伍雅琴，陳丹，王敏，唐詩，葉湘漓，陳曉萱

跨專業(yè)教育在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是指2個或多個專業(yè)共同學(xué)習(xí)以增強(qiáng)協(xié)作，最終改善患者照護(hù)的教育過程[1]，因其適應(yīng)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)要求，逐漸受到醫(yī)學(xué)教育者的廣泛重視[2]。護(hù)理臨床決策能力是護(hù)士面對各種復(fù)雜問題和不同情況作出的相應(yīng)判斷和決策。新入職護(hù)士普遍缺乏臨床經(jīng)驗，不熟悉?？评碚撆c操作技能，輪轉(zhuǎn)各個科室期間因擔(dān)心發(fā)生差錯，面對護(hù)理問題常難以及時科學(xué)地作出決策[3]。而臨床工作中護(hù)士與患者接觸最多，在醫(yī)療團(tuán)隊中的作用至關(guān)重要，且當(dāng)前時代背景下，高質(zhì)量的醫(yī)療照護(hù)需要協(xié)同其他專業(yè)通力合作、共享知識、分擔(dān)責(zé)任，從而作出正確決策，滿足患者多方面的需求[4]。本研究以新入職護(hù)士為研究對象，探討跨專業(yè)教育的應(yīng)用對輪科護(hù)士臨床決策能力的影響，旨在為護(hù)理教學(xué)提供參考，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 整群選取我院2019年新入職護(hù)士60人為研究對象，均為省內(nèi)高校全日制應(yīng)屆護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生。研究時間為2019年7月至2020年7月。將研究對象按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對照組，每組各30人。其中觀察組男10人，女20人；年齡21～26(22.93±1.17)歲；本科學(xué)歷29人，碩士1人。對照組男7人，女23人；年齡22～27(23.33±1.16)歲；本科學(xué)歷29人，碩士1人。兩組性別、年齡、學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.739,P=0.390；t=1.331,P=0.188；χ2=0.000,P=1.000)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

研究對象1年內(nèi)均輪轉(zhuǎn)2個內(nèi)科及外科科室，每個科室3個月。對照組實施傳統(tǒng)教學(xué)，護(hù)理教研室結(jié)合臨床護(hù)理要點(diǎn)每月進(jìn)行1次2～3 h的集中授課。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施跨專業(yè)教育，具體如下。

1.2.1.1指導(dǎo)小組的建立及教學(xué)安排 護(hù)理教研室內(nèi)1名教學(xué)副主任、2名科護(hù)士長、1名教學(xué)助理為主導(dǎo)，輔以2名臨床醫(yī)學(xué)教研室的副教授協(xié)助，共同組成指導(dǎo)小組。小組成員均具有碩士以上學(xué)歷，接受過跨專業(yè)教育培訓(xùn)且臨床帶教經(jīng)驗豐富，明確教學(xué)目標(biāo)和反饋重點(diǎn)，并負(fù)責(zé)全過程的統(tǒng)籌實施。參考有關(guān)文獻(xiàn)[2，5]，借鑒院內(nèi)以往培訓(xùn)經(jīng)驗，將跨專業(yè)教育通過病例講授、案例合作、主題討論的形式進(jìn)行，依此制訂輪科護(hù)士跨專業(yè)教育大綱。同時便利選取2019年7月院內(nèi)新進(jìn)規(guī)培醫(yī)師30名與觀察組輪科護(hù)士30名建立跨專業(yè)教育學(xué)生團(tuán)隊。正式教學(xué)前統(tǒng)一解釋跨專業(yè)教育內(nèi)涵，團(tuán)隊用意和教學(xué)內(nèi)容，建立線上交流群以便及時發(fā)布通知，按抽簽法隨機(jī)抽取輪科護(hù)士與規(guī)培醫(yī)師兩兩一組為輪科第1年內(nèi)固定搭檔。

