朱佩軒

(北京中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

溫病雖然種類(lèi)繁多，但根據(jù)其發(fā)病后的臨床表現(xiàn)，可概括為病發(fā)于表和病發(fā)于里兩種類(lèi)型，即前人所說(shuō)的新感溫病和伏邪溫病。伏邪溫病是指感邪后未及時(shí)發(fā)病，邪氣伏藏，逾時(shí)而發(fā)，病發(fā)于里的一類(lèi)溫病[1]。伏邪溫病又稱(chēng)伏氣溫病，簡(jiǎn)稱(chēng)“伏邪”或“伏氣”，此即狹義的“伏邪”概念?！胺庇须[藏、潛伏之意，“邪”一般指隨著氣候變異所產(chǎn)生的致病因素。隨著伏邪理論的不斷發(fā)展，其意義及應(yīng)用范圍亦不局限于溫病，《中醫(yī)大辭典》就認(rèn)為伏邪是“藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”，使得伏邪學(xué)說(shuō)對(duì)某些發(fā)病隱匿、纏綿難愈的疾病，能更好地揭示其規(guī)律，提供診療思路，并做到未病先防、既病防變。

1 伏邪理論溯源

伏邪理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“冬傷于寒，春必溫??；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”，此論對(duì)后世伏邪學(xué)說(shuō)的形成奠定了基礎(chǔ)。《靈樞·賊風(fēng)》曰：“其毋所遇邪氣，又毋怵惕之所志，卒然而病者，其故何也……此亦有故邪留而未發(fā)”，其中的“故邪留而未發(fā)”就是伏邪藏而未發(fā)的狀態(tài)?！端貑?wèn)·金匱真言論》言：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫”，論述了伏邪和陰精不足之間的關(guān)系。

《傷寒雜病論》中首談“伏氣”，《傷寒雜病論·平脈法》有言：“伏氣之病，以意候之。今月之內(nèi)，欲有伏氣，假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之。若脈微弱者，當(dāng)喉中痛似傷，非喉痹也。病人云：實(shí)咽中痛。雖爾，今復(fù)欲下利。”脈微弱，說(shuō)明病在少陰，因“少陰之為病，脈微細(xì)也”，如果水不涵木、木旺生火，少陰病就會(huì)轉(zhuǎn)為少陽(yáng)病，并進(jìn)一步化熱，也就是“冬傷于寒，春必溫病”；咽痛也是伏寒化熱、轉(zhuǎn)出少陽(yáng)的表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性發(fā)作時(shí)，類(lèi)似于《傷寒雜病論》所說(shuō)的“陰陽(yáng)毒”，即表現(xiàn)為咽痛[2]；“今復(fù)欲下利”，如果邪氣發(fā)出來(lái)了就會(huì)下利，“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯”?！秱s病論·傷寒例》還提到：“中而即病者，名曰傷寒；不即病，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭　！睂?duì)新感和伏邪進(jìn)行了區(qū)分，也成為后世“伏寒化溫說(shuō)”的理論依據(jù)。《傷寒雜病論》溫經(jīng)湯提到“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去”，亦是關(guān)于伏邪致病的具體論述。

明代以前，一般依據(jù)《傷寒雜病論》之言，稱(chēng)其為“伏氣”，明末吳又可著《瘟疫論》時(shí)，創(chuàng)造性地將“伏氣”改為“伏邪”?！段烈哒摗ぞ硐隆ば行胺爸畡e》言：“凡邪所客，有行邪，有伏邪，故治法有難有易，取效有遲有速……先伏而后行者，所謂溫疫之邪”，指出了病形重的行邪(即新感之病)如果在經(jīng)，亦能藥到病除，而伏邪發(fā)作后，“如鳥(niǎo)棲巢，如獸藏穴，營(yíng)衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及”。吳又可還在瘟疫初期論治中提出“邪伏膜原”的觀點(diǎn)，并指出宜用達(dá)原飲疏利透達(dá)，使伏邪內(nèi)潰，速離膜原。達(dá)原飲方中白芍酸收戀邪，后世醫(yī)家多有化裁，如雷少逸宣透膜原法、俞根初柴胡達(dá)原飲、薛生白濕熱阻遏膜原方等，皆去白芍而加疏透之藥，但因性偏溫燥，往往見(jiàn)到膜原伏邪雖然潰散分離，而熱勢(shì)反有上升，則應(yīng)清化[3]。

清代涌現(xiàn)出一大批關(guān)于伏邪學(xué)說(shuō)的著作，其中以葉天士的《三時(shí)伏氣外感篇》、吳鞠通的《溫病條辨》、戴天章的《廣瘟疫論》、雷少逸的《時(shí)病論》、柳寶詒的《溫?zé)岱暝础贰⒑瘟嫉摹吨赜啅V溫?zé)嵴摗?、劉吉人的《伏邪新?shū)》、葉霖的《伏氣解》為代表。

