葛夢妮，許小鳳

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

圍絕經期綜合征(perimenopausal syndrome，PMS)多發(fā)生于45～55歲婦女，是一組由卵巢功能衰退和激素水平紊亂導致的臨床癥候群，以月經失調、煩躁易怒、性生活障礙、烘熱汗出等為主要臨床表現(xiàn)[1]。西醫(yī)以MHT(絕經激素治療)為主要治療方法，雖然療效確切，長期使用卻有誘發(fā)乳腺癌和血栓性疾病的風險[2]；而中醫(yī)藥治療該病不但能有效改善臨床癥狀，而且安全性較高，優(yōu)勢明顯。

PMS屬中醫(yī)“經斷前后諸證”范疇，觀其臨床癥狀又與“不寐”“臟躁”“年老血崩”等相關。關于PMS證候要素分布特點的研究顯示：圍絕經期綜合征主要病變臟腑在肝腎心脾，氣虛、血虛、痰濕等氣血津液失衡在其發(fā)病過程中占據(jù)重要地位[3]。

1 從氣血津液論治圍絕經期綜合征

中醫(yī)認為“天地合氣，命之曰人”，故氣是構成人體的主要物質，也是維持人的生命活動的基礎?！鹅`樞·本藏》指出：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”，認為血與氣共同維持人體的生命活動?！端貑枴ち?jié)臟象論》又載：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！睔鈱訇?，有溫煦推動的作用，血與津液屬陰，有涼潤、寧靜的作用，三者互相滋生、互相推動，循行于一身，共同參與人體的各種生理活動。

《素問·上古天真論》認為女性的生殖生理與天癸盛衰密切相關：“二七天癸至”，則女性開始正常月經來潮，并具備生殖功能，“七七……天癸竭”則面容衰老，生殖道逐漸萎縮，生殖功能明顯減退甚至喪失?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·調經門》提出：“先天天癸始父母，后天精血水谷生?！薄端貑枴そ浢}別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行。”先天元氣是天癸的源流，后天水谷精微化生津液，隨臟腑氣機運行布散于全身，入沖脈融血液參與天癸的組成，產生經血與乳汁[4]。氣血津液共同參與天癸的生成，并為天癸順時而下提供動力，只有氣血津液充盈、循行于常道，天癸才能來源充足，才能維持女性正常的生殖節(jié)律。

2 氣血津液失常與PMS發(fā)病

《素問·舉痛論》載：“百病生于氣也”，認為氣之病是人體諸病的根源。氣不足則為虛，運動遲緩則郁滯，有余則易亢盛化火。“氣為血之帥”，“氣”能“生血”“生津”，又能“攝血”“攝津”。氣的失常又會導致陰血與津液的失常。氣虛運血無力、氣滯血運遲緩可發(fā)血瘀，氣虛生血無源則為血虛，氣虛無力輸布津液則津停，氣郁化火蒸騰津液與陰血導致津虧血燥，煎熬煉化津液又會產生痰濁。氣病則陰血、津液皆病。反之，氣也依賴津液、血的濡養(yǎng)、化生，津液和陰血的病變終致氣的病變。

《女科經綸》認為：“凡婦人病，多是氣血郁結?！盤MS亦是如此。臨床常見情志不舒、乳房脹痛等表現(xiàn)。又因機體現(xiàn)階段“陰血不足，陽熱有余”，郁結之氣此時最易化火，發(fā)為煩躁易怒、頭暈頭痛、口苦、面目紅熱等癥狀。氣屬陽，陽主動，若少時攝生不慎，臟腑氣機受損，無力主動，在圍絕經期易發(fā)精神不振、月經失調、性欲減退等證，更甚者因腎氣將衰，兼以肝脾失調，沖任胞宮制約失守可發(fā)為血崩。

婦人“以血為主”卻先天“不足于血”。圍絕經期女子多經“經、胎、產”過程耗傷陰血，又常思慮過多，更加重了陰血的虧耗，常見面色無華、月經紊亂等。女子又易氣血郁結，血郁結不行則化為瘀，瘀阻沖任胞宮可見月經失調，瘀阻心脈見胸痛等。

