梁永瑞，李應存*，李鑫浩

(1.甘肅中醫(yī)藥大學 敦煌醫(yī)學與轉(zhuǎn)化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

敦煌醫(yī)學是敦煌學研究的重要分支，包含了中醫(yī)藥學、藏醫(yī)學、西域醫(yī)學和印度醫(yī)學等，尤其是其相互交流和影響中產(chǎn)生的壁畫醫(yī)學內(nèi)容及佛教醫(yī)學內(nèi)容在中國甚至世界醫(yī)學史上彌足珍貴，這些內(nèi)容可按醫(yī)經(jīng)類、五臟論類、診法類、傷寒論類、醫(yī)術(shù)類、針灸類、佛道醫(yī)方類、醫(yī)史資料類等進行分類[1]。

李應存教授是國內(nèi)研究敦煌醫(yī)學的著名專家，敦煌醫(yī)派的代表人物，長期從事敦煌醫(yī)學文獻的研究工作，臨床上大量使用敦煌醫(yī)方，用于內(nèi)、婦、兒、男科等病癥取得了顯著的療效，得到了患者的一致好評和業(yè)內(nèi)專家的夸贊。通過對李應存教授的辨證用方進行學習分析，現(xiàn)將其運用敦煌大瀉肝湯治療尋常痤瘡的臨床經(jīng)驗整理如下，以供同道參考。

1 敦煌大瀉肝湯簡述

敦煌大瀉肝湯載于《輔行訣臟腑用藥法要》，原卷藏于敦煌藏經(jīng)洞，無編號，歷代未見著錄，原文記載如下：“大瀉肝湯，治頭痛，目赤，多奎怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜切，各一兩。右(上)六味，以水五升，煮二升，溫分再服?！盵2]此方由枳實、芍藥、甘草、黃芩、大黃、生姜六味藥組成，主要用于治肝氣郁結(jié)、郁而化火之證，方中枳實疏肝理氣，芍藥柔肝緩急，生姜和胃降逆，黃芩、大黃合用清肝利膽瀉火，甘草補脾調(diào)中，一方面與芍藥合用加強緩急止痛之效；另一方面可防止黃芩、大黃苦寒傷脾[2]。

2 中醫(yī)學中的尋常痤瘡

尋常痤瘡在中醫(yī)學中被稱為“粉刺”，主要臨床特征是顏面、胸、背部形成粉刺、丘疹、膿包、結(jié)節(jié)、囊腫等，常伴有皮脂溢出，多發(fā)于青少年男女，皮損丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁[3]。中醫(yī)學早在《內(nèi)經(jīng)》中已有“痤”之記載?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸皠诤巩旓L，寒薄為皶，郁乃痤?！盵4]張介賓注解：“形勞汗出，坐臥當風，寒氣薄之，夜凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃成小節(jié)，是名曰痤?！盵5]《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載肺風粉刺：“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁?！盵6]古代醫(yī)家又將粉刺稱為“酒刺”“酒皰”，現(xiàn)代多俗稱為“暗瘡”“青春痘”。粉刺主要是由于血熱外壅、氣血阻滯、蘊蒸肌膚所致，早期以肺經(jīng)風熱為主，晚期有痰瘀，故治宜清熱涼血，以調(diào)暢氣機為主，或配合化痰散結(jié)、活血化瘀等法，內(nèi)、外治相結(jié)合。

3 驗案舉隅

病案1：患者女，23歲，2018年3月6日初診。自訴：面部痘疹2年余，加重15日?；颊哂趦赡昵皝硖m州入學，經(jīng)常熬夜，過食辛辣刺激食物，額部出現(xiàn)紅色痘疹，高出皮膚，觸之疼痛，面部油膩，時發(fā)時止，未予重視，1年后面部痘疹多發(fā)，散布于額頭、面頰、嘴角等部位，反復發(fā)作，顏色鮮紅，頂部如刺狀，時有白色汁液流出，潰破后減退，時輕時重，食辛辣刺激等食物或熬夜加班后加重，于甘肅省人民醫(yī)院皮膚科診斷為尋常痤瘡，給予藥物服用(具體用藥及用量不詳)未見明顯好轉(zhuǎn)，飲食喜酸、辣、冰鎮(zhèn)飲料等物，大便較干，3～4天一行，小便略黃，月經(jīng)量少，色淡，持續(xù)時間一般為3天，月經(jīng)周期平均30天，舌苔厚膩微黃，脈弦細。既往體健，無傳染病史，無藥物等過敏史，出生于山東，現(xiàn)居蘭州，未到流行病區(qū)，無粉塵、農(nóng)藥等接觸史。未婚未育，父母體健，兄弟姐妹均健康，家族無遺傳病史。