葉天士在《三時(shí)伏氣外感篇》中談到“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽(yáng)，以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也”，認(rèn)為伏氣溫病邪伏于里，熱自?xún)?nèi)發(fā)，應(yīng)以清泄里熱、透邪外出為治療伏氣溫病的基本原則，此為貫穿始終的正治之法。吳鞠通《溫病條辨》指出：“長(zhǎng)夏受暑，過(guò)夏而發(fā)者，名曰伏暑”，并載有伏暑的相關(guān)證治，如“太陰伏暑，舌白口渴，無(wú)汗者，銀翹散去牛蒡、元參加杏仁、滑石主之”。戴天章和何廉臣倡導(dǎo)“伏火說(shuō)”，認(rèn)為“溫?zé)釣榉穑c風(fēng)寒之因大異”“凡伏氣溫?zé)?，皆是伏火”[4]。雷少逸的《時(shí)病論》指出伏氣的發(fā)病形式主要有三種：第一種是新感外邪引發(fā)伏邪；第二種是邪氣潛伏后性質(zhì)轉(zhuǎn)變，得其時(shí)而發(fā)；第三種是得“虛”而自發(fā)[5]。

柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分型瞥缧篃嵬感暗狞S芩湯加豆豉元參方，柳寶詒強(qiáng)調(diào)伏氣溫病為寒邪久伏化熱、迨春夏陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，由少陰而外出，雖外有表證，而里熱先盛，應(yīng)治以清瀉里熱、導(dǎo)邪外達(dá)為主，同時(shí)“須兼視六經(jīng)形證，乃可隨機(jī)立法”。方中黃芩湯泄熱、豆豉透邪、玄參養(yǎng)陰，將清、透、養(yǎng)三法融為一爐[6]。葉霖和劉吉人擴(kuò)大了伏邪學(xué)說(shuō)的范圍。葉霖在《伏氣解》中指出：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端。”劉吉人的《伏邪新書(shū)》提出了以下四種情況皆屬伏邪：感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者；已發(fā)者而治不得法，病情隱伏；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)者。

明清時(shí)期，形成了較系統(tǒng)的伏邪學(xué)說(shuō)，近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)伏邪的認(rèn)識(shí)又各有創(chuàng)新。如張錫純認(rèn)為伏氣“伏于三焦脂膜之中”，李可認(rèn)為伏邪的證候特點(diǎn)為表里并病、表證隱匿、表證久羈、里證深伏[7]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)界，有學(xué)者從免疫學(xué)、遺傳學(xué)等角度對(duì)伏邪的機(jī)理進(jìn)行研究，以進(jìn)一步加深對(duì)伏邪的認(rèn)識(shí)，如免疫學(xué)中所說(shuō)的免疫應(yīng)答、免疫耐受就與伏邪的發(fā)與未發(fā)密切相關(guān)。

2 理論發(fā)微

2.1 伏邪的潛伏與發(fā)作

關(guān)于伏邪潛伏的部位常見(jiàn)的有五種說(shuō)法：《傷寒雜病論》的“邪伏肌膚說(shuō)”，即“寒毒藏于肌膚”；《諸病源候論》的“邪伏肌骨說(shuō)”，即“不即病者，為寒毒藏于肌骨中，至春變?yōu)闇夭　?；《瘟疫論》的“邪伏膜原說(shuō)”；《景岳全書(shū)》的“邪伏營(yíng)衛(wèi)說(shuō)”，即“其有冬時(shí)感寒，不即病者，寒毒藏于營(yíng)衛(wèi)之間，至春夏時(shí)，又遇風(fēng)寒，則邪氣應(yīng)時(shí)而動(dòng)”；以葉天士、柳寶詒為代表的“邪伏少陰說(shuō)”。

伏邪的復(fù)發(fā)常見(jiàn)的有勞復(fù)、食復(fù)、自復(fù)等。勞復(fù)因?yàn)檎?，在疲勞時(shí)就導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)，如腫瘤、支氣管哮喘等疾病的勞復(fù)，正如《瘟疫論》所言：“或因梳洗沐浴，或因多言妄動(dòng)，遂致勞復(fù)發(fā)熱，前證復(fù)起?！笔硰?fù)，如食物過(guò)敏，“若因飲食所傷者，或吞酸作噯，或心腹?jié)M悶而加熱者，此名食復(fù)”。自復(fù)，如腫瘤未完全切除而復(fù)發(fā)，“無(wú)故自復(fù)者，以伏邪未盡”。

