樂(lè)文潔

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300350）

新型冠狀病毒經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過(guò)接觸傳播。新型冠狀病毒感染的肺炎以發(fā)熱，乏力，干咳等為主要表現(xiàn)。確診病例單人單間隔離治療。帕金森綜合征患者在因疫情造成的親屬隔離的陌生病房環(huán)境中極易出現(xiàn)情緒波動(dòng)，護(hù)理難度大?，F(xiàn)將病房收治的1例合并帕金森綜合征及認(rèn)知障礙患者的護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，76歲，于2020年2月8日出現(xiàn)發(fā)熱。體溫最高38.2℃，伴咳嗽、咳痰。胸部CT檢查示:雙肺多發(fā)磨玻璃影。發(fā)熱第2天，區(qū)疾控中心回報(bào)第一次病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，2020年2月11日市疾控中心第二次檢測(cè)病毒核酸結(jié)果陽(yáng)性。經(jīng)市專(zhuān)家組確認(rèn)為新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例，轉(zhuǎn)入新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院?；颊邿o(wú)疫區(qū)旅居史，密切接觸的親屬中有3人確診為新冠肺炎。患者既往帕金森綜合征6年。入院查體欠合作，神志清楚,行動(dòng)緩慢,雙手震顫,聽(tīng)力減退,溝通欠佳。入院給予認(rèn)知測(cè)評(píng)，應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀況量表MMSE評(píng)分為23分，屬于輕度認(rèn)知障礙[1]。應(yīng)用帕金森病綜合量表UPDRS評(píng)分為45分。入院當(dāng)天行動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.468，PO276.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO234.3 mmHg、氧和指數(shù)364 mmHg。診斷為新型冠狀病毒感染的肺炎（普通型），帕金森綜合征，認(rèn)知障礙（輕度）。患者靜脈血栓栓塞VTE評(píng)分1分，中醫(yī)辯證分型為濕濁中阻?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑給予呼吸道傳染病護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)密隔離護(hù)理，持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，重組人干擾素α-2b注射液(假單孢菌)霧化吸入，給予乙酰半胱氨酸片口服排痰治療，以及洛匹那韋和阿比多爾口服藥抗病毒治療,同時(shí)輔以中藥湯劑口服溫化濕濁，宣暢三焦。入院第14天復(fù)查：血?dú)夥治鰌H 7.432、PO283.7 mmHg、PCO240.3 mmHg、氧合指數(shù)398 mmHg，咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)。入院后第14天及第16天復(fù)查咽拭子標(biāo)本的新型冠狀病毒RT-PCR病毒基因測(cè)序陰性，胸部CT雙肺上、下葉及右肺中葉病灶密度變淡，于入院第16天治愈出院。出院時(shí)患者體溫正常，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶憋氣癥狀，共計(jì)住院16天。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 制訂護(hù)理計(jì)劃，給予呼吸道傳染病護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)密隔離，保證充分的休息與睡眠，減少機(jī)體氧耗。遵醫(yī)囑予持續(xù)鼻導(dǎo)管2 L/min氧療及生命體征監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫及血氧飽和度，患者住院期間未發(fā)生活動(dòng)后氣促，呼吸困難等情況，患者肢體末梢循環(huán)良好，無(wú)發(fā)紺等提示病情加重的細(xì)節(jié)變化，未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀進(jìn)展加重。

2.2 癥狀護(hù)理

2.2.1 發(fā)熱 患者入院后連續(xù)3天高熱，期間嚴(yán)格要求臥床休息,協(xié)助采取舒適的體位，增加飲水量?；颊咦≡浩陂g體溫最高達(dá)38.5℃，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)肢體酸痛癥狀。遵醫(yī)囑給予口服洛索洛芬分散片對(duì)癥退熱治療，發(fā)熱期間每4小時(shí)測(cè)量體溫，體溫表專(zhuān)人專(zhuān)用。測(cè)量體溫時(shí)，由護(hù)士輔助完成，避免患者因手部震顫操作不當(dāng)而造成體溫表摔碎或誤傷。遵醫(yī)囑應(yīng)用洛索洛芬退熱藥物后，患者大量出汗，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，保證患者的舒適?；颊?4小時(shí)出入量平衡，無(wú)虛脫表現(xiàn)，于3天后體溫恢復(fù)正常。

