李 婕，單泳源，張 鵬

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 蕪湖 241001)

肺炎克雷伯菌是引起社區(qū)獲得性肝膿腫最常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌。當(dāng)前由于抗菌藥物的濫用等一系列問(wèn)題，細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率逐年升高，導(dǎo)致感染患者在治療方面不僅可供選擇的藥物有限，而且治療效果及預(yù)后較差。臨床研究表明，細(xì)菌耐藥基因的產(chǎn)生和傳播是引起細(xì)菌廣泛耐藥的分子基礎(chǔ)，因此明確細(xì)菌攜帶的耐藥基因?qū)εR床抗感染治療有重要的指導(dǎo)作用。2020年5月，我院ICU收治1例高毒力多重耐藥肺炎克雷伯桿菌(carbapenem resistant-hypervirulent Klebsiella pneumoniae，CR-HvKP)感染的肝膿腫患者，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，男，64歲，患者行腦出血術(shù)后康復(fù)過(guò)程中摔倒導(dǎo)致新發(fā)左額葉出血，隨后治療中出現(xiàn)反復(fù)高熱20余天，體溫最高達(dá)39.4 ℃，伴間歇性寒戰(zhàn)?；颊咄庠盒行夭緾T檢查提示肺部炎癥，血培養(yǎng)提示為多重耐藥的肺炎克雷伯桿菌感染?，F(xiàn)患者昏迷，外院腦脊液培養(yǎng)排除顱內(nèi)感染，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院，急診擬“敗血癥”收住ICU。病程中患者高熱，有咳嗽咳痰，咳白粘痰，中等量，痰液粘稠。患者既往有高血壓病史，未規(guī)律服藥，近一年來(lái)腦出血發(fā)作兩次。2019年12月28日患者因右側(cè)丘腦出血破入腦室在我院行血腫清除術(shù)，術(shù)后因腦出血后遺癥導(dǎo)致左側(cè)肢體偏癱。入院查體：T 38.4 ℃，BP 157/80 mmHg，HR 113次/min，R 29次/min?；颊呱裰灸：裎?，雙肺呼吸音減弱，聞及濕啰音；心律齊，未聞及明顯病理性雜音；腹軟，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征(-)，移動(dòng)性濁音(-)，肝區(qū)壓痛，有痛苦表情；左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體有自主活動(dòng)，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查彩超提示：肝臟囊實(shí)性占位，考慮肝膿腫可能；血常規(guī)：WBC 18.6×109/L，N 91.7%；炎癥指標(biāo)：CRP 278.6 mg/L。臨床醫(yī)生根據(jù)患者病史、癥狀、體征并結(jié)合院內(nèi)外輔助檢查結(jié)果，初步診斷為肝膿腫引起的敗血癥，隨即采用替加環(huán)素(100 mg/q12 h)聯(lián)合頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(2 g/q8 h)經(jīng)驗(yàn)性抗肺炎克雷伯桿菌治療。治療至第3日，患者復(fù)查WBC 37.5×109/L，N 97.2%，WBC達(dá)到危急值水平。與此同時(shí)，患者在院血培養(yǎng)出革蘭陰性桿菌并鑒定為肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種，藥敏提示三、四代頭孢菌素、亞胺培南、厄他培南、頭孢哌酮/舒巴坦等抗生素均耐藥，替加環(huán)素中介，多粘菌素B和頭孢他啶/阿維巴坦敏感。對(duì)于此株耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌菌株，檢驗(yàn)科臨床微生物室對(duì)其做了進(jìn)一步研究，首先通過(guò)KOH拉絲試驗(yàn)檢測(cè)該菌株為黏液型肺炎克雷伯桿菌，其次用酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)以及分子生物學(xué)方法檢測(cè)碳青霉烯酶類型及毒力型，結(jié)果顯示該患者感染的肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種為產(chǎn)KPC酶K1型CR-HvKP。同時(shí)，患者痰培養(yǎng)結(jié)果和血培養(yǎng)結(jié)果一致。根據(jù)這一重要的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，臨床治療方案更改為頭孢他啶/阿維巴坦鈉2.5 g/q8 h泵入，經(jīng)此方案治療4 d后，患者體溫開(kāi)始下降，神志由昏迷逐漸轉(zhuǎn)為有意識(shí)，問(wèn)診對(duì)答尚可。輔助檢查WBC 14.2×109/L，N 77.1%，CRP 156.28 mg/L。繼續(xù)該方案治療7 d，患者腹部B超定位提示肝膿腫硬化囊性膿腔已部分液化，可放置肝膿腫穿刺引流管。再經(jīng)一周治療后，患者復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)炎癥指標(biāo)，均趨至正常水平，體溫波動(dòng)于37.1～37.4 ℃，痰及血液標(biāo)本病原菌培養(yǎng)均為無(wú)致病菌生長(zhǎng)。