伏邪若感而不發(fā)，即感受溫?zé)嶂盎蚝昂鬂摲聛?lái)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后發(fā)作，則常表現(xiàn)為急性病證；伏邪若反復(fù)發(fā)作，自?xún)?nèi)而外，從營(yíng)血分轉(zhuǎn)出到氣分進(jìn)而到衛(wèi)分，則常表現(xiàn)為慢性病證。正邪不爭(zhēng)、少陰虛寒和厥陰久病入絡(luò)常常是導(dǎo)致伏邪感而不發(fā)或反復(fù)發(fā)作的原因[8]。

正邪不爭(zhēng)，則為邪氣的潛伏創(chuàng)造了條件，邪氣潛伏于少陽(yáng)，表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的免疫耐受，如慢性乙肝、乙肝病毒攜帶者[9]?！耙?jiàn)肝之病，知肝傳脾”，則會(huì)從少陽(yáng)傳及太陰，日久由脾及腎，又會(huì)傳及少陰，少陰動(dòng)風(fēng)，則會(huì)傳及厥陰，“厥陰中見(jiàn)少陽(yáng)，與少陽(yáng)相表里”，若發(fā)生厥熱勝?gòu)?fù)、熱氣來(lái)復(fù)，邪氣亦可轉(zhuǎn)出少陽(yáng)。

少陰虛寒多由于冬傷于寒或冬不藏精?！岸瑐诤?，春必溫病”，素體陽(yáng)虛者在冬季感邪后，內(nèi)外感召，陽(yáng)虛導(dǎo)致正邪不爭(zhēng)，正氣不足以抗邪，邪氣潛伏，春季少陽(yáng)當(dāng)令，天氣轉(zhuǎn)暖，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，正邪相爭(zhēng)引發(fā)溫?。粍⑼晁卣J(rèn)為“六氣皆從火化”，亦是此理?！胺蚓撸碇疽?。故藏于精者，春不病溫”，正如柳寶詒所說(shuō)：“冬不藏精而腎氣先虛，寒邪乃得而傷之?！倍瑐诤?、內(nèi)外感召為外因，冬不藏精為內(nèi)因，內(nèi)因和外因作用于少陰，少陰水不涵木，而木旺又生火?；鸢l(fā)于太陽(yáng)，即溫病的衛(wèi)分證，火太過(guò)則發(fā)于陽(yáng)明，即溫病的氣分證。

厥陰久病入絡(luò)也常導(dǎo)致伏邪感而不發(fā)或反復(fù)發(fā)作，葉天士認(rèn)為初病在經(jīng)、久病在絡(luò)，初為氣結(jié)在經(jīng)、久則血傷入絡(luò)，久病入絡(luò)易導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻或痰瘀互結(jié)，正氣的作用難以達(dá)到，則邪氣潛伏。

2.2 應(yīng)用伏邪理論辨證論治

臨床許多疑難疾病，如自身免疫性疾病、惡性腫瘤、慢性病毒性肝炎、慢性細(xì)菌感染、支氣管哮喘等運(yùn)用伏邪理論治療往往能取得滿意的效果[10]。

自身免疫性疾病是機(jī)體對(duì)自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損害所引起的疾病，伏邪學(xué)說(shuō)可為其提供較合適的理論模型。如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病后常遷延不愈，需長(zhǎng)期治療；平時(shí)可緩解，一旦發(fā)作病情加重；易受環(huán)境影響，出現(xiàn)“同氣相求”，如天冷會(huì)導(dǎo)致類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎加重，強(qiáng)烈日照易導(dǎo)致紅斑狼瘡發(fā)作。又如古籍中對(duì)于重癥肌無(wú)力多有“沉著、滯、蓄聚”等描述，提示邪氣潛伏留滯的特點(diǎn)[11]，孫思邈有言：“凡肉極者，主脾也。脾應(yīng)肉，肉與脾合，若脾病則肉變色，至陰遇病為肌痹，肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾”，強(qiáng)調(diào)了“復(fù)感于邪”。上述自身免疫性疾病常有遷延不愈、反復(fù)發(fā)作、容易受環(huán)境影響等特點(diǎn)，與伏邪的理念相合。治療自身免疫性疾病，有時(shí)除了關(guān)注疾病癥狀的緩解之外，還可適當(dāng)托邪外出，正如李可所說(shuō)“表是邪之入路，亦是邪之出路”。例如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，由于痰、濕、瘀伏于關(guān)節(jié)，如果邪氣未托出，易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作而纏綿難愈，但在托邪的同時(shí)應(yīng)把握好度，同時(shí)配伍清解通利之品。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡由于邪伏于內(nèi)，化熱傷津耗液，日久陰液不足，血脈失于濡潤(rùn)，導(dǎo)致血瘀。故在該病后期，多見(jiàn)胸脅刺痛、煩熱失眠、口干咽燥、舌質(zhì)紫黯、脈弦細(xì)等陰虛血瘀之象[12]。治療時(shí)可用升麻鱉甲湯，方中升麻托邪外出，當(dāng)歸治在血分，能活血，鱉甲養(yǎng)陰，甘草解絡(luò)中之毒，蜀椒、雄黃攻毒透表。強(qiáng)直性脊柱炎病情加重的關(guān)鍵原因在于濕熱之邪長(zhǎng)期潛伏，日久痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不行，瘀毒乃生，留于關(guān)節(jié)[13]。治療時(shí)可借助薛生白《濕熱病篇》提出的“濕熱證，三四日即口噤，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中，宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味”，方中地龍、絲瓜藤、海風(fēng)藤取“入經(jīng)絡(luò)脈隧”之意，秦艽、威靈仙、蒼耳子祛風(fēng)除濕，滑石、黃連清熱利濕。