2.2.2 咳嗽咳痰 遵醫(yī)囑給予霧化療法，促進(jìn)患者有效排痰，霧化面罩專(zhuān)人專(zhuān)用，治療結(jié)束為患者擦凈口鼻周邊分泌物，協(xié)助正確佩戴口罩。指導(dǎo)患者采取坐位,先進(jìn)行深而慢的腹式呼吸5~6次,然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5 s，繼而縮唇，緩慢經(jīng)口腔將肺內(nèi)的氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3~5 s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)捂好口鼻。同時(shí)遵醫(yī)囑給予抗病毒、止咳及祛痰藥物?；颊哂谌朐?周后咳嗽咳痰癥狀明顯改善,對(duì)癥用藥期間未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2.3 便秘 患者入院3天未排便，考慮與活動(dòng)減少，作息改變有關(guān)。經(jīng)與營(yíng)養(yǎng)科溝通，安排含纖維素多的食物,鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜、水果，多喝水，同時(shí)協(xié)助患者自行每天雙手順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)[2]；遵醫(yī)囑給予乳果糖口服10 mL每日3次潤(rùn)腸助便，患者于入院第5天順利排便，性狀正常?；颊吲疟闱霸诒闫骼锏谷胍黄可w84消毒液，便后同樣倒入消毒液，前后各作用10分鐘，對(duì)患者大便消殺[3]。

2.3 安全護(hù)理

2.3.1 感染防護(hù) 統(tǒng)一配發(fā)醫(yī)用外科口罩供患者住院期間佩戴使用，每4小時(shí)為患者更換1次。安排患者入住負(fù)壓隔離病房，以保證新鮮空氣可以流進(jìn)病房，而被患者污染過(guò)的空氣不會(huì)泄露出去。告知患者不可擅自打開(kāi)病室門(mén)窗。因患者溝通交流輕度障礙，特制作紅色的“禁止通行”提示牌懸掛或粘貼在門(mén)窗處。在起到一定警示效果的同時(shí)，又保證了病室以及緩沖間負(fù)壓的安全有效性。為患者采集的所有化驗(yàn)標(biāo)本在送檢前使用季銨鹽物表消毒濕巾進(jìn)行標(biāo)本采集容器的擦拭初消后方可送檢[4]。病室內(nèi)垃圾桶一律使用黃色感染醫(yī)療廢物垃圾桶，患者所有的生活垃圾均以黃色垃圾袋雙袋雙扎，且每層垃圾袋密封后外噴1 000 mg/L含氯消毒劑。

2.3.2 住院安全 將移動(dòng)隔離區(qū)護(hù)士工作臺(tái)位置調(diào)整至患者病室外，方便觀(guān)察患者情況，在書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)避免背對(duì)患者病室門(mén)窗，以保證一定的觀(guān)察視野。安排有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)人專(zhuān)護(hù)[5]。針對(duì)患者帕金森運(yùn)動(dòng)障礙和輕度認(rèn)知障礙的病情特點(diǎn)，從以下幾個(gè)方面有針對(duì)性的評(píng)估患者的跌倒高風(fēng)險(xiǎn)：①患者意識(shí)清楚嗎？能正常交流嗎？②患者能獨(dú)立行走嗎？最近摔過(guò)嗎？③我離開(kāi)患者會(huì)走丟、摔倒嗎？④我說(shuō)坐著別動(dòng)會(huì)聽(tīng)話(huà)嗎？依從性好嗎？⑤晚上吃睡覺(jué)藥嗎？根據(jù)對(duì)患者活動(dòng)的觀(guān)察以及和患者交流后明確如廁是患者跌倒的高危時(shí)刻，在患者長(zhǎng)期臥床后，護(hù)士協(xié)助患者緩慢下床，在其站立前于床旁靜坐幾分鐘，夜班時(shí)段病室和衛(wèi)生間環(huán)境要保證光線(xiàn)充足。利用晨晚護(hù)及進(jìn)入病室治療后時(shí)刻保證室內(nèi)物品擺放便于患者隨手取用，過(guò)道通暢無(wú)障礙，地面干燥無(wú)水漬，隨時(shí)檢查床檔、床閘的安全性能，保持其功能狀態(tài)完好。在陪同患者外出檢查時(shí)做好防寒保暖，以及使用輪椅的安全防護(hù)。確保不在患者病室內(nèi)存放處理銳器的剪刀以及患者自用的剃須刀，防止發(fā)生誤傷意外。此外，遵醫(yī)囑采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，分析其血糖波動(dòng)趨勢(shì)，以助于評(píng)估有無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)而誘發(fā)跌倒。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)隔衣掃描，無(wú)需采血，不僅增加患者的舒適度，同時(shí)也方便患者的配合[6-7]。住院期間，該患者血糖波動(dòng)曲線(xiàn)正常，無(wú)低血糖的發(fā)生，無(wú)跌倒發(fā)生。

2.4 飲食護(hù)理

2.4.1 進(jìn)食方法 協(xié)助患者進(jìn)食或飲水前抬高床頭，給予半坐位；保證患者注意力集中和充足的時(shí)間及安靜的進(jìn)食環(huán)境，指導(dǎo)患者少量分次吞咽，避免吃堅(jiān)硬和含有骨刺及圓形的食物。

