肖岑昕，黃恒青

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

發(fā)黃證，乃濕濁之邪困阻中焦，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，肝膽疏泄失常，膽汁不循常道，向外溢于肌膚腠理，向下困于膀胱，進(jìn)而出現(xiàn)目黃、身黃、小便黃。漢代醫(yī)家張仲景對(duì)發(fā)黃證進(jìn)行闡述，道出多種病因——濕熱、寒濕、被火、瘀血等。研習(xí)《傷寒論》，從經(jīng)典中探索醫(yī)圣辨證思維，進(jìn)而將古方運(yùn)用于臨床，不僅有利于經(jīng)典經(jīng)方的傳承，還有助于提升臨床診治療效。

1 濕熱發(fā)黃證——主以清熱利濕退黃

茵陳蒿湯、麻黃連軺赤小豆湯、梔子柏皮湯，均屬清熱利濕類方劑，為仲景治療濕熱發(fā)黃的代表方。其各湯劑的辨治及用藥特色，值得一番推敲，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。若辨證得當(dāng)，效如桴鼓；若辨證有誤，非但延誤，反而失治、誤治，恐發(fā)傳變。

1.1 茵陳蒿湯治療濕熱之“里證”

茵陳蒿湯病機(jī)關(guān)鍵——“腹微滿”，即濕熱 “里證”的表現(xiàn)。其不局限于汗出、渴欲飲水等一派熱象，而漸有熱化實(shí)之征。脾喜燥惡濕，脾乃為氣機(jī)升降之樞紐，濕熱內(nèi)郁，上蒸頭目，故“但頭汗出”；濕熱膠著，升降失常，糟粕停腹，故“腹微滿”；濕熱內(nèi)伏，水道不利，故“小便不利”。治以茵陳蒿湯，由茵陳蒿六兩、大黃(去皮)二兩、梔子(擘)十四枚組成。三藥性味苦寒，茵陳、梔子清熱利濕以通小便，大黃瀉下攻積以通大便，腑氣得通，前后分消，邪氣自出。雖見實(shí)證，但又尚未形成燥屎內(nèi)結(jié)之象，故仲景運(yùn)用大黃僅二兩，為三承氣湯證之半，因其旨在疏導(dǎo)濕熱從大便而解。而在《瘟疫論》，茵陳蒿湯方中大黃與茵陳用量5∶1。同時(shí)，賈效元[1]運(yùn)用加味茵陳蒿湯治療急性黃疸型肝炎，通過調(diào)整不同劑量大黃進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)治療效果與大黃劑量呈正相關(guān)。竇志華等[2]通過建造膽汁淤積型黃疸大鼠模型，運(yùn)用茵陳蒿湯不同配伍觀察大鼠肝功能指標(biāo)變化情況，認(rèn)為大黃在方中起主導(dǎo)作用，茵陳起協(xié)同作用。所以在臨證運(yùn)用本方時(shí)，應(yīng)根據(jù)發(fā)黃之緩急、里實(shí)之輕重，適當(dāng)調(diào)整大黃用量，既勿攻伐太過耗傷正氣，又勿下之不足邪氣難去，還需注意中病即止。若實(shí)象已去，仍有少許濕熱未解，可擇用梔子柏皮湯等相對(duì)和緩輕劑酌以鞏固。

1.2 麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱之“表證”

