王鳳喬，莊 蕾，張富軍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海200025

有研究表明，嬰兒期就存在疼痛記憶（pain memory），并會影響隨后的疼痛經(jīng)歷［1］。兒童對疼痛的記憶具有可塑性，且受到多種因素的影響，從而導(dǎo)致回憶中的疼痛評分高于或低于初始疼痛評分。因此，兒童的疼痛記憶與最初的疼痛體驗(yàn)同樣重要，關(guān)系到未來的醫(yī)療健康行為。本文基于最近的臨床研究結(jié)果，針對兒童疼痛記憶的定義、可塑性、臨床意義、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為兒童疼痛管理、臨床實(shí)踐和科研工作的開展提供借鑒。

1 疼痛記憶的定義及可塑性

1.1 疼痛記憶的定義

目前國際疼痛研究學(xué)會（International Association for the Study Pain，IASP）提出“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會維度的痛苦體驗(yàn)”［2］。記憶是個體對其經(jīng)驗(yàn)的識記、保持以及再認(rèn)或回憶［3］。記憶可分為內(nèi)隱記憶和外顯記憶。內(nèi)隱記憶指儲存的記憶或者意識不到的記憶，是潛意識層面的記憶；外顯記憶是指在人們有主觀意識的情況下，主動獲取而產(chǎn)生的記憶，可以用語言或文字進(jìn)行描述。疼痛記憶同疼痛經(jīng)歷一樣，是一種多維度的主觀感受，包括感覺（疼痛強(qiáng)度等）、情感（疼痛相關(guān)恐懼等）和情境（人物、時間和地點(diǎn)等）［4］。

兒童在不同的生長發(fā)育階段，疼痛記憶的表達(dá)方式也會有差異。嬰幼兒主要通過非語言形式來表達(dá)，例如，不會講話的孩子在經(jīng)歷幾次針刺疼痛后，就會高度警惕穿白大衣的人，這是一種內(nèi)隱記憶［5］。隨著自我意識的形成和語言表達(dá)能力的提高，外顯記憶系統(tǒng)不斷發(fā)展，兒童開始向身邊的人描述過去的疼痛經(jīng)歷和體驗(yàn)。

1.2 兒童的疼痛記憶具有可塑性

兒童的記憶即使經(jīng)過很長時間也可以非常準(zhǔn)確，與電腦磁盤的單一存儲功能不同，大腦可以對記憶進(jìn)行加工編碼，使最終的結(jié)果與初始疼痛經(jīng)歷之間存在差異［6］。Bruck等［7］的一項(xiàng)針對免疫接種兒童的研究首次證明兒童的疼痛記憶具有可塑性。研究發(fā)現(xiàn)，接受錯誤暗示的兒童在一年后的疼痛回憶與真實(shí)疼痛之間的差異更大，而且免疫接種時疼痛感強(qiáng)的兒童更容易受到錯誤暗示的影響；與成人相比，兒童的記憶更容易受到各種因素影響而發(fā)生偏倚［8］。兒童可能會在記憶中摻雜未發(fā)生的事情，并加以保留，在回憶時搜索到這些錯誤信息，使得回憶的疼痛評分低于或高于初始疼痛評分，即出現(xiàn)正向或負(fù)向偏倚的疼痛記憶。

2 兒童疼痛記憶的臨床意義

之前普遍認(rèn)為嬰兒大腦不能存儲、編碼疼痛記憶，直到1997 年，Taddio 等［9］發(fā)現(xiàn)，與未行手術(shù)的嬰兒相比，行包皮環(huán)切術(shù)的嬰兒在4～6 個月后的疫苗接種中疼痛反應(yīng)更劇烈。隨后，該團(tuán)隊(duì)［10］發(fā)現(xiàn)，與未接受侵入性刺激的新生兒相比，因母親患有糖尿病而在出生后2～3 d 反復(fù)采足跟血的新生兒，在之后靜脈穿刺時表現(xiàn)的疼痛更劇烈。結(jié)果證明，嬰兒期經(jīng)歷疼痛，會形成內(nèi)隱記憶，影響成長過程中的疼痛經(jīng)歷。但是，目前尚無測定內(nèi)隱記憶的方法，對于嬰兒在成長過程中再次受到傷害刺激產(chǎn)生更強(qiáng)烈的反應(yīng)時，內(nèi)隱記憶是否起到重大作用以及這種記憶能否消除等問題尚無定論。