腫瘤也可考慮從伏邪的角度論治[8]，例如早期的腫瘤可以長(zhǎng)期處于無(wú)活性或低活性的狀態(tài)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間潛伏后，由于某些原因突然快速活躍；腫瘤導(dǎo)致患者全身狀況變差，代謝水平低下，但腫瘤局部高代謝，也就是正虛邪實(shí)；即使患者全身有寒，但病灶局部仍可表現(xiàn)出熱象；而且腫瘤術(shù)后仍可能復(fù)發(fā)，以上這些特征都與伏邪致病特點(diǎn)相似。

慢性乙型肝炎由于伏邪伏于體內(nèi)不斷積聚而漸盛，并暗耗人體陰陽(yáng)氣血，正氣漸衰，當(dāng)正邪力量失衡后就會(huì)發(fā)病[14]。治療上應(yīng)注意托邪外出，但也應(yīng)把握好度，否則正邪相爭(zhēng)太過(guò)，傳入陽(yáng)明，而陽(yáng)明為多氣多血之臟，萬(wàn)物所歸、無(wú)所復(fù)傳，導(dǎo)致實(shí)證，發(fā)生急性重型肝炎，“見(jiàn)肝之病，治肝傳脾”，所以可先從太陰通過(guò)補(bǔ)氣的方法托邪。

慢性尿路感染多由于導(dǎo)致尿路感染的病原微生物侵入人體，雖經(jīng)治療，但并未完全清除，當(dāng)患者勞累或遇外感濕熱、七情不暢等其他誘因時(shí)引動(dòng)伏邪。尿路慢性炎癥的結(jié)局是纖維化和瘢痕形成[15]，《傷寒雜病論》言：“小便不利，蒲灰散主之。”蒲黃化瘀利尿，滑石通淋，在辨證論治的基礎(chǔ)上加蒲灰散能較好改善纖維化和瘢痕導(dǎo)致的小便不利。

支氣管哮喘因長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可發(fā)展為慢性阻塞性肺病，《傷寒雜病論》就提出“膈上病痰，滿喘咳吐”為伏飲所致，朱丹溪提出哮喘的治療“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為主”，《顧氏醫(yī)鏡》提出痰火是哮喘的病根，正虛是邪伏的基礎(chǔ)。對(duì)于小兒支氣管哮喘，其發(fā)作的病理因素主要在風(fēng)與痰，其中“伏風(fēng)”起主導(dǎo)，外風(fēng)誘導(dǎo)“伏風(fēng)”發(fā)動(dòng)則哮喘發(fā)作，故在哮喘緩解期除著眼正虛外，也應(yīng)兼顧消風(fēng)化痰[16]。

關(guān)于伏邪治療，常需要病證結(jié)合、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施。常見(jiàn)治法可歸納為專(zhuān)藥向?qū)?，直搗募原；放邪外出，暢通出路；分消孤邪，祛邪外出；蟲(chóng)類(lèi)搜剔，伏邪緩攻；邪結(jié)并痼，痰瘀毒并治；一病一方，以物制氣；邪踞募原，開(kāi)達(dá)伏邪；邪治臟損，邪證兩顧等[17]。黃芩湯、升麻鱉甲湯、達(dá)原飲、大黃蟄蟲(chóng)丸、三甲散等均是治療伏邪的經(jīng)典方劑。

3 結(jié)語(yǔ)

如今，伏邪的應(yīng)用范圍已大為擴(kuò)展，不再是狹義的溫病伏邪，而是指伏于體內(nèi)不立即發(fā)病的病邪。伏邪潛伏的時(shí)間少則數(shù)月，如“冬傷于寒，春必溫病”；多則數(shù)年，如某些人群感染乙肝病毒后，數(shù)十年才發(fā)作。痼疾急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作也往往是有伏邪的表現(xiàn)。伏邪理論源于《內(nèi)經(jīng)》，成熟于明清，經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，對(duì)當(dāng)今一些難治性疾病的診療及預(yù)防具有指導(dǎo)意義。