麻黃連軺赤小豆湯病機(jī)關(guān)鍵——“傷寒瘀熱在里”，即濕熱 “表證”的表現(xiàn)。以方測(cè)證，此乃當(dāng)兼見發(fā)熱、惡寒等太陽表證之象。但是，仲景強(qiáng)調(diào)“傷寒瘀熱在里”，其雖用麻杏姜解表之品，但有濕熱蘊(yùn)結(jié)，其雖見表邪郁閉，終歸內(nèi)有濕熱纏綿。揭示了湯證的把握點(diǎn)——內(nèi)有濕熱膠著，外有表邪不解，此證當(dāng)屬陽明發(fā)黃兼表證?！督饏T要略·黃疸病》[3]云：“諸病黃家……假令脈浮，當(dāng)以汗解之?！敝笇?dǎo)治療需“清”、“汗”并施。治以麻黃連軺赤小豆湯，由麻黃(去節(jié))、連軺(連翹根)、生姜(切)、甘草(炙)各二兩，生梓白皮(切)、赤小豆各一升，杏仁(去皮尖)四十個(gè)，大棗(擘)十二枚，八味藥組成。其中，仲景巧用辛溫之麻黃、杏仁、生姜，以達(dá)散寒解表之效，同時(shí)賦予“開鬼門，潔凈府”之意，使肺氣升，則小便利，達(dá)祛濕之功，別有一番深意。在婦科雜病中，馬大正巧用麻黃連軺赤小豆湯治療表證兼夾濕熱之邪者[5]；王邦才等[4]通過辨證運(yùn)用本方于蕁麻疹、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等皮膚、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)等疾??；張根騰等[6]認(rèn)為本方對(duì)腎小球腎炎外有表邪內(nèi)有里濕證型有良好治療效果?？v觀可見，本方的主要作用是祛濕熱，輔以解表，疾病覆蓋范圍雖廣，但拓展其用意，把握仲景用藥的真諦，凡證屬表閉而內(nèi)有濕蘊(yùn)者，均可運(yùn)用靈活此方。

1.3 梔子柏皮湯治療濕熱之“非表非里證”

根據(jù)條文類比，茵陳蒿湯治療“腹微滿”(里證)，麻黃連軺赤小豆湯治療 “傷寒瘀熱在里”(表證)，那么梔子柏皮湯的“非表非里證”可從以下兩點(diǎn)辨析：①無明顯腑實(shí)癥狀：梔子柏皮湯病同茵陳蒿湯均屬陽黃之熱重于濕證，雖也可見身熱、口渴等一派熱象，但尚未達(dá)到氣機(jī)阻滯的程度，說明熱邪雖盛，但尚未搏結(jié)腸道，腑氣尚通。②無明顯發(fā)熱無汗表證之象：麻黃連軺赤小豆湯強(qiáng)調(diào)兼見感受觸冒風(fēng)寒之邪，同時(shí)風(fēng)性走竄善變，還可兼有身癢之癥。由此可見，“熱郁胸膈”為梔子湯類方之共性，梔子柏皮湯也不謀而合，其病機(jī)關(guān)鍵當(dāng)屬濕、熱為盛，而無明顯的外感風(fēng)寒表現(xiàn)。梔子柏皮湯由肥梔子(擘)十五個(gè)、黃柏二兩、甘草(炙)一兩組成。梔子、黃柏性味苦寒，梔子清上焦，黃柏清下焦，二者共奏提升全方清三焦?jié)駸嶂?，同時(shí)甘草輔佐調(diào)和諸藥，以防苦寒伐胃。曹璐等[7]對(duì)梔子柏皮湯進(jìn)行現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其可通過降低膽汁淤積的關(guān)鍵酶、抑制膽汁酸代謝、調(diào)控與氧化應(yīng)激的相關(guān)酶等方式對(duì)肝臟起到保護(hù)作用。因此，對(duì)于黃疸的中醫(yī)治療，茵陳蒿湯及梔子柏皮湯均頗有療效，二者如何運(yùn)用方能彰顯其效，當(dāng)需辨證論治，吳鞠通于《溫病條辨》[8]中詳述：“主治陽明病發(fā)黃，不甚渴，腹不滿，無汗，小便不利，心中懊”，故梔子柏皮湯主治熱重于濕尚未成實(shí)之證，臨床上常以發(fā)熱、心煩等為特征?？v觀全方，以清熱為重，佐以祛濕，與茵陳蒿湯專于通腑泄熱除濕不同。

尤在涇[9]曰：“茵陳蒿湯是下熱之劑，梔子柏皮湯是清熱之劑，麻黃連翹赤小豆湯是散熱之劑。”通過對(duì)陽明發(fā)黃三湯劑的分析比較，凡陽黃證見實(shí)證者，多用茵陳蒿湯清熱通腑利濕；對(duì)于兼見表證者，當(dāng)用麻黃連軺赤小豆湯清熱祛濕解表；熱重于濕而未成實(shí)者，選用梔子柏皮湯清熱祛濕。對(duì)《傷寒論》陽明發(fā)黃三湯劑的理解和運(yùn)用，把握各自證候的共性及異性，在臨證中形成清晰的辨證思維，根據(jù)病情的變化指導(dǎo)處方用藥。