津液濡養(yǎng)一身，津虧則為“燥”，故在圍絕經期常見陰道干澀，口干、眼干、皮膚干等“諸澀枯涸，干勁皺揭”的癥狀。津液運行需要氣的布散，氣虛或氣郁均會導致津液輸布失常。津停溢于肌膚見水腫，遇火則煉化為痰濕，痰濕阻脾胃則見肥胖、納食不馨，痰濁壅塞氣道則致寐中呼吸暫停[5]。痰郁化火擾心常見不寐、心煩等。

3 從氣血津液論治圍絕經期綜合征

3.1 從氣論治

3.1.1 從氣虛論治 人體活動依賴氣的推動，血液正常循行依賴氣的固攝，正常的體溫依賴氣的溫煦，能量、物質的轉化依賴氣化作用。女子年至五旬元氣漸虧，機體失去溫煦，血液循流失去固攝，機體的活動與能量代謝失去動力，表現(xiàn)為面色少華、神疲乏力、少氣懶言、眩暈健忘、畏寒肢冷、月經失調甚則發(fā)為崩漏，舌質多淡，脈多細軟無力。趙俊總結劉文瓊教授經驗，發(fā)現(xiàn)此類PMS患者多以異常子宮出血為主要表現(xiàn)，治宜補氣攝血，并用四君子湯加味治療，臨床常取得良好療效[6]。趙俊[7]還認為氣虛是圍絕經期異常子宮出血的主要原因，并在臨床治療中重用黨參、黃芪等補氣升提之品，止血效果明顯。李玲玲[8]以固沖調經湯(主要由黨參、黃芪、白術、白芍等構成)治療圍絕經期功血患者106例，總有效率達96.23%，證明補氣攝血是治療圍絕經期婦女異常子宮出血的有效方法，補氣攝血同樣適用于針灸治療。肖貴容等[9]認為氣虛是PMS發(fā)病的根源，補氣是治療PMS的基礎，并以此指導針灸治療，選關元、氣海等穴位，獲得了良好的治療效果。以上臨床實踐說明，氣虛型PMS多以異常子宮出血為主要表現(xiàn)，兼見乏力、困頓等氣虛癥狀，對該類患者而言，補氣攝血是治療大法。

3.1.2 從氣郁論治 患者情志不遂，氣機循行受阻，郁結于一處，經血來潮，水谷精微的布散均失去動力。臨床常見情志抑郁、月經失調、乳房脹痛、脘腹脹痛、大便秘結等表現(xiàn)，舌色黯，脈弦。單卓程等[10]總結龍惠珍教授經驗，認為中焦脾胃氣機郁結是發(fā)病之根本，當用越鞠丸理中焦之氣，對以胃脘痞滿、情志抑郁、舌苔厚膩的PMS患者療效明顯。馮建超等[11]總結李浩教授經驗，認為肝氣郁結才是PMS的基本病機，當以調肝為治療大法，兼顧他臟，實驗也證明以調肝氣為基礎，選用柴胡疏肝散加減治療PMS辨證屬肝郁者能有效改善患者雌激素水平，緩解臨床癥狀[12]。章敬芳等[13]認為肝郁不舒是該病的主要病因，通過在臨床實驗中使用四逆散治療該病患者，有效率達49.3%，說明四逆散對提高PMS患者睡眠質量有良好的作用，并且能緩解PMS患者相關癥狀。由以上可知，肝臟是氣機郁結最常見的發(fā)病場所，但中焦脾胃氣機亦會郁結不通，造成病變；雖然病變臟腑不同，但是脹、滿、郁是共同的發(fā)病表現(xiàn)，梳理氣機是共同的治療方法。