2.4.2 飲食制訂 安排營(yíng)養(yǎng)科治療師根據(jù)患者年齡、性別、身高、體重、疾病不同階段、癥狀體征、生化輔助檢查結(jié)果等，綜合評(píng)估患者的代謝狀態(tài)，制作個(gè)性化治療膳食，實(shí)現(xiàn)飲食的多樣化和合理搭配，滿(mǎn)足機(jī)體各種不同營(yíng)養(yǎng)素的需要，改善機(jī)體代謝紊亂。發(fā)放每一份制作完成的盒飯前都會(huì)貼上標(biāo)簽并把主食和每份菜單獨(dú)稱(chēng)重記錄，飯后稱(chēng)重剩飯，計(jì)算患者實(shí)際攝入了多少能量，再告知營(yíng)養(yǎng)科，利用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑補(bǔ)充相應(yīng)的能量缺口?；颊呙刻爝M(jìn)餐反映好，食欲正常，對(duì)菜品口味及咀嚼適應(yīng)度表示滿(mǎn)意。

2.5 心理護(hù)理 利用進(jìn)入病室治療的時(shí)機(jī)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，多給予關(guān)懷關(guān)愛(ài)。用眼神、簡(jiǎn)單肢體語(yǔ)言等方式，配合語(yǔ)言交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，了解到患者緊張恐懼的心理狀態(tài)，以及生活無(wú)助和情感孤獨(dú)的情緒狀態(tài)，向患者講明隔離治療的重要性和必要性，隔離手段不僅是為了更好的觀(guān)察治療，更是為了保護(hù)親人和社會(huì)安全。利用隔離室的專(zhuān)用手機(jī)，協(xié)助患者與外界親友溝通情感，獲得心理的支持安慰與情感聯(lián)絡(luò)，減少患者的孤獨(dú)感。此外，通過(guò)病室的電視新聞，為患者講解疫情相關(guān)的信息和衛(wèi)生科普知識(shí)，進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)定患者情緒的目的。同時(shí)，在與患者溝通的過(guò)程中做到態(tài)度和藹、語(yǔ)言誠(chéng)懇、尊重患者，不隨意打斷患者說(shuō)話(huà)，多使用安慰性，非命令性溝通方式安撫其心理，避免患者情緒激動(dòng)，鼓勵(lì)其積極配合治療，早日康復(fù)，與其家人團(tuán)聚?；颊邔?duì)于留取咽拭子化驗(yàn)明顯表現(xiàn)出害怕和緊張，對(duì)操作的醫(yī)生存在抗拒恐懼，利用患者對(duì)護(hù)士聲音熟悉的特點(diǎn)，由護(hù)士進(jìn)行解釋?zhuān)粌H起到了明顯的安撫鼓勵(lì)支持效果，也增加了患者對(duì)醫(yī)生指令正確配合的效果，有護(hù)士全程參與標(biāo)本的采集留取不僅對(duì)咽拭子標(biāo)本的采集的準(zhǔn)確性有保證，也提高了患者的信賴(lài)安全感[7]。患者住院期間情緒狀態(tài)良好，睡眠安穩(wěn)，能有效配合各項(xiàng)治療護(hù)理。

2.6 用藥護(hù)理 患者高齡，心血管功能差，應(yīng)用抗病毒藥物治療時(shí)，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其血壓、心率、呼吸及血氧飽和度的改變?；颊哂盟幤陂g生命體征平穩(wěn)，無(wú)不良反應(yīng)。在服用乙酰半胱氨酸治療期間，觀(guān)察患者咳痰、排痰的療效以及有無(wú)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。該患者在治療期間未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。針對(duì)該患者存在輕度認(rèn)知障礙，護(hù)士做到督促患者按時(shí)按量服藥。

2.7 功能鍛煉 患者臥床期間由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，包括下肢的床上踝關(guān)節(jié)背伸，踝泵訓(xùn)練和關(guān)節(jié)的外旋、內(nèi)展、屈曲活動(dòng)，以增加下肢靜脈的血流速度，同時(shí)每日觀(guān)察下肢顏色、溫度及有無(wú)腫脹，住院期間患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓?；颊哂诖才曰顒?dòng)時(shí)，由護(hù)士協(xié)助安全防護(hù)?；颊咂鸪跻虿辉附o醫(yī)護(hù)人員增添麻煩且害怕跌倒而不敢行走，護(hù)士向患者講解示范在步行轉(zhuǎn)彎時(shí)像時(shí)鐘一樣，一側(cè)腳先向轉(zhuǎn)彎的方向邁出，另一側(cè)腳再跟上。在患者返回床上時(shí)，指導(dǎo)其堅(jiān)持走到床邊的正前方再轉(zhuǎn)身，然后扶床檔再坐下。在患者如廁時(shí)，指導(dǎo)患者先一只手扶在門(mén)框或墻壁等穩(wěn)定的支撐點(diǎn)后，再用另一只手去開(kāi)門(mén)。該患者在住院期間，已基本掌握了正確的日?；顒?dòng)方法要點(diǎn)。此外，針對(duì)患者帕金森手部震顫，肌肉僵硬的病情特點(diǎn)，指導(dǎo)患者 分4個(gè)步驟進(jìn)行手指功能鍛煉：①雙手五個(gè)手指依次對(duì)應(yīng)敲擊；②雙手食指、中指、無(wú)名指、小拇指依次敲擊該手的大拇指；③雙手五個(gè)手指交叉抱拳；④雙手五個(gè)手指依次伸出再依次收回。這4個(gè)動(dòng)作每天進(jìn)行20遍，患者自覺(jué)手部動(dòng)作僵硬的癥狀較前明顯改善。