2 寒濕發(fā)黃證——當(dāng)需溫化寒濕退黃

“陽明病，胃家實(shí)是也”，陽明病證本當(dāng)見一派燥熱實(shí)象，但在《傷寒論》195條陽明病卻見“脈遲，食難用飽”。仲景提出其病機(jī)所根在于寒濕，寒性凝滯，濕性重著，寒濕相合，脈道氣血運(yùn)行不暢，故見脈遲；中陽不足，失于腐熟，則見食難用飽；肝膽疏泄為寒濕所困，發(fā)為陰黃。

寒濕之邪其因有二：一為體內(nèi)本身即存有寒濕之邪，二為脾陽虛衰，寒濕內(nèi)生停聚。此當(dāng)屬陽明太陰合病，故不可妄用攻下之法，“雖下之，腹?jié)M如故”。因此治療上，仲景提出“于寒濕中求之”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[10]曰“先熱而后生中滿者治其標(biāo)”?！秱摗穂11]194條提及：“陽明病，不能食，攻其熱必噦?！薄督饏T要略·黃疸病》[3]云：“黃疸病，茵陳五苓散主之。”由此認(rèn)為，陽明太陰合病，當(dāng)從太陰論治，不可驟用清熱之品，恐脾陽更傷，則見嘔、噦等變證。太陰病證，因其脾胃虛弱，脾陽失于溫煦，寒濕內(nèi)生，當(dāng)溫中健脾，“宜服四逆輩”(四逆湯、理中湯)，結(jié)合寒濕困阻發(fā)黃的特點(diǎn)，后世常用茵陳術(shù)附湯、茵陳理中湯、茵陳五苓散等治療陰黃，主以溫化，佐以清熱，脾陽振，則寒邪散，水濕去。而朱小區(qū)[12]提出不同見解，其認(rèn)為應(yīng)慎用清熱藥，尤陽明太陰合病以四逆湯證為主要表現(xiàn)時(shí)，去茵陳等清熱藥更為妥當(dāng)。寒濕發(fā)黃證，茵陳用量是否對(duì)疾病的療效存在關(guān)聯(lián)，尚未有臨床研究證實(shí)，還需不斷深入挖掘。

3 被火發(fā)黃證——重在清熱涼血退黃

《傷寒論》中論述火逆證的條文共計(jì)19條，提出溫針3條，燒針2條，火熨1條，火熏1條，火灸2條，未提及火療方法者10條[13]。其中，第6、111、200條分別闡述了溫病、太陽中風(fēng)證、陽明證誤用火法，而證見“發(fā)黃”。

三者的疾病本質(zhì)均屬陽邪，外為陽邪所犯，又誤用火療之法，火劫傷陰，則內(nèi)熱由生，邪熱熾盛，熱勢(shì)張揚(yáng)，陽邪與火陽相互熏蒸，肝膽疏泄失職，膽汁外溢，故見發(fā)黃；陽明熱熾，赤血妄動(dòng)，則見衄血；熱灼津液，陰液虧耗，水液無以濡養(yǎng)機(jī)竅，則見唯有頭汗、咽干口燥；水液無以通調(diào)水道，則見小便不解；腸道失濡，則見便秘；熱曰炎上，妄動(dòng)心神，心神失守，則見驚癇、瘛瘲；火熱之邪最易傷陰，陰不斂陽，陰陽失衡，則見譫語、失神之象。此處發(fā)黃，乃為火逆變證之所見，結(jié)合仲景提出火逆病機(jī)多為陰津虧虛或心陽受損所致，故可并見多種多樣的癥狀。清代醫(yī)家曹穎甫在《傷寒發(fā)微》中認(rèn)為火劫發(fā)黃多與熱傷血分相關(guān)。由此可見，被火發(fā)黃多有熱入血分之意，仲景雖未提及用以何方，但結(jié)合火逆病的發(fā)病機(jī)理，其治法應(yīng)從清熱涼血、養(yǎng)陰生津、重鎮(zhèn)安神根本入手以退黃。所以仲景告誡后世辨證施治須得當(dāng)，勿生“壞病”，在臨床中對(duì)發(fā)黃辨證，須尋其源，而治其源。

