康婷婷，解金金，鄺笑笑，張雪艷，孔非夢(mèng)，楊曉帆

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)科;2.康復(fù)科，黑龍江 牡丹江 157011)

帕金森病是僅次于阿爾茲海默病的第二大神經(jīng)退行性病，以運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀為主。而認(rèn)知障礙做為帕金森病最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，也一直是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，改善帕金森病人的認(rèn)知障礙也一直是患者和醫(yī)生的共同需求。同時(shí)，軀體化在帕金森中發(fā)生率較高，而有研究證明軀體化與帕金森病的認(rèn)知障礙之間又相互影響。以下則闡述二者相關(guān)關(guān)系以及近年研究進(jìn)展。

1 帕金森病的軀體化與認(rèn)知障礙

最早的軀體化定義是所Lipowski提出，且已被應(yīng)用于關(guān)于帕金森病軀體化的研究中。軀體化是指體驗(yàn)和表述軀體不適，但不能用已知的生理學(xué)或醫(yī)學(xué)知識(shí)解釋，是籍以軀體癥狀表達(dá)精神不適的一種現(xiàn)象。有觀點(diǎn)認(rèn)為，軀體化只是源于大腦的癥狀，其臨床表現(xiàn)可能被認(rèn)為是虛構(gòu)的，而不是真正的癥狀[1]；但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，軀體化不僅是帕金森病的一種臨床表現(xiàn)形式，還是一種心理改變，而且是由醫(yī)學(xué)和心理性質(zhì)的多種病因引起的真實(shí)軀體癥狀[2]。軀體化的研究因其特殊性現(xiàn)在也是心理疾病相關(guān)性的熱點(diǎn)研究。而現(xiàn)在也較為認(rèn)同采用SCL-90量表軀體化部分衡量患者軀體化程度[3]。帕金森認(rèn)知功能障礙包括帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙和帕金森病癡呆。其中有流行病學(xué)研究表明：在帕金森病中，輕度認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率可達(dá)18.9%～38.2%，會(huì)由發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短以及病情嚴(yán)重程度的不同而不同[4]。且有研究表明有一半以上的新發(fā)未伴認(rèn)知障礙的帕金森病患者在5～6年內(nèi)會(huì)發(fā)展為輕度認(rèn)知功能障礙；而將近全部的新診斷的輕度認(rèn)知功能障礙的帕金森病患者如果在診斷后存活超過(guò)10年，就會(huì)發(fā)展為癡呆[5]。帕金森病認(rèn)知功能障礙對(duì)于帕金森病患者生活質(zhì)量，護(hù)理人員負(fù)擔(dān)及健康相關(guān)費(fèi)用均有不利影響。

2 軀體化與認(rèn)知障礙的研究進(jìn)展

2010年Siri等人建立了帕金森病人軀體化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]。2012年Bugalho等人研究表明，在帕金森病中，伴有軀體化癥狀的患者在早期帕金森病患者中占比約為66.7%[7]，同時(shí)，也有一定研究表明軀體化只占7%，筆者認(rèn)為，觀察到的帕金森病軀體化患病率在7%～67%之間的巨大差異實(shí)際上表明，很大程度上不確定的數(shù)據(jù)可能與所檢查的研究中操作的幾個(gè)混雜因素有關(guān)。2017[8]年一項(xiàng)研究通過(guò)關(guān)注系統(tǒng)回顧和薈萃分析對(duì)帕金森軀體化癥狀進(jìn)行研究，得到結(jié)論想要了解軀體化癥狀在帕金森病中的現(xiàn)象學(xué)和影響，研究人員和臨床醫(yī)生應(yīng)該明確地摒棄臨床上不明確的軀體化概念，通過(guò)重新評(píng)估，使這種心身綜合征作為一種在帕金森病神經(jīng)退變過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生在帕金森病中的高度普遍和獨(dú)特的附加臨床癥狀，從而明確地將其排除在外。此外，當(dāng)考慮到軀體化與降低的心理幸福感和生活質(zhì)量之間的顯著關(guān)聯(lián)時(shí)[9]，這反過(guò)來(lái)在一些醫(yī)學(xué)障礙中起到保護(hù)因素的作用，檢測(cè)和治療帕金森病的軀體化可能意味著有助于促進(jìn)積極的心理健康狀況。2019年有研究表明，改善軀體化癥狀可以改善認(rèn)知功能障礙，改善認(rèn)知功能也可以改善軀體化癥狀[10]。

一般帕金森病患者中，一般情況下，病情越重認(rèn)知障礙也越重。2020年有研究表明，帕金森病患者更易伴發(fā)軀體化癥狀。帕金森病的軀體化與非運(yùn)動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度和最差的生活質(zhì)量相關(guān)。在病情相同的入組標(biāo)準(zhǔn)下，帕金森軀體化癥狀愈加嚴(yán)重，則相對(duì)應(yīng)帕金森病患者認(rèn)知功能檢查中，MoCA量表和MMSE量表得分也就越低，即認(rèn)知障礙也就愈加嚴(yán)重。其中，可能因?yàn)榕两鹕|體化癥狀多與精神心理相關(guān)，認(rèn)知評(píng)估中MoCA量表和MMSE量表中執(zhí)行功能得分相對(duì)減低，而定向功能得分較其他則多得分較正常或稍低[11]。