李應存教授在治療上以瀉肝調(diào)氣血為大法，兼以清利濕熱、行瘀散結(jié)。處方以大瀉肝湯為主方加減：梔子20 g，枳實10 g，黃芩20 g，酒大黃3 g，生地15 g，黃芪6 g，當歸25 g，桂枝3 g，川芎20 g，桃仁20 g，牛膝10 g，白芍10 g，連翹20 g，馬齒莧25 g，蒲公英15 g，藿香10 g，甘草15 g。5劑，水煎服，3次/d。囑其：禁食辛辣、油膩、寒涼等食物，規(guī)律作息，避免過度勞累。

2019年3月11日復診，患者面部痤瘡色澤變暗，觸之疼痛減輕，大便略干，2日一行，舌苔薄白，脈細，李應存教授將初診方中梔子加至30 g、當歸加至30 g、馬齒莧加至30 g、蒲公英加至30 g，5劑，水煎服，3次/d。加強其清熱之力的同時調(diào)暢氣血，鞏固療效。

按：李應存教授經(jīng)過綜合辨證，診斷其為尋常痤瘡(濕熱壅滯型)，認為該患者患病日久，中焦運化無力，氣血運行不暢，痰濕瘀阻，日久化熱，濕熱痰瘀凝滯于肌膚與肌肉之間導致發(fā)病。治以清利濕熱、行瘀散結(jié)，以大瀉肝湯為主方加減治之，患者向愈。

病案2：患者女，21歲，2019年3月2日初診。自訴：面部、背部痤瘡發(fā)作1年，加重1月?；颊吒拭C省金昌人，2年前來蘭州工作，1年前因工作原因，作息飲食不規(guī)律，飲食偏辛辣刺激食物，后額部出現(xiàn)鮮紅色痘疹，當時未進行治療，半年前痘疹漫發(fā)于面部，以額部、兩頰、口唇四周、背部為主，色澤鮮紅，按之疼痛，潰破后有白色碎米樣濃汁血水流出，背部有一較大的黑色疔瘡，多次診療稍有好轉(zhuǎn)(具體用藥不詳)，近1月來，因過食油膩食物，面部痘疹加重，面部油膩，夜間入睡困難，睡眠質(zhì)量較差，多夢，易驚醒，白天疲乏，心悸心慌，月經(jīng)量少，持續(xù)3～5天，期約為25天，大便干燥，平均3日1次，小便黃濁，舌苔厚膩脈弦細?；颊呦残晾碧鹉伿澄铮韧w健，無傳染病史，無藥物等過敏史，出生于金昌，現(xiàn)居蘭州，無疫區(qū)接觸史，無粉塵、農(nóng)藥等接觸史。未婚未育，父母體健，兄弟姐妹均健康，家族無遺傳病史。

李應存教授治療以瀉肝調(diào)氣血法為主，兼以清心瀉火，使其氣血運行暢通。處方以大瀉肝湯加減：枳實10 g，蒲公英15 g，連翹15 g，馬齒莧20 g，酒大黃3 g，黃芪10 g，當歸10 g，川芎10 g，瓜蔞15 g，柏子仁10 g，茯神15 g，杏仁10 g，甘草15 g，梔子25 g，藿香10 g，皂角刺10 g。3劑，水煎服，3次/d。囑其禁食辛辣、油膩、寒涼等食物。

2019年3月6日復診，患者面部痤瘡大部分破結(jié)痂，睡眠已有好轉(zhuǎn)，基本無夢，但時有驚醒。李應存教授將初診方中連翹加至20 g、馬齒莧加至20 g、柏子仁加至20 g，再加入磁石25 g。3劑，水煎服，3次/d。