4 瘀血發(fā)黃證——力圖活血化瘀以退黃

仲景最早提出“瘀血發(fā)黃”的認(rèn)識(shí)，“脾色必黃，瘀熱以行”，同時(shí)在《傷寒論》125條提及：“太陽病，身黃，脈沉結(jié)……血證諦也，抵擋湯主之”。該病癥是發(fā)黃的一種表現(xiàn)形式，但又與濕邪所困發(fā)黃表現(xiàn)相異。

由條文可以看出瘀血與血分之熱作為兩種病理產(chǎn)物膠結(jié)和合形成新的特質(zhì)的病理基礎(chǔ)，郁于血分從而促進(jìn)發(fā)黃的形成[14]。此種類型的發(fā)黃乃因熱邪熾盛，郁熱以黃，熱與血結(jié)，化為有形之物，發(fā)為瘀血，瘀血內(nèi)結(jié)，則小便自利而狂，無茵陳蒿湯證中明顯的膚色鮮黃、小便不利、腹?jié)M等一派濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，因此雖見身黃而不可使用茵陳蒿湯類方劑以清熱利濕，須待瘀血消退，則黃有出入而自消。瘀血發(fā)黃其本為瘀熱久結(jié)不化所致，和緩之劑恐未達(dá)其效，當(dāng)施下血之法，攻之則血化熱散，膽道自通，黃疸自消。抵擋湯由蟲類之品水蛭(熬)、虻蟲(去翅足，熬)各三十個(gè)逐瘀破血，增強(qiáng)搜經(jīng)通絡(luò)之效，配伍桃仁(去皮尖)二十個(gè)、大黃(酒洗)三兩蕩滌瘀血組成。張錫純[15]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“水蛭破瘀血而不傷新血”。劉寶山[16]認(rèn)為水蛭性平歸肝經(jīng)，又因病位在肝，可直達(dá)病所?？梢姡謸鯗斯シe逐血之峻劑，治療蓄血重證，是為共識(shí)。用藥施治中當(dāng)因人而用。體虛之人，恐非達(dá)其效，反誤傷其正；經(jīng)期、孕婦、出血者，恐妄動(dòng)血行，血溢脈外，發(fā)為失血；即便體實(shí)之人，也當(dāng)中病即止。仲景巧用抵擋湯攻逐血瘀，不僅開拓了發(fā)黃證治思路，更是一種“異病同治”思想的體現(xiàn)，追尋眾多繁雜癥狀的源頭，探究發(fā)黃的根本方能得心應(yīng)手，為后世發(fā)黃辨證提供新方向。該方主治蓄血證，故在《傷寒論》中還可用于瘀血所致發(fā)黃、發(fā)狂、發(fā)熱、善忘，亦或用于婦人經(jīng)血不暢、經(jīng)血不行等。

5 結(jié)語

研習(xí)仲景在《傷寒論》中發(fā)黃證治，既發(fā)展了后世對(duì)發(fā)黃證的認(rèn)知，又發(fā)散了后世治療發(fā)黃證的思維，值得學(xué)子不斷探索和深思。正所謂“黃家所得，從濕得之”[3]，濕邪乃發(fā)黃證發(fā)生發(fā)展的重要病理因素，其最常與熱邪、寒邪相互膠著而致病，但切勿拘泥，被火、瘀血等病因需要同時(shí)兼顧考慮。了解疾病演變的全過程，方能把握發(fā)病的源頭，從而根據(jù)標(biāo)本緩急論治，這對(duì)醫(yī)者提出了更高的要求。探究《傷寒論》發(fā)黃證治，仲景對(duì)發(fā)黃證的病因辨析有其獨(dú)到見解，深入領(lǐng)會(huì)仲景的辨證思維及處方用藥，有助于指導(dǎo)后世在辨病的基礎(chǔ)上，因證立法，隨法選方，方能在診療中不偏不倚，用之巧、用之妙。