胡 克，楊海珍，岳 芳

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科，湖北 武漢 430060）

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）疫情在全球迅速蔓延，不僅嚴(yán)重擾亂人們的生活，而且影響正常的睡眠和心身健康，尤其對那些已有基礎(chǔ)疾病[包括阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）]的患者影響更大。

新冠肺炎疫情對OSA 患者的影響

OSA 的特征是在睡眠時反復(fù)發(fā)生上呼吸道塌陷和間歇低氧與復(fù)氧，機體氧合的周期性波動抵消了正常睡眠時心率和血壓的下降，并對心血管等系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。 OSA 發(fā)生率高，加拿大公共衛(wèi)生局報告，22%加拿大成年人為OSA 患者或OSA 高危人群[1]。 OSA 的診斷是基于睡眠呼吸生理監(jiān)測結(jié)果，檢測可在睡眠實驗室進行，也可通過便攜設(shè)備在家中進行。 最常見的治療方式是氣道正壓通氣。

心腦血管事件是新冠肺炎患者最嚴(yán)重事件，死亡風(fēng)險高； 未經(jīng)治療的OSA 也與心血管疾病高風(fēng)險相關(guān)，有效治療可降低OSA 心血管事件的風(fēng)險性。 盡管心血管疾病與新冠肺炎和OSA 之間均獨立相關(guān)，但對于已診斷OSA 患者感染新冠肺炎風(fēng)險的了解并不多。 已有報道顯示，OSA 患者尤其是存在合并疾病者，在感染新冠肺炎后，可加重新冠肺炎的不良預(yù)后[2]。 因此，對OSA 進行有效治療可能改善新冠肺炎患者的預(yù)后[3]。

新冠肺炎大流行在多方面影響OSA 的診治，國內(nèi)外均出臺了相應(yīng)管理建議，旨在減少傳播風(fēng)險，以確保患者和工作人員的安全[4-6]，包括暫停睡眠實驗室進行睡眠監(jiān)測和壓力滴定等部分工作。城市封鎖、個人隔離、社交受限以及臨床診療服務(wù)的暫停，不僅影響已診斷OSA 患者的治療，而且使未得到診斷患者的問題復(fù)雜化。OSA 常與失眠同時出現(xiàn)，對并存的失眠進行治療可改善OSA 癥狀，但改善失眠的藥物在疫情期間難以獲得處方；而人們擔(dān)心疫情對經(jīng)濟和社會帶來影響會增加失眠率，影響OSA 患者使用正壓通氣的依從性，并減少對失眠的治療[2]。

OSA 合并新冠肺炎的結(jié)局

新冠肺炎全球大流行使得該病的感染人數(shù)和死亡人數(shù)節(jié)節(jié)攀升，并已影響到整個社會的各個方面。 盡管大多數(shù)新冠肺炎患者癥狀輕微甚至無癥狀，但仍有一部分有癥狀患者需要入住重癥監(jiān)護病房（intensive care unit, ICU）。 已發(fā)現(xiàn)與病死率增加相關(guān)的主要因素包括肥胖，高齡，男性，合并糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、惡性腫瘤和慢性腎臟疾病等。 在發(fā)病機制上，OSA 與新冠肺炎急性呼吸窘迫綜合征有不少相似之處，即OSA和新冠肺炎均為促炎癥狀態(tài)；另一方面，新冠病毒是通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 受體進入細胞，而肥胖可增加這種受體在脂肪組織中的表達。由此可以認(rèn)為，肥胖的OSA 患者更加易感新冠病毒。 新冠肺炎的心臟并發(fā)癥包括心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭和心律不齊等；而OSA 是高血壓、心律不齊、心力衰竭和急性心臟綜合征的已知危險因素，因此，OSA 可能增加新冠肺炎患者心血管事件的發(fā)病率和死亡率。OSA 發(fā)生過程中存在的低氧血癥和血液動力學(xué)改變可增加機體的血液黏稠度，進一步加劇新冠肺炎患者的血液高凝狀態(tài)。 由于OSA 與新冠肺炎急性呼吸窘迫綜合征存在相似的病理生理機制，因此，在臨床上應(yīng)重視OSA 對新冠肺炎急性呼吸窘迫綜合征的影響并加以治療。 一項研究發(fā)現(xiàn)，1/3 需要入住ICU 的新冠肺炎急性呼吸窘迫綜合征患者存在已經(jīng)診斷的OSA[7]。 需要進一步通過前瞻性研究來明確已經(jīng)存在OSA 的患者在感染新冠肺炎后發(fā)生心血管疾病等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險更高，無疑這有助于早期識別和防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。

