王園園,米光熙，田雅萌，徐 萌，孔婷婷

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院耳鼻咽喉科，黑龍江 牡丹江 157011)

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見的一種疾病，細菌感染是其主要致病因素。人體的4組鼻竇(上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇)因竇口小，引流復(fù)雜，稍有狹窄或阻塞即可引起鼻腔通氣障礙，常伴有鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙、頭痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。一項全國健康訪談?wù){(diào)查顯示，在過去1年中，有多達14.7%的人報告患上了鼻竇炎[1]。隨著功能性鼻內(nèi)鏡功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)(FESS)的普及，F(xiàn)ESS成為耳鼻咽喉科一種常規(guī)的手術(shù)，為廣大的鼻竇炎患者減輕了慢性疾病的痛苦，但手術(shù)不能改變鼻腔黏膜炎性的本質(zhì)，且術(shù)后術(shù)腔囊泡和肉芽的形成、分泌物稠厚、鼻黏膜黏連和上皮化延遲等是臨床上一直有待解決的問題，所以手術(shù)的成功還需要正確的術(shù)前、術(shù)后綜合治療相配合。本文將近年有關(guān)鼻腔沖洗治療的文獻,從作用機制到臨床療效的比較等方面進行綜述，評估FESS后鼻腔沖洗在減輕患者不適感以及加快術(shù)腔恢復(fù)方面的有效性，為臨床治療提供參考。

1 鼻腔沖洗在FESS術(shù)后的應(yīng)用

在北美和歐洲鼻竇炎及鼻息肉治療指南解讀[2]及我國《慢性鼻竇炎診斷和治療指南》(2018)[3]中,指出鼻腔沖洗是鼻腔、鼻竇疾病FESS術(shù)后中的一項重要治療手段，在鼻腔黏膜形態(tài)和功能的恢復(fù)中占據(jù)重要地位。鼻腔沖洗對患者而言，簡單、安全、有效，可以減少術(shù)腔血痂堆積、減輕鼻黏膜水腫和鼻腔粘連等不良反應(yīng)，緩解術(shù)后鼻堵，頭疼等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。慢性鼻竇炎患者行FESS后，需經(jīng)歷術(shù)腔清潔、黏膜轉(zhuǎn)歸及上皮化3個階段，術(shù)畢，患者鼻腔內(nèi)的纖毛清除功能尚未恢復(fù)，從而難以清除鼻竇里的血凝塊、分泌物及細菌生物膜等，不僅會對黏膜愈合與恢復(fù)造成不良影響，同時還易增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。臨床上應(yīng)在患者鼻黏膜纖毛超微結(jié)構(gòu)未完全恢復(fù)期間對鼻腔進行沖洗，以減少術(shù)腔結(jié)痂和鼻腔分泌物[4]。因而在FESS的早期(術(shù)后2周內(nèi))術(shù)腔處理的首要任務(wù)是積極進行術(shù)腔清理，在黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段局部水腫嚴重、囊泡和肉芽形成，若不及時進行清理，鼻腔水腫、粘連嚴重，減慢黏膜上皮化速度，已開放的鼻竇引流情況也會受到影響，患者通氣功能和生活質(zhì)量下降，這將直接影響FESS手術(shù)的成功率。

2 鼻腔沖洗的作用機制

2.1 提高黏膜纖毛功能鼻腔大部分由呼吸區(qū)黏膜覆蓋，該處的復(fù)層或假復(fù)層纖毛上皮由纖毛柱狀上皮細胞、杯狀細胞和基底細胞組成。纖毛擺動頻率 (ciliary beat frequency,CBF) 和纖毛傳輸速率 (mucociliary transport rate,MTR) 是用來評價鼻黏膜生理功能恢復(fù)的重要指標，可間接評定鼻腔藥物的治療效果。正常的纖毛功能對維持鼻腔和鼻竇的清潔有重要作用，鹽水沖洗通過物理作用沖洗出鼻腔黏稠的黏液，過敏原和空氣污染物等，黏稠的黏液引起的鼻腔局部炎癥過程會延遲纖毛傳輸頻率。當鹽水鼻腔沖洗從生理上沖洗掉分泌物推動表面凝膠層，增加水合作用在溶膠層，增強黏纖毛功能，用于術(shù)后竇腔、機械清除結(jié)痂和碎片對加速傷口愈合是必要的和早期黏液化[5]。Kanjanawasee等[6]研究表明高滲鹽水優(yōu)于等滲鹽水可以提高黏液纖毛糖精傳輸效率，促進黏膜的清除功能。高滲溶液可將水分排出細胞，減少黏膜水腫，增加溶膠層水化效果比等滲溶液更明顯，因此增加了水的體積減少黏液黏附性，改善了黏液纖毛的清除。然而值得注意的是，高滲鹽水的濃度不應(yīng)超過3%，因為較高的濃度可能會引起一些嚴重的黏膜刺激和其他不良反應(yīng)[7]。

