成員的心理工作，打破文化習(xí)俗及陳舊觀念，推動(dòng)KMC 在國內(nèi)順利實(shí)施。

3.2 硬件設(shè)施不到位有研究指出，醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療資源問題，如環(huán)境擁擠、吵鬧、暴露隱私，及床單位不舒適等，是實(shí)施 KMC 的主要影響因素［37］。 持續(xù)實(shí)施KMC會(huì)中斷母親正常的睡眠周期，影響其舒適感［38］，建議在NICU 設(shè)立家庭病房， 為早產(chǎn)兒母親提供相對(duì)獨(dú)立且私密的環(huán)境，以保證其充足休息。 另外，設(shè)立家庭病房還能為處于相同處境的父母提供溝通交流的機(jī)會(huì)，給實(shí)施KMC 的父母提供了一個(gè)支持途徑。 此外，KMC輔助工具的缺乏也阻礙了其開展。但有研究顯示，不同的輔助工具， 如袋鼠育兒袋、Thari 裹布和傳統(tǒng)長條織布袋等，不會(huì)對(duì)母體的舒適度產(chǎn)生影響［39］。建議醫(yī)院提供充足的輔助工具，并加強(qiáng)硬件設(shè)施建設(shè)，如設(shè)置母嬰接觸室或家庭病房， 還應(yīng)增加KMC 項(xiàng)目的資金投入，以確保 KMC 活動(dòng)的開展和推廣［8］。

3.3 專業(yè)知識(shí)及人才缺乏護(hù)士的專業(yè)知識(shí)、態(tài)度等均會(huì)影響早產(chǎn)兒父母對(duì)KMC 的選擇。 入住NICU 的早產(chǎn)兒需接受各種治療與護(hù)理，其父母實(shí)施KMC 時(shí)必須得到專業(yè)人員的幫助和指導(dǎo)。 但有研究顯示護(hù)士相關(guān)知識(shí)比較欠缺，需接受系統(tǒng)的KMC 培訓(xùn)［37］。另外，目前國內(nèi)護(hù)理人員相對(duì)緊缺，護(hù)患比嚴(yán)重偏離，也成為阻礙專業(yè)人才培養(yǎng)的因素之一［21］。

3.4 科研成果缺乏，研究對(duì)象局限發(fā)達(dá)國家對(duì)KMC的研究已趨于成熟，且漸漸將其列為常規(guī)護(hù)理［6］。 而國內(nèi)關(guān)于KMC 的研究相對(duì)較少， 研究對(duì)象主要是新生兒，對(duì)父母、家庭、社會(huì)等方面影響的研究更少，一定程度上導(dǎo)致對(duì)KMC 的認(rèn)識(shí)不足， 無法為KMC 的推廣提供有力的證據(jù)支持。 有研究指出， 當(dāng)母親因特殊情況（如剖腹產(chǎn)、產(chǎn)后出血等）不能參與KMC 時(shí)，父親的參與是非常有意義的， 建議后續(xù)應(yīng)重點(diǎn)研究父親參與KMC 的優(yōu)點(diǎn)及其對(duì)實(shí)施 KMC 的看法［40］。

4 小結(jié)

KMC 作為一種科學(xué)、有效、人性化的早產(chǎn)兒護(hù)理模式，不僅可以降低早產(chǎn)兒的護(hù)理費(fèi)用，而且還可以提高母乳喂養(yǎng)率， 減輕早產(chǎn)兒父母及其家庭成員的精神壓力，完善家庭角色等。 但KMC 在國內(nèi)的應(yīng)用相比國外仍存在一定差距。 建議后續(xù)研究可在借鑒國外開展KMC 相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上， 逐步探尋符合我國國情的KMC 模式。