張曉俊，賈 帥，武 寧，耿建紅，王炎強△

(1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261031；2.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東 濰坊 261031)

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是一種自身免疫介導的炎性周圍神經(jīng)病，可使周圍神經(jīng)脫髓鞘病變、軸突變性或混合性脫髓鞘-軸突損傷。不同部位神經(jīng)受損臨床表現(xiàn)各不相同，可出現(xiàn)對稱性肢體無力、感覺異常、腦神經(jīng)損害、自主神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)。GBS多以肢體對稱性遲緩性肌無力為首發(fā)癥狀，但也有報道GBS可以感覺異?；蛱弁礊槭装l(fā)癥狀就診，此類患者易誤診為多發(fā)性肌炎、糖尿病性周圍神經(jīng)病、脊髓空洞癥、脊髓亞急性聯(lián)合變性、下肢靜脈血栓形成等疾病。本研究總結(jié)1例以雙下肢疼痛為首發(fā)癥狀的GBS臨床資料并回顧文獻，為及早診治提供思路。

1 病例資料

1.1一般資料 患者，女，53歲，因“雙下肢疼痛20 d”于2020年5月27日入院，既往有“糖尿病”病史?；颊哂谌朐呵?0 d出現(xiàn)雙下肢疼痛，癥狀逐漸加重，入院前10 d出現(xiàn)背部肌肉酸痛，伴雙下肢麻木、刺痛、發(fā)涼，程度較重，影響行走。入院時體溫36.3 ℃，脈搏 98次/分，呼吸 17次/分，血壓106/77 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺腹未見異常，雙下肢皮溫低，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，雙下肢5級，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后6 d患者病情進展，雙下肢麻木較前加重，出現(xiàn)雙下肢無力。查體：雙下肢近端肌力3級，遠端5級，雙下肢肌張力減低，雙手及雙足遠端指節(jié)感覺輕度減退，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后7 d患者病情繼續(xù)進展，出現(xiàn)雙上肢無力，雙下肢無力加重，查體：雙上肢肌力5+級，雙下肢近端肌力2級，遠端肌力5級，雙下肢肌張力減低，雙手及雙足遠端指節(jié)感覺輕度減退，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后10 d患者病情再次進展，出現(xiàn)復視，向左注視時明顯。查體：左眼球外展不到位，露白約3 mm，余查體同前。

1.2輔助檢查 入院時化驗：三大常規(guī)、血沉、血生化、血脂、血糖、肌酶譜、葉酸、維生素B12、糖化血紅蛋白、抗核抗體譜、腫瘤標志物檢測未見異常。胸部CT、腹部超聲、婦科超聲無異常，顱腦MRI示雙側(cè)額頂葉多發(fā)腔隙性腦梗死。顱腦MRA示雙側(cè)大腦中動脈閉塞。腰椎MRI平掃+增強L1～2、L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1膨出；腰椎退行性病變。T2WI上無高信號空洞中梭形或斑片狀低信號，即腦脊液流空現(xiàn)象。雙下肢動靜脈超聲未見異常。2020年5月31日四肢肌電圖示，多發(fā)性周圍神經(jīng)損害(感覺神經(jīng)脫髓鞘合并軸索損害)，無纖顫電位。因患者平素血糖水平控制良好，糖尿病性周圍神經(jīng)病待確診。2020年6月2日患者病情進展，出現(xiàn)雙下肢無力，完善腰穿腦脊液分析：葡萄糖 5.64 mmol/L，蛋白1.81 g/L，細胞數(shù)10×106L-1，呈蛋白細胞分離現(xiàn)象，結(jié)核桿菌、Torch定量、結(jié)核桿菌抗體細菌培養(yǎng)、副腫瘤相關抗體均為陰性。院外檢測血及腦脊液GM1a、GM1b、GD1a、GalNAc-GD1a神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性，診斷為GBS。

1.3治療 給予丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)靜滴治療每天1次，連用5 d,輔以營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、康復等綜合治療，患者癥狀逐漸改善。3周后患者復視、雙下肢麻木無力較前減輕。查體：左眼球外展不到位，露白約1 mm，雙上肢肌力5級，雙下肢近端肌力3+級，遠端5級，雙下肢肌張力減低，雙手及雙足遠端指節(jié)感覺輕度減退，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