2.2 減輕黏膜炎性水腫有研究表明鼻腔沖洗增加鼻腔局部血液循環(huán)，改善患者鼻塞、頭痛等癥狀,縮短FESS術(shù)后恢復(fù)時間。林雨恒[8]等通過對84例患者進行實驗，比較兩組患者鼻腔炎性因子如C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白及降鈣素原水平及復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者的炎性因子水平均降低，且實驗組(鼻竇灌洗液)明顯低于對照組(生理鹽水)，實驗組復(fù)發(fā)率為4.76%，低于對照組的19.05%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明FSEE術(shù)后予以鼻腔沖洗，不僅能有效抑制炎癥反應(yīng)，還能稀釋鼻腔黏液，從而降低鼻黏膜水腫的發(fā)生率，進而促進組織修復(fù)，降低手術(shù)復(fù)發(fā)率。有效的鼻腔沖洗可以去除鼻腔鼻竇分泌物,控制炎性因子的持續(xù)作用，防止鼻竇口狹窄，減輕鼻中隔與鼻甲的黏連，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2.3 減少細菌生物膜形成生物膜是疾病和健康狀態(tài)下都存在的一種常見的細菌特征，微生物群的生態(tài)失調(diào)、細菌種類的特征、毒力因子和生物被膜形成能力在鼻竇炎的發(fā)病中都有重要作用[9]。已知多種細菌種類，包括金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌可在鼻竇炎患者體內(nèi)產(chǎn)生生物膜，極大的降低了抗生素使用的敏感性[10]。朱雅靜等[11]通過對慢性鼻竇炎患者術(shù)后進行鼻腔菌群分析和生物膜定性及定量測定發(fā)現(xiàn)，鼻腔沖洗可降低鼻腔菌群結(jié)構(gòu)的多樣性,并能降低菌種豐度,使鼻黏膜擺動頻率增加,有助于炎性介質(zhì)排出,使部分粘附力較差的細菌及時清除。

3 沖洗液的濃度及PH選擇

宋小云[12]通過對60例變應(yīng)性真菌性鼻竇炎FESS術(shù)后的患者采用不同治療發(fā)現(xiàn)，實驗組(碳酸氫鈉注射液沖洗)可以有效提升治療的總體效果，并且降低不良反應(yīng)對患者的影響，改善患者的鼻內(nèi)鏡評分和疼痛，還能夠有效促進患者鼻纖毛傳輸速度的恢復(fù)(P<0.05)。局部使用偏堿性的沖洗液對細菌生物膜的清除有一定的幫助，可減少鼻腔膿性分泌物對鼻黏膜的刺激。國際上推薦使用鼻腔沖洗治療鼻部疾病，但對鹽水的濃度沒有具體說明，臨床上有很多人主張使用高滲鹽水應(yīng)用于臨床。Wang,Y等[13]通對2019年以前的數(shù)據(jù)庫進行檢索發(fā)現(xiàn)應(yīng)用緩沖高滲鹽水(1.25%、2%、2.7%、3%)對比等滲鹽水(0.9%)沖洗發(fā)現(xiàn)，局部使用高滲鹽水能夠減輕鼻腔的水腫，改善鼻腔內(nèi)環(huán)境，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例相對降低，且3%高滲鹽水療效更佳。有研究采用pH 6.1的高滲溶液行鼻腔沖洗可以明顯改善臨床癥狀，縮短病程[14]。