隨著年齡增長，語言表達(dá)能力提高，兒童可以清楚地描述疼痛記憶。Weisman 等［11］的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，兒童可能會記住疼痛的經(jīng)歷，并影響再次經(jīng)歷時的情緒和應(yīng)對方式。文獻(xiàn)報道，對于經(jīng)歷腰椎穿刺的血液病兒童（3～18 歲）［12］和實(shí)驗(yàn)性（冷壓）疼痛的健康兒童（8～12 歲）［13］，若疼痛記憶出現(xiàn)負(fù)向偏倚（即回憶的疼痛大于最初的疼痛評分），則再次暴露于相同的疼痛刺激時，報告的疼痛和恐懼感更強(qiáng)；而且，兒童的疼痛記憶比最初的疼痛體驗(yàn)更能預(yù)測未來的疼痛經(jīng)歷。

此外，疼痛記憶可能與個人的疼痛發(fā)展軌跡和慢性疼痛有關(guān)?；仡櫺匝芯浚?4］表明，童年時期的疼痛、恐懼和應(yīng)對方式可以預(yù)測成年后再次經(jīng)歷時的痛苦。但是，目前還缺乏前瞻性試驗(yàn)來證明兒童疼痛記憶對成年后疼痛經(jīng)歷的影響。疼痛記憶是否會影響兒童語言、發(fā)育及心理健康，這方面的證據(jù)很少，需要進(jìn)一步探討。

3 疼痛記憶的影響因素

3.1 個體差異

氣質(zhì)是個體對體內(nèi)、外剌激以情緒反應(yīng)為基礎(chǔ)的行為方式，是穩(wěn)定的個性心理特征［15］。與疼痛相關(guān)的氣質(zhì)維度稱為反應(yīng)閾，即引發(fā)兒童反應(yīng)的最小刺激強(qiáng)度，閾值低的兒童對疼痛刺激更為敏感。Schmidt 等［16］對于65名4～5歲兒童的研究顯示，難養(yǎng)型氣質(zhì)的兒童在接受相同的傷害性刺激時，其疼痛評分遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他氣質(zhì)類型的兒童。根據(jù)兒童的氣質(zhì)類型進(jìn)行個體化準(zhǔn)備，可改善疼痛體驗(yàn)。

3.2 疼痛強(qiáng)度

一系列的臨床試驗(yàn)證實(shí)［5，17］，真實(shí)疼痛強(qiáng)度與疼痛記憶之間呈顯著正相關(guān)。靜脈穿刺時，報告疼痛強(qiáng)度較高的兒童傾向于回憶時高估經(jīng)歷的疼痛；相反，報告疼痛強(qiáng)度較低的兒童則會準(zhǔn)確回憶或低估疼痛經(jīng)歷。兒童在傷害性刺激后會對該刺激保持恐懼，當(dāng)時的疼痛體驗(yàn)會顯著影響疼痛記憶。

3.3 心理因素

焦慮敏感性是個體認(rèn)為焦慮相關(guān)感受對其生理、心理和社會評價具有消極影響，從而對焦慮癥狀產(chǎn)生擔(dān)心和恐懼［17］。Noel 等［18-19］的2 項(xiàng)前瞻性研究表明，焦慮敏感性較高的兒童在實(shí)驗(yàn)性疼痛（冷壓痛）2周后及手術(shù)后12 個月的疼痛記憶會出現(xiàn)明顯的負(fù)向偏倚。焦慮敏感性不僅與兒童短期的疼痛記憶相關(guān)，也會影響術(shù)后長期的疼痛記憶。