3 認(rèn)知障礙與軀體化癥狀的部分相關(guān)病理生理機(jī)制

認(rèn)知障礙和軀體化癥狀在病理產(chǎn)生過(guò)程中有相關(guān)的共同通路，二者在共同的病理通路上能夠彼此影響，進(jìn)而產(chǎn)生一定的相關(guān)性。

3.1 丘腦相關(guān)通路丘腦與大腦皮質(zhì)以及額葉內(nèi)側(cè)、顳葉前側(cè)、眶額葉皮質(zhì)、頂下小葉、枕葉等結(jié)構(gòu)有豐富的纖維聯(lián)系，各種感覺沖動(dòng)都要經(jīng)過(guò)丘腦核團(tuán)中轉(zhuǎn)再傳入大腦皮質(zhì)特定區(qū)域。當(dāng)丘腦受損時(shí)，這些結(jié)構(gòu)之間的聯(lián)系中斷，會(huì)導(dǎo)致各種認(rèn)知及行為異常。如丘腦在記憶力方面起著重要作用，特別是丘腦前核。此區(qū)域所包含的Papez環(huán)路對(duì)記憶力尤為重要。同時(shí)Papez環(huán)路也因?yàn)閰⑴c網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，所以也是情緒表達(dá)的神經(jīng)基礎(chǔ)[12]。同時(shí)丘腦通過(guò)與下丘腦、紋狀體之間的纖維連接影響內(nèi)臟和軀體效應(yīng)器[13-14]。丘腦損傷，可能會(huì)出現(xiàn)各種感覺異常包括不能忍受的疼痛、自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)障礙、消化系統(tǒng)癥狀以及情緒、人格改變等情況。并且在以往的研究中也已經(jīng)有研究者發(fā)現(xiàn)了在丘腦關(guān)于認(rèn)知障礙和軀體化上有生化物質(zhì)的代謝異常[15-17]。

3.2 杏仁核通路杏仁核與邊緣葉、海馬旁回、枕葉、距狀皮層、后扣帶回、前額葉連接。這些連接通路的破壞會(huì)影響認(rèn)知的各項(xiàng)功能[18]；杏仁核-楔前核功能連接通路損傷會(huì)產(chǎn)生軀體化癥狀，同時(shí)也有研究證明伴軀體化癥狀患者杏仁核代謝異常[16]。同時(shí)，杏仁核和邊緣系統(tǒng)的連接既是認(rèn)識(shí)功能損傷的帕金森病生理基礎(chǔ)，也是激活網(wǎng)狀上行系統(tǒng)進(jìn)而影響軀體化的病理生理基礎(chǔ)[19]。

3.3 去甲腎上腺素素能通路去甲腎上腺素能通路失衡可能增加軀體感覺的敏感性，軀體感覺的敏感性增加會(huì)導(dǎo)致軀體化癥狀，如食欲減退、體重下降、興趣缺乏、性欲減退及睡眠障礙等。導(dǎo)致認(rèn)知障礙的病理基礎(chǔ)則是因?yàn)樗{(lán)斑是腦內(nèi)合成去甲腎上腺素的主要部位。研究表明，在PD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，藍(lán)斑部位NE神經(jīng)元的丟失甚至可能早于黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)元[20]。藍(lán)斑核向腦內(nèi)的去甲腎上腺素纖維投射非常廣，包括邊緣系統(tǒng)、中腦、丘腦、基底前腦以及所有的大腦皮層。去甲腎上腺素能與杏仁核或海馬中的其他遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)節(jié)劑和應(yīng)激激素相互作用，以促進(jìn)長(zhǎng)期記憶的形成去甲腎上腺素與杏仁核或海馬體中的其他遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)節(jié)因子和應(yīng)激激素相互作用，促進(jìn)長(zhǎng)期記憶的形成[21]。

4 二者相關(guān)性研究展望

綜上所述，帕金森病患者軀體化與認(rèn)知障礙之間明確相關(guān)。我們可以猜測(cè)，軀體化越重，認(rèn)知障礙就越重，且二者之間相互影響。國(guó)外雖然對(duì)于帕金森病的軀體化與認(rèn)知障礙相關(guān)性研究較多，但沒(méi)有明確軀體化所影響的認(rèn)知域；國(guó)內(nèi)對(duì)于帕金森病軀體化研究較少，與認(rèn)知障礙相聯(lián)系的研究則更少，期待有高強(qiáng)度實(shí)驗(yàn)證據(jù)證明該結(jié)論。我們可以合理懷疑帕金森病患者軀體化癥狀與認(rèn)知障礙之間存在某種聯(lián)系?？梢院侠砑僭O(shè)軀體化癥狀與認(rèn)知功能中某些方面，如執(zhí)行功能，有更加特定的相關(guān)性。隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)于帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀研究，尤其是認(rèn)知功能障礙的研究愈發(fā)深入，對(duì)于帕金森病人認(rèn)知功能障礙，尤其是輕度認(rèn)知功能障礙，可以逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)已成為共識(shí)。但是，若能通過(guò)改善帕金森病軀體化癥狀以改善認(rèn)知功能障礙，則可以減少藥物用量，心理上或生活上減少帕金森病人負(fù)擔(dān)。在臨床工作中也能夠?yàn)榕两鹕〉闹委熖峁┬碌乃悸贰?/p>