新冠肺炎疫情期間對OSA 診治的應(yīng)對措施

為了應(yīng)對疫情對OSA 診治所帶來的影響以及未治療OSA 對機體帶來的不良后果，如增加感染新冠肺炎和心血管事件的風(fēng)險、導(dǎo)致日間疲勞和過度嗜睡、危及行車安全、降低工作效率等，國內(nèi)外均采取了相應(yīng)對策。①對已診斷且接受無創(chuàng)正壓通氣治療的OSA 患者，建議繼續(xù)使用正壓通氣治療，并保持良好的依從性。②由于存在產(chǎn)生高危氣溶膠和接觸傳播的風(fēng)險，各睡眠實驗室均暫停多導(dǎo)睡眠監(jiān)測和正壓通氣壓力滴定，以最大程度地減少醫(yī)技人員感染新冠肺炎的風(fēng)險。 替代方案是，大多數(shù)患者可通過家庭睡眠測試（home sleep testing，HST）來評估睡眠呼吸暫停，并接受無創(chuàng)自動持續(xù)氣道正壓通氣（auto-continuous positive airway pressure，auto-CPAP）治療[8]。 美國睡眠醫(yī)學(xué)會（American Academy of Sleep Medicine，AASM） 推薦HST 設(shè)備每4 d 使用1 次，并在使用前和使用后強化消毒處理。 可以使用3 型家用睡眠監(jiān)測儀來代替多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。③在法國，推薦重點監(jiān)測患者是否存在OSA 臨床癥狀，如日間嗜睡程度，夜間睡眠質(zhì)量、打鼾和覺醒情況[9]，對存在癥狀者再預(yù)約睡眠監(jiān)測，這可以大大減少患者流量和醫(yī)護人員感染風(fēng)險，但患者等待時間長，部分未確診OSA 患者可能無法得到及時治療。④推薦醫(yī)師在疫情期間為患者提供遠程醫(yī)療服務(wù)和隨訪，指導(dǎo)患者治療和提高使用正壓通氣的依從性。 ⑤推薦針對OSA 癥狀進行行為干預(yù)（下文）。

新冠肺炎疫情期間針對OSA 癥狀的行為干預(yù)

正常情況下，對OSA 患者的識別是通過報告的癥狀和夜間睡眠監(jiān)測而做出。 在新冠肺炎疫情期間，由于無法接受睡眠監(jiān)測，許多存在OSA 危險因素但不能及時診斷的未識別OSA 患者，無法接受正常的醫(yī)學(xué)和心理干預(yù)，其感染新冠肺炎的風(fēng)險可能更高并引發(fā)不良預(yù)后，因此，需要得到治療指導(dǎo)。