3.2 從血論治

3.2.1 從血瘀論治 血瘀為女性常見的病理狀態(tài)，瘀血既是其病理產物，又會成為新的病因。瘀血停留于局部常阻礙局部氣血，若停于胞宮則經血不能按時來潮，停于心胸則發(fā)為胸痛，停留日久積而化熱，或成癥瘕。陳舊之瘀血既妨礙新血生成，停于脈中又妨礙新血流行，以致血溢脈外，發(fā)生出血，常見月經紊亂、小腹刺痛、肌膚甲錯等局部瘀血表現(xiàn)。王雅斌等[14]認為血瘀證既有停于局部，造成局部疼痛等表現(xiàn)，也會影響全身，導致汗腺開合失司，發(fā)為大汗淋漓、烘熱煩躁等全身表現(xiàn)，治療當活血化瘀，認為治療該類患者應使用血府逐瘀湯散一身之瘀血。岳樹香等[15]以此方加減治療PMS患者50例，總有效率高達92%。樓國平等[16]認為腎虛血瘀是該類患者發(fā)病的主要病因，瘀血是亟待處理之標，提倡在臨床治療中加用當歸等活血化瘀之品，臨床調節(jié)PMS患者激素水平作用十分明顯，臨床有效率高達95%。因此，血瘀型PMS患者多以月經異常、局部或全身刺痛為主要發(fā)病表現(xiàn)，活血化瘀為主要治療方法。對瘀血停于局部者，亦可考慮使用中藥局部外敷或針刺治療以散局部瘀血；對一些瘀血表現(xiàn)不明顯的患者，也可適當加用活血藥物，以標本兼治，療效更甚。

3.2.2 從血虛論治 血液通過脈管循行流注于全身，濡養(yǎng)全身的肌膚、臟腑、經絡。皮膚、爪甲需要血液的潤澤，心神有賴心血的滋養(yǎng)，精神活動依靠血液的能量支持。若經產所傷，或多思多慮耗傷陰血則發(fā)為血虛，臟腑、經絡、肌膚失于榮養(yǎng)，臨床常表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈眼花、心悸失眠、月經失調、皮膚瘙癢、脫發(fā)等。治當滋陰養(yǎng)血，方選四物湯。陳悅等[17]發(fā)現(xiàn)四物湯能上調更年期模型大鼠子宮組織ERα表達，表現(xiàn)出植物雌激素樣作用，認為這或許是其治療PMS的機制。楊丹等[18]總結梁曉春教授經驗，認為肝血不足、魂無所藏是圍絕經期婦女虛煩不寐的主要原因，并在臨床治療中使用酸棗仁湯養(yǎng)血安神，肝血充沛則魂魄自安，神志自調。吳曉婷等[19]總結導師王淑斌經驗，認為PMS患者的情志失常表現(xiàn)主要由心血不足、心火偏亢所致，常在臨床治療中加用當歸、生地、丹皮、黃芪等以補養(yǎng)氣血，使心血充榮則心火自退。C J HAINES等[20]認為血虛患者亦可以補“無形之氣”生“有形之血”，方選當歸補血湯加減，能有效改善患者的臨床癥狀?？偨Y以上臨床經驗和動物試驗的結果，可以發(fā)現(xiàn)，血虛型PMS患者以月經異常、爪甲不榮等虛證為主要表現(xiàn)，應當補血以滋沖任，該型患者臨床雖可能有煩躁、烘熱等火熱亢盛的表現(xiàn)，但究其原因為陰血不足而生虛火，仍需以補養(yǎng)陰血為主要治療方法。氣血相生，在該類患者的治療中加用補氣藥物能使陰血化生不絕，并促使氣之推動充盈脈管，潤澤全身。