2.8 出院指導(dǎo)

2.8.1 集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察期間的注意事項(xiàng) 聽(tīng)從管理人員的統(tǒng)一調(diào)度，服從各項(xiàng)規(guī)章要求，配合可能的相關(guān)密切接觸者的流行病學(xué)調(diào)查。在工作人員的協(xié)助下，定時(shí)監(jiān)測(cè)上報(bào)體溫。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通，咳嗽、打噴嚏時(shí)使用紙巾或屈肘遮掩口鼻，防止飛沫傳播。如廁后，蓋好坐便器上蓋再?zèng)_水。自身保持良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，咳嗽、飯前便后要用流動(dòng)水洗手，或者使用含有酒精成分的免洗洗手液。

2.8.2 出院帶藥指導(dǎo) 制作了患者出院帶藥的服藥指導(dǎo)告知書(shū)，寫(xiě)清各種藥品的名稱(chēng)，服藥方法及注意事項(xiàng)，同時(shí)告知患者堅(jiān)持服藥的重要性，不可擅自停藥減量。如在隔離觀(guān)察點(diǎn)出現(xiàn)不適，尤其是發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀或腹瀉等消化道癥狀時(shí)，請(qǐng)聯(lián)系工作人員并佩戴醫(yī)用外科口罩至附近醫(yī)院預(yù)檢分診，由醫(yī)院工作人員安排就診。

2.8.3 活動(dòng)鍛煉指導(dǎo) 針對(duì)患者存在的輕度認(rèn)知障礙，特別制訂文字版的出院指導(dǎo)說(shuō)明，以便保證出院后患者在各方面能獲得延續(xù)護(hù)理，從而延緩身體功能障礙的發(fā)生和發(fā)展,以延長(zhǎng)壽命,提高生活質(zhì)量[8]。在出院告知指導(dǎo)中特別說(shuō)明患者應(yīng)加強(qiáng)日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，如進(jìn)食、洗漱、穿脫衣服等盡量自理。建議安排家人協(xié)助按摩肢體，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮。以書(shū)面形式告知家屬應(yīng)關(guān)愛(ài)體貼患者，少指責(zé)，多鼓勵(lì)[9]，盡力為患者居家創(chuàng)造良好的親情氛圍。

2.8.4 居家安全指導(dǎo) 服從統(tǒng)一安排，結(jié)束在集中隔離觀(guān)察點(diǎn)行醫(yī)學(xué)觀(guān)察2周后返家。在出院指導(dǎo)告知書(shū)中明確患者居家生活時(shí)不要單獨(dú)使用煤氣、熱水器及水果刀、菜刀等銳利器械,防止受傷等意外。避免讓患者進(jìn)食帶骨刺的食物和使用易碎的器皿。避免快速坐起或下床活動(dòng),防止跌倒?；颊咄獬鰰r(shí)需人陪伴，建議其衣服口袋內(nèi)要放置寫(xiě)有患者姓名、住址和聯(lián)系電話(huà)的“安全卡片”，或佩戴手腕識(shí)別牌，以防走失。

3 小結(jié)

對(duì)于延緩帕金森病及認(rèn)知障礙患者的病情進(jìn)展最重要的因素之一就是熟悉的居家環(huán)境以及社會(huì)關(guān)系的支持，而新冠肺炎的高傳染性導(dǎo)致患者住院期間需要嚴(yán)密隔離，因此應(yīng)在保證科學(xué)防護(hù)的前提下，向患者提供全方位的護(hù)理，認(rèn)真觀(guān)察病情，落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，重視基礎(chǔ)病、合并癥的治療，制訂個(gè)性化的護(hù)理方案，準(zhǔn)確及時(shí)做好各種護(hù)理高危因素的評(píng)估與防范。同時(shí)，要滿(mǎn)足患者在隔離期間生活需求上的特殊性，提供高質(zhì)量的安全護(hù)理，保證患者的治療安全。