2 討 論

GBS通常以運動障礙為主要臨床表現(xiàn)，部分可出現(xiàn)感覺異常、疼痛等，一項GBS疼痛的縱向研究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病第14天疼痛發(fā)生率85.5%，發(fā)病第6個月疼痛發(fā)生率為72.5%[1]。以疼痛為首發(fā)癥狀的GBS發(fā)生率為28%[2]。GBS引起頭部、軀體及肢體疼痛，分為頭痛、肌肉疼痛、神經(jīng)根性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、關節(jié)疼痛等，其機制可能有：(1)頭痛。炎性細胞損傷自主神經(jīng)，引起自主神經(jīng)功能紊亂，血壓升高，并損傷血管內(nèi)皮細胞，導致血管通透性增加，引起腦血管源性水腫，或腦脊液蛋白升高，蛛網(wǎng)膜顆粒重吸收減少，導致顱內(nèi)壓升高所致，另有研究提出頭面部疼痛可能與GQ1b IgG激活三叉神經(jīng)血管疼痛通路相關[3]。(2)肌肉疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)GBS疼痛患者血清肌酸激酶高于無疼痛者，提示GBS疼痛的可能為病變肌群因運動神經(jīng)軸索變性出現(xiàn)釋放癥狀，肌肉興奮痙攣損傷,或自身體液免疫直接損傷肌肉細胞[4]。(3)神經(jīng)根性疼痛。炎性細胞浸潤刺激神經(jīng)纖維，引起神經(jīng)根水腫，導致神經(jīng)纖維異常興奮放電所致[4]。(4)神經(jīng)病理性疼痛。GBS不僅影響大有髓神經(jīng)纖維，也損傷及無髓神經(jīng)纖維。有研究提出小有髓神經(jīng)纖維炎癥損傷后細胞線粒體去極化，導致運輸障礙，健康線粒體不能如大有髓神經(jīng)纖維發(fā)揮代替作用，引起疼痛癥狀[5]。(5)關節(jié)疼痛。有研究提出，GBS患者在功能恢復期活動過度會導致關節(jié)疼痛[4]。本例患者主要表現(xiàn)為雙下肢、背部肌肉酸痛，考慮為GBS引起肌肉損傷，雙下肢刺痛，非神經(jīng)根支配區(qū)域放射性疼痛，考慮為神經(jīng)病理性疼痛。

回顧10年文獻報道[6-18]以疼痛為首發(fā)癥狀的GBS臨床特點：(1)兒童、成人均可發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性，性別差異及其發(fā)生機制仍需進一步擴大樣本研究。(2)首發(fā)疼痛部位不定，以肢體多見，其次是軀干(腰背部)疼痛、頭痛、頸肩部。(3)部分患者無明顯前驅(qū)感染史。(4)病情進展，逐漸出現(xiàn)肢體無力、感覺異常等癥狀。(5)肌電圖常見多發(fā)性神經(jīng)病變。而作為GBS診斷要點的腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象在部分患者未有體現(xiàn)。提示無腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象不能完全排除GBS診斷，四肢肌電圖檢查對GBS診斷極為重要。GBS診斷依據(jù)前驅(qū)感染史、臨床表現(xiàn)、電生理檢查及腦脊液分析。但部分GBS患者可能缺乏典型臨床表現(xiàn)及腦脊液特點，本例患者以全身疼痛起病，發(fā)病初期無肢體運動障礙，甚至無確切前驅(qū)感染史，臨床醫(yī)師僅以不典型臨床表現(xiàn)難以確診，造成誤診、延誤治療。提示臨床醫(yī)師在接診突發(fā)軀體、肢體疼痛患者時應注意完善肌電圖、腦脊液分析等輔助檢查。目前，診療指南首選血漿置換、免疫球蛋白等與營養(yǎng)神經(jīng)、對癥及康復相結(jié)合的綜合治療。