2019年3月9日三診，患者睡眠已徹底改善，面部痤瘡好轉(zhuǎn)，無心悸、疲乏等感覺。李應存教授將二診方中馬齒莧加至30 g，加入白芍10 g。3劑，水煎服，3次/d。連續(xù)服用6劑藥物后，患者癥狀基本消失，再服3劑以鞏固療效，患者對療效十分滿意。

李應存教授認為該患者因濕熱內(nèi)蘊、氣血郁阻、熱擾心包所致，診斷其為尋常痤瘡伴失眠病。治療以瀉肝調(diào)氣血法為主，兼以清心瀉火，使其氣血運行暢通，獲得滿意療效。

病案3：患者女，24歲，2019年3月6日初診。自訴：面部痤瘡7年余，患者自17歲開始額部出現(xiàn)痘疹，自以為是青春痘，未予重視，3年前漫發(fā)于面部，痘疹較大，頂部紅腫，幾日后自行潰破流出白色濃汁，痘疹消退，如此反復，不見好轉(zhuǎn)，多次就診于他院皮膚科、內(nèi)分泌等科室，服用西藥治療(具體藥物及劑量不詳)，平素喜食辛辣、肉類食物，月經(jīng)量極少，持續(xù)2天，且周期不正常，3～4月1次，易煩躁，手足冰涼，1年前查出多囊卵巢綜合征，3日前進食燒烤等刺激性食物，面部刺痛，痤瘡色澤鮮紅，舌苔厚膩脈弦細。既往體健，無傳染病史，無藥物等過敏史，出生于蘭州，現(xiàn)居蘭州，無疫區(qū)接觸史，無粉塵、農(nóng)藥等接觸史。未婚未育，父母體健，兄弟姐妹均健康，家族無遺傳病史。

李應存教授治療以瀉肝調(diào)氣血為主，同時溫補下焦。處方以大瀉肝湯加減為主：枳實6 g，黃芩18 g，白芍12 g，酒大黃3 g，黃芪6 g，生地20 g，當歸30 g，川芎15 g，桂枝3 g，防風10 g，馬齒莧25 g，梔子25 g，蒲公英15 g，連翹15 g，地膚子20 g，白術(shù)10 g，甘草15 g。3劑，水煎服，3次/d。囑其禁食辛辣、油膩、寒涼等食物。

2019年3月9日復診，患者面部痤瘡基本好轉(zhuǎn)，舌苔變薄，月經(jīng)病還需進一步調(diào)理。對痤瘡進行加強治療，將初診方中馬齒莧加至30 g，加藿香20 g、雞內(nèi)金20 g、木香20 g，以加強氣血調(diào)暢。6劑藥盡，痤瘡基本好轉(zhuǎn)，月經(jīng)病仍在進一步調(diào)理中，患者對療效較為滿意。

按：李應存教授診斷該患者為尋常痤瘡伴月經(jīng)后期病，認為是濕熱郁阻于上焦，下元虛寒所致。故治療以瀉肝調(diào)氣血為主，同時應溫補下焦，獲得了較為滿意的療效。

4 結(jié)語

在這3例病案當中，李應存教授均采用敦煌大瀉肝湯加減，旨在清瀉肝火，使其疏泄功能恢復正常，達到氣血運行通暢的效果。針對尋常痤瘡這類疾病，李應存教授選擇以大瀉肝湯為基礎(chǔ)方，加入馬齒莧、連翹、蒲公英等清熱解毒藥，重用生地以清熱涼血，在清瀉實火的時候，加入川芎、當歸等藥行氣活血，調(diào)理氣血的運行，處方中清熱、涼血、行氣、疏肝均有體現(xiàn)，使機體的氣血得以運行暢通，濕熱病邪排出體外，痤瘡自然會好轉(zhuǎn)。

李應存教授認為，尋常痤瘡是由于氣血郁蒸所致，在治療時不僅要清熱涼血，還要對氣血進行疏通，以標本兼治；若治標不治本就會導致疾病反復發(fā)作，造成患者情緒緊張和經(jīng)濟上的不必要損失。不論在面對何種疾病時，李應存教授經(jīng)常教育我們，一定要重視整體觀念和辨證論治，處處應體現(xiàn)中醫(yī)學標本兼顧的特點，才能獲得最佳療效。