2 討論

1986年國(guó)內(nèi)由臺(tái)灣報(bào)道了一種可引起多部位膿腫的肺炎克雷伯桿菌，首次將其定義為高毒力肺炎克雷伯桿菌(hypervirulent Klebsiella pneumoniae，HvKP)，它是眾所周知的經(jīng)典肺炎克雷伯菌的一個(gè)變種，生物化學(xué)特征為具有較厚的莢膜和脂多糖，又被稱為高黏液型肺炎克雷伯桿菌[1]。KOH拉絲試驗(yàn)以接種環(huán)挑起血瓊脂平皿上培養(yǎng)18～24 h的肺炎克雷伯桿菌菌落后向外牽拉，如果有拉絲且長(zhǎng)度>5 mm，則判為高黏型菌株[2]。HvKP不僅可以引起健康人患社區(qū)獲得性肝膿腫，而且在體內(nèi)具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力，預(yù)后比普通型肺炎克雷伯菌引起的感染差，患者的死亡率為3%～42%[3]。臨床分析表明，HvKP感染引起的肝膿腫嚴(yán)重威脅患者的健康，尤其在亞洲地區(qū)發(fā)病率較高，且高黏表型肺炎克雷伯菌的侵襲力和毒力明顯增強(qiáng)，須引起足夠重視[4]。起初，HvKP僅對(duì)氨芐西林天然耐藥，對(duì)其他大多數(shù)抗生素均敏感，隨著抗菌藥物的不合理應(yīng)用等因素，HvKP的耐藥率逐年上升。2015年Zhang等首次報(bào)道了CR-HvKP[5]，目前我國(guó)CR-HvKP菌株的檢出率為1.1%～3.6%，CR-HvKP一方面由HvKP通過(guò)水平轉(zhuǎn)移機(jī)制獲得耐藥基因，呈現(xiàn)出高耐藥高毒力的特征[6]，另一方面可以通過(guò)耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌獲得毒性質(zhì)粒呈現(xiàn)出高耐藥高毒力的特征[7]，造成患者嚴(yán)重的感染和高病死率，給臨床治療帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)[8-9]。碳青霉烯類抗生素是治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和AmpC酶菌株的藥物，目前國(guó)內(nèi)投入臨床使用的碳青霉烯類抗生素主要有亞胺培南、厄他培南、美羅培南等。而碳青霉烯類抗生素耐藥的主要原因是細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶水解相應(yīng)抗生素。根據(jù)Ambler的分子結(jié)構(gòu)，碳青霉烯酶分為三類：A 類酶為絲氨酸水解酶，以KPC為主，A類酶可以被酶抑制劑如克拉維酸和他唑巴坦所抑制；B類酶為金屬酶，以NDM、IMP、VIM最常見(jiàn)，可以被EDTA抑制；D類酶有OXA，常見(jiàn)的為OXA-48[10]。經(jīng)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，全世界范圍內(nèi)，區(qū)域不同，流行的碳青霉烯酶種類不同。例如，土耳其和巴基斯坦流行的碳青霉烯酶分別是OXA-48和NDM。在我國(guó)CR-HvKP菌株中最常見(jiàn)的碳青霉烯酶類型是KPC和NDM[11]。

本例報(bào)道中對(duì)于該肝膿腫患者感染的最初經(jīng)驗(yàn)性治療是使用替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，但隨著病情發(fā)展，該治療效果不佳。此時(shí)血培養(yǎng)的病原學(xué)檢查鑒定結(jié)果為CRKP，藥敏結(jié)果顯示β-內(nèi)酰胺類及其酶抑制劑如哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥，三、四代頭孢、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥，厄他培南、亞胺培南碳青霉烯類耐藥，替加環(huán)素中介，多粘菌素B和頭孢他啶/阿維巴坦敏感。我們對(duì)該多重耐藥菌株進(jìn)行KOH拉絲試驗(yàn)，進(jìn)一步確定為CR-HvKP。關(guān)于碳青霉烯酶表型的鑒定，我們利用A類碳青霉烯酶可被硼酸類化合物所抑制，而不被EDTA抑制；B類碳青霉烯酶可被EDTA抑制而不被硼酸類物質(zhì)抑制的原理檢測(cè)酶型，同時(shí)輔以碳青霉烯酶金標(biāo)法(含有CTX、KPC、OXA-48、VIM、IMP、NDM五種酶型檢測(cè)的Carba 5試劑盒)對(duì)酶型進(jìn)行復(fù)核，發(fā)現(xiàn)該CR-HvKP菌株產(chǎn)KPC酶。根據(jù)病原學(xué)檢查的鑒定和藥敏結(jié)果，臨床選用頭孢他啶/阿維巴坦進(jìn)行抗感染治療并予以對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持后患者病情明顯好轉(zhuǎn)。阿維巴坦是一種新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，能抑制A、C、D類酶，但對(duì)B類酶無(wú)效[12]。頭孢他啶/阿維巴坦作為一種新上市的含酶抑制劑類抗菌藥物，對(duì)多重耐藥的革蘭陰性桿菌如產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的銅綠假單胞菌和腸桿菌目細(xì)菌具有較好的殺菌效能，因此該藥物對(duì)產(chǎn)KPC酶的CR-HvKP有效。

通過(guò)該病例的診斷和治療過(guò)程，我們更加確信對(duì)于臨床多重耐藥菌的抗感染治療，需結(jié)合病原菌耐藥性檢測(cè)結(jié)果以及耐藥酶型篩查結(jié)果制定治療方案，為患者提供適宜的抗菌藥物，既能夠得到滿意的治療效果，又能夠避免抗菌藥物的濫用。