4 沖洗療效觀察

目前臨床上常用的沖洗液有生理鹽水、鼻用糖皮質(zhì)激素沖洗液、抗生素沖洗液、中藥沖洗液等，根據(jù)指南，生理鹽水是最符合鼻黏膜環(huán)境的沖洗液，但其對未控制的CRS可能效果較差，因為生理鹽水沖洗缺乏抗菌作用。有研究表明在CRS的治療中糖皮質(zhì)激素沖洗鼻腔在短期使用(4～8周)是安全的，能減少術(shù)后鼻黏膜水腫和息肉樣變化的發(fā)生率,但對下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的長期作用仍不清楚[15]。低濃度次氯酸(HOCl)為一種內(nèi)源性抗菌劑和抗病毒藥物，除臭劑和消毒劑外低濃度的HOCl已被證明具有抗菌作用，且具有抗菌活性，對細菌、真菌、病毒的抗病毒作用也很強，對鼻粘膜無毒性，這些證明HOCL可能是有效的鼻腔沖洗劑[16]，但患者的滿意度不高。江劍橋等[17]人通過采用外用重組人堿性成纖維細胞生長因子(Recombinant human basic fibroblast growth factor for external use，rh-bFGF)溶液+生理鹽水+腎上腺素沖洗對84例Fess術(shù)后的患者進行實驗，其血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子的陽性細胞表達情況明顯升高，表明鼻竇術(shù)后應(yīng)用rh-bFGF溶液能明顯改善鼻腔癥狀,調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子和表皮生長因子表達,促進鼻竇黏膜恢復(fù),促進上皮細胞生長、加速愈合的作用，提高臨床治愈率。黃坤平[18]通過對比40例患者用藥前后不良反應(yīng)、療效、Lund-Kennedy評分、術(shù)后鼻黏膜上皮化完全的時間等證實了rh-bFGF對術(shù)后鼻黏膜上皮化短期療效恢復(fù)有加快作用,應(yīng)用性和優(yōu)勢性均較大。

5 rh-bFGF應(yīng)用前景

在術(shù)腔創(chuàng)面恢復(fù)過程中，炎癥細胞、修復(fù)細胞、細胞外基質(zhì)以及細胞因子共同參與其中并發(fā)揮重要作用。成纖維細胞生長因子-2(FGF-2)又稱堿性成纖維細胞生長因子 (basic fibroblast growth factor,bFGF) 是其中重要的激活因子之一,bFGF主要存在于人的大腦、腎臟和垂體中，并參與增殖、血管生成、分化和胚胎發(fā)生等多種病理生理過程，據(jù)此研制的外用重組人堿性成纖維細胞生長因子 (rh-bFGF) (商品名:蓋扶),能夠促進組織修復(fù)、促進新生血管形成、改善局部血液循環(huán)、可加速創(chuàng)面愈合[19]、軟組織的修復(fù)，對細胞增殖有廣泛性促進作用，對生物學(xué)活性有組織再生的作用，近年已廣泛應(yīng)用于整形與燒傷科中，值得臨床推廣[20]。

6 總結(jié)

目前臨床上對慢性鼻竇炎患者FESS術(shù)后的治療方面仍沒有統(tǒng)一的標準，患者的生活質(zhì)量受到一定的影響。鼻腔沖洗是一種較為安全、有效的鼻部疾病治療方法,其治療效果已被大量臨床資料證實,得到了廣大患者的接受與認可，但目前臨床上對加速鼻黏膜上皮化、提高纖毛傳輸效率等方面研究方面仍較少，應(yīng)放寬眼光，進行大量臨床研究和隨訪進行探討。盡管許多文獻己經(jīng)報道了關(guān)rh-bFGF治療慢性鼻竇炎的安全性和療效的相關(guān)研究，證明其是安全、有效的，可以加快術(shù)腔恢復(fù)，增加臨床治療療效，但大規(guī)模、雙盲對照試驗及長期預(yù)后隨訪尚未見報道，這些都需要今后更多的應(yīng)用和經(jīng)驗總結(jié)去進一步改進和完善。