疼痛災(zāi)難化是指個體對疼痛帶來的痛苦感受的負(fù)向放大，包括反芻、夸大和無助3個維度，是參與調(diào)節(jié)疼痛行為反應(yīng)的顯著心理因素［20］。Noel 等［21］針對10～18 歲青少年的研究表明，青少年的術(shù)前疼痛災(zāi)難化與術(shù)后2～4個月的疼痛記憶的負(fù)向偏倚有關(guān)。青少年的疼痛災(zāi)難化（主要是無助）評分高，不能正確應(yīng)對疼痛，增加了術(shù)后的不愉快和記憶中的疼痛感。

理論和經(jīng)驗(yàn)都表明焦慮對疼痛記憶發(fā)展有重要作用［22］。Rocha等［23］的研究發(fā)現(xiàn)，對于接受口腔科治療的兒童，特質(zhì)焦慮對疼痛記憶產(chǎn)生負(fù)向影響。2012 年，Noel等［18］研究了110名8～12歲的健康兒童中狀態(tài)焦慮與疼痛記憶的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)狀態(tài)焦慮水平較高的兒童，在冷壓試驗(yàn)2周后的疼痛記憶評分較高，而且狀態(tài)焦慮對疼痛記憶的影響超過了特質(zhì)焦慮、焦慮敏感性以及初始疼痛強(qiáng)度。高度焦慮的兒童往往會記住并夸大疼痛經(jīng)歷的負(fù)面細(xì)節(jié)，增加未來就醫(yī)過程的焦慮和疼痛感。因此，臨床上，可以用簡單的量表篩查高度焦慮的人群，提前進(jìn)行心理干預(yù)，避免疼痛記憶發(fā)生負(fù)向偏倚。

3.4 父母因素

父母同樣會影響兒童疼痛發(fā)展軌跡。近期的一項(xiàng)研究［24］表明，父母的術(shù)前疼痛災(zāi)難化（主要是反芻和夸大2 個維度）會影響疼痛記憶發(fā)展。另一項(xiàng)［25］納入78 名行扁桃體切除術(shù)的兒童的研究顯示，父母的特質(zhì)焦慮與兒童的疼痛記憶發(fā)生負(fù)向偏倚相關(guān)，而未找到父母的狀態(tài)焦慮影響疼痛記憶的證據(jù)。高度焦慮的父母可能會反復(fù)強(qiáng)調(diào)兒童疼痛的細(xì)節(jié)，讓兒童更多地去回憶圍術(shù)期的負(fù)面體驗(yàn)，從而使疼痛記憶出現(xiàn)偏倚，高于初始疼痛評分，這種影響更多地體現(xiàn)在疼痛情感方面，而非疼痛感覺（即疼痛強(qiáng)度）［21］。

3.5 疼痛記憶評估的準(zhǔn)確性

很多因素會影響兒童回憶和報告疼痛的準(zhǔn)確性，包括時間間隔、提問方式、兒童的表達(dá)方式、與研究人員的關(guān)系等［14］。有研究［26］表明，兒童可以準(zhǔn)確地回憶起在數(shù)月甚至數(shù)年前所經(jīng)歷的疼痛。但是，目前尚不清楚他們回憶的是自己經(jīng)歷的疼痛還是當(dāng)時的疼痛評分。van den Brink［27］等的研究通過比較兒童4 周的疼痛日記和回顧性頭痛調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，回顧性調(diào)查報告的頭痛強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時間遠(yuǎn)高于日記記錄。患有慢性疼痛的兒童傾向在回憶時給出更高的疼痛評分，因此在研究兒童周期性或慢性疼痛時，為了減少偏倚，推薦使用前瞻性而非回顧性的方式。

綜上所述，有關(guān)兒童疼痛記憶影響因素的研究較少，國內(nèi)研究者可開展相關(guān)研究，全面了解影響兒童疼痛記憶的影響因素，為干預(yù)疼痛記憶提供依據(jù)。