一、新冠肺炎疫情下對OSA 的識別

為提高新冠肺炎疫情下對OSA 的識別，加拿大學(xué)者推薦以睡眠癥狀檢查量表 （sleep symptom checklist，SSC）來 識 別OSA[3]。 SSC 包 含21 項 內(nèi)容，是針對特定睡眠障礙（如睡眠呼吸暫停、周期性肢體運動障礙、失眠）的癥狀而設(shè)計的一種簡單問卷[10]，可用于一般醫(yī)療實踐，實用性強，不需要體質(zhì)量指數(shù)和其他代謝指數(shù)等醫(yī)療數(shù)據(jù)，由醫(yī)師實施或患者自行報告，還可以在遠程咨詢時完成，所有年齡組患者均可完成[11]。 根據(jù)前1 個月的經(jīng)歷，參與者對每個癥狀的嚴(yán)重程度從0（不嚴(yán)重）到3（非常嚴(yán)重）進行評分[10]。 因素分析后產(chǎn)生失眠、日間焦慮、睡眠障礙和心理失衡4 個亞評分量表。 既往對比研究發(fā)現(xiàn)，SSC 亞評分量表與多種睡眠量表及多導(dǎo)睡眠參數(shù)之間有著良好的相關(guān)，因此可成為醫(yī)師在新冠肺炎大流行期間評估患者睡眠障礙風(fēng)險的篩查工具。 通過患者對SSC 睡眠障礙亞量表中5 個問題的回答，醫(yī)師可有效篩查出存在OSA 高風(fēng)險的患者。 對存在高風(fēng)險患者，推薦以行為干預(yù)來改善癥狀[3]。

這5 個問題分別是[10]：①你在睡眠中是否有過憋氣現(xiàn)象?②你打鼾嗎?③你會在白天不應(yīng)該睡覺的時候睡著嗎? ④你醒來時感到口干嗎?⑤你醒來時會感到頭痛嗎?

二、新冠肺炎疫情下針對OSA 癥狀的行為干預(yù)

1.改變睡眠姿勢：仰臥睡眠可對上氣道軟組織產(chǎn)生重力效應(yīng)，繼而導(dǎo)致氣道塌陷和氣流阻塞。 盡管正壓通氣在降低睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度上優(yōu)于體位療法，但是避免仰臥睡眠的體位治療是一種公認(rèn)能減輕OSA 癥狀的方法[12]。已有一些旨在避免仰臥睡眠的商用產(chǎn)品，也可以在家中自制背面充滿柔軟材料的睡衣；可借助枕頭或躺椅，或墊高床頭15 cm，使整個身體或上半身斜靠，而不僅僅是抬高頭部[13]。

2.沖洗鼻腔以減輕鼻充血：新冠肺炎疫情跨越春季、夏季，季節(jié)性過敏引起的充血可阻塞氣道、導(dǎo)致和（或）加重OSA，對有季節(jié)性過敏的患者推薦使用非處方溶液（鹽溶液）沖洗鼻腔以減輕鼻充血[3]。

3.治療失眠：失眠已被認(rèn)為是發(fā)生心血管疾病的易感因素。 許多OSA 患者并發(fā)失眠癥，提示用于治療失眠的認(rèn)知行為治療（cognitive-behavior therapy for insomnia，CBT-I）對等待進行OSA 監(jiān)測的人群可能有益[14]，可以改善OSA 癥狀和對正壓通氣治療的依從性。 治療方式包括自助書籍和瀏覽信息網(wǎng)站，通過合格的治療師進行遠程醫(yī)療，以及各種在線提供的自助應(yīng)用程序和治療模塊。

4.改變生活方式： 研究表明，OSA 與吸煙、鍛煉、應(yīng)激和飲食等相關(guān)[15-16]。疫情使得人們的生活發(fā)生巨大變化，如活動受限、外出減少、遠程工作、承受更大的心理壓力等。 因此，需要創(chuàng)造新的生活和工作方式，提供既可以釋放壓力，又不增加感染風(fēng)險的措施，如騎自行車，選擇自助書籍和網(wǎng)站信息，接受遠程診治建議和在線提供的自助治療手段。此外，減輕體重、限制酒精和鎮(zhèn)靜劑的使用也非常有益[12]。

需要指出的是，新冠肺炎疫情將持續(xù)多久仍是一個未知數(shù)，因此，在正常的睡眠疾病診斷與治療恢復(fù)之前，針對OSA 癥狀的行為干預(yù)策略需要堅持進行。

總之，當(dāng)前新冠肺炎大流行對已有基礎(chǔ)疾病者的影響最大，既包括感染的新冠肺炎本身，也包括為減少感染風(fēng)險而限制生活方式所帶來的影響。OSA 與新冠肺炎都是心腦血管疾病的高危因素，預(yù)后不良。 因此，對新冠肺炎患者需要篩查可能的OSA，并采取行為療法來改善癥狀。