3.3 從津液論治

3.3.1 從津虧論治 《靈樞·決氣》載津液有“化汗、潤滑骨節(jié)、滋養(yǎng)腦髓、潤澤皮膚”等功能。津虧則化汗無源，神機、臟腑、組織均失于濡養(yǎng)，證見皮膚干燥、陰道干澀、口干、煩熱、失眠健忘、骨節(jié)屈伸不利、大便干、小便短少、舌質略紅、苔白干燥、脈細數(shù)。段恒等[21]認為陽明脈衰、胃津不足是PMS諸證發(fā)生的先導，倡導益胃生津以滋養(yǎng)沖任，防止PMS的發(fā)生，方用益胃湯加減。梁曉春教授[18]認為PMS患者“烘熱汗出”的表現(xiàn)是“津液不固，虛陽外越”之故，對此類患者應予二至丸加減，方中女貞子、墨旱蓮甘涼生津，配以菟絲子、枸杞子，以求陽中求陰，使陰津得陽轉化而源泉不竭?！皻饽苌颉保R床治療中亦常用益氣養(yǎng)陰之法，使陰津得氣化生不絕，并經氣化推動作用灌溉全身，不致蓄積成痰。陳昆侖[22]運用益氣養(yǎng)陰安神法改善圍絕經期睡眠障礙，有效率達94.74%，且對重度睡眠障礙療效甚佳。因此，該型患者以局部干澀為主要表現(xiàn)，其病變臟腑在陽明胃經，益胃生津不但可以預防該型PMS的發(fā)生，也有較好的治療效果。在補津液的過程中適當加用溫陽藥物可提升療效，并能防止聚濕生痰。

3.3.2 從痰論治 女子七七臟腑功能漸衰，氣化功能減弱，津液的新陳代謝與氣血互相轉化進程緩慢，易聚濕成痰。《金匱要略心典》云：“魂既不歸榮，必有濁痰燥火乘間而襲其舍者?！闭J為不寐、煩躁的發(fā)病原因是痰濁侵擾清竅，魂無所依。陸啟濱[23]總結夏桂成教授經驗，認為此類患者多病情復雜，臨床可表現(xiàn)為月經失調、烘熱汗出、汗液黏滯、肥胖、胸悶氣短、納呆便溏、驚悸多夢等多臟腑、多系統(tǒng)不適，病程常遷延難愈，屬疑難證型，治當燥濕化痰。秦瑞君[24]總結國醫(yī)大師張磊經驗，認為脾虛不運、聚濕生痰是該型PMS患者發(fā)病的主要原因，治療當重視后天脾胃的作用，治以黃連溫膽湯加減，效果甚佳。李佩等[25]總結于白莉教授經驗，認為圍絕經期異常出汗患者可兼見神疲乏力、胸悶心悸等表現(xiàn)，臨床使用參苓白術散合桂枝湯合瓜蔞薤白半夏湯治療此類患者療效顯著，參苓白術散利水滲濕，瓜蔞薤白半夏湯寬胸滌痰，服用后患者諸證均有好轉。趙強等[26]對圍絕經期肥胖癥患者進行了證素分析，發(fā)現(xiàn)痰、濕是引發(fā)該病的主要證素。李曉燕[27]在臨床中以此為治療原則，選用蒼附導痰丸治療PMS肥胖患者，有效改善了患者的臨床癥狀。綜上臨床實踐可以發(fā)現(xiàn)，痰濁致病的臨床表現(xiàn)常多種多樣，對該型患者的治療應著眼于健化脾胃、蕩滌痰濁，以求標本兼治。

4 結語

綜上所述，PMS的發(fā)病與氣血津液密切相關，氣、血、津液的失常是PMS發(fā)病的重要原因。氣機失和、津虧血少、痰濕聚集等均會導致PMS的發(fā)生，這些致病因素不但可以單獨作用，也可以互相影響、互相轉化、互相兼夾，共同參與PMS的發(fā)病過程。古今醫(yī)家多從臟腑、陰陽、營衛(wèi)論治PMS，著重于調補臟腑、調和營衛(wèi)；但是臟腑、營衛(wèi)、陰陽失和本質上也是氣血津液的失衡，因此治療可從氣、血、津液著手，氣血津液同調，以恢復氣血津液的正常生理狀態(tài)為目標，發(fā)揮中醫(yī)治療特色，為PMS的中醫(yī)治療提供更寬闊的臨床思路。