4 疼痛記憶的干預(yù)措施

目前，針對兒童疼痛記憶的干預(yù)研究較少，干預(yù)方式以心理干預(yù)和非心理干預(yù)為主，其中以分散注意力、催眠、呼吸及認(rèn)知行為療法為代表的心理療法效果較好［28］。

分散注意力的方式包括看書、聽音樂、語言、虛擬現(xiàn)實(shí)等［29］，但如果由極度焦慮的父母施行，可能會影響效果。催眠適用于骨髓穿刺和腰椎穿刺這種更具侵入性的操作，但是需要對實(shí)施催眠的人（包括醫(yī)務(wù)人員、父母或兒童自己）進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，限制了其臨床應(yīng)用［30］。一些呼吸干預(yù)措施（如吹氣球，深呼吸）也是有效的，但是文獻(xiàn)中有因呼吸困難而中斷干預(yù)的報告。需要注意的是，以上方法對于極度恐懼的兒童可能是無效的。

在Chen 等［12］的研究中，心理醫(yī)生對需要多次腰椎穿刺的白血病兒童采用認(rèn)知行為療法，重構(gòu)疼痛記憶，即幫助兒童準(zhǔn)確或者積極地看待疼痛經(jīng)歷，增強(qiáng)兒童的自我效能感，從而有效減少下次接觸傷害性刺激時的焦慮和疼痛。認(rèn)知行為療法是為了讓兒童準(zhǔn)確地回憶，而不是偏離他們的實(shí)際經(jīng)歷。因此，不允許改寫兒童的疼痛記憶，因?yàn)檫@會向兒童提供虛假信息，破壞兒童對成年人的信任，并產(chǎn)生其他不利的心理影響。

兒童疼痛記憶常見的干預(yù)方法除心理干預(yù)外，還有一些非心理干預(yù)。研究［14］證明，咪達(dá)唑侖沒有記憶刪除效果，但是，對視覺識別（顯性）記憶具有顯著的順行性記憶消除效果，對視覺感知（內(nèi)隱）記憶則沒有影響。需要注意的是，忘記疼痛也可能意味著忘記如何應(yīng)對疼痛，但目前尚無此方面的研究。鑒于社會語言環(huán)境對兒童記憶的巨大影響，親子交流對兒童疼痛記憶的重建有重要作用［31］。有研究［32］表明，父母使用積極的情感詞匯、更詳盡回憶描述疼痛經(jīng)歷，兒童傾向形成準(zhǔn)確或正向的疼痛記憶；相反，使用消極的詞匯可能預(yù)示著疼痛記憶負(fù)向偏倚。親子回憶可用于指導(dǎo)以父母為主導(dǎo)的記憶重構(gòu)干預(yù)，改善小兒疼痛管理。

盡管可用于疼痛記憶的干預(yù)方法較多，但主要是以針刺或?qū)嶒?yàn)性疼痛為主，對術(shù)后疼痛記憶的研究較少。后續(xù)應(yīng)開展高質(zhì)量的研究進(jìn)一步探討多種干預(yù)方法在兒童疼痛記憶中的作用。

5 小結(jié)

兒童的疼痛記憶與疼痛發(fā)展軌跡及慢性疼痛有關(guān)，是疼痛評估和治療中不可或缺的部分。對疼痛記憶的合理管理可以減少兒童未來疼痛經(jīng)歷的痛苦，但是目前國內(nèi)還沒有這方面的研究。臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注兒童疼痛記憶，進(jìn)行疼痛記憶的相關(guān)影響因素和干預(yù)性試驗(yàn)的研究，同時深入探討兒童在不同年齡階段的差異性及父母對兒童的特殊影響。臨床實(shí)踐中，在兒童行手術(shù)治療或有創(chuàng)性操作前，應(yīng)進(jìn)行個體化的干預(yù)，防止早期疼痛經(jīng)歷帶來長期的不良影響。

參·考·文·獻(xiàn)

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