1.2.1.2定期病例授課 定時定點(diǎn)開展多專業(yè)合作授課。為確保教學(xué)內(nèi)容的全面，指導(dǎo)小組按內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、急診、ICU、手術(shù)室、傳染科、精神科、康復(fù)科、麻醉科的順序，每月依次組織對應(yīng)科室中的主治醫(yī)師和主管護(hù)師各1名，選取當(dāng)月科室內(nèi)重點(diǎn)病例進(jìn)行授課，病例內(nèi)容完整詳實且具有較多臨床知識借鑒點(diǎn)。指導(dǎo)小組將病例整理并設(shè)計思考題：如該患者主要的臨床問題，治療和護(hù)理目標(biāo)是什么？如何幫助實現(xiàn)？提前3 d發(fā)布在線上交流群內(nèi)便于學(xué)生團(tuán)隊預(yù)習(xí)和思考，鼓勵每組搭檔間交流探討后統(tǒng)一在課前提交答案。授課的醫(yī)生和護(hù)士熟悉跨專業(yè)教育大綱，配合從各自的專業(yè)角度分析病例，展開診斷、治療及護(hù)理方面的講授，必要時邀請檢驗科、病理科、影像科等科室專家共同參加，多方位闡述以加深學(xué)生團(tuán)隊對各系統(tǒng)疾病的認(rèn)知，更好地結(jié)合實際構(gòu)建知識體系，學(xué)習(xí)前輩經(jīng)驗，了解彼此工作職責(zé)，課后給出一定時間分析各組答案并解答困惑。每次授課不超過2個病例，時間約4 h。

1.2.1.3合作情景模擬案例 指導(dǎo)小組每2個月根據(jù)院內(nèi)急危重癥案例設(shè)計并發(fā)布1例情景模擬案例，如急診重度燒傷患者的搶救，需闡明重度燒傷的定義、分度、表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)合作現(xiàn)場搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn)，首要處置措施，體格檢查及病情觀察注意事項，常見并發(fā)癥和后遺癥，醫(yī)療和護(hù)理的側(cè)重點(diǎn)，不同階段查房的關(guān)注內(nèi)容，預(yù)期恢復(fù)目標(biāo)，健康知識宣教等。指導(dǎo)小組在案例的不同部分標(biāo)注分工，每組輪科護(hù)士與搭檔需解答對方專業(yè)領(lǐng)域的問題，以促進(jìn)雙方溝通學(xué)習(xí)共同完成案例的相應(yīng)分析，兩人合作設(shè)計PPT并在隨后的教學(xué)課堂上進(jìn)行內(nèi)容展示，必要時借助模型講解。各組根據(jù)抽簽順序展示完畢后，指導(dǎo)小組給出真實案例的大致處理流程，引導(dǎo)各組結(jié)合實際進(jìn)行對比探討，分析自身不足后，由各組內(nèi)輪科護(hù)士做代表依次總結(jié)發(fā)言，最后指導(dǎo)小組對案例互動進(jìn)行歸納小結(jié)，每次教學(xué)課堂4～5 h。

1.2.1.4線上討論 每2個月開展1次不同主題的遠(yuǎn)程討論會，以醫(yī)學(xué)動態(tài)、醫(yī)護(hù)合作、醫(yī)療糾紛、醫(yī)院感染等為主題，時長4～5 h。指導(dǎo)小組先在線上交流群內(nèi)說明會議主題、基本流程和學(xué)習(xí)重點(diǎn)，要求輪科護(hù)士與搭檔預(yù)先搜集文獻(xiàn)資料，并由每組內(nèi)輪科護(hù)士總結(jié)后各提交1份閱讀報告。每次邀請相應(yīng)主題的院內(nèi)醫(yī)學(xué)或護(hù)理專家共同主持會議，初始階段為專家講解知識、分享經(jīng)驗，再鼓勵每組輪科護(hù)士與搭檔踴躍發(fā)言討論，就了解到的信息提出自身見解，啟發(fā)展開醫(yī)護(hù)角色互換思考，探析相互如何更好地配合識別突發(fā)事件、及時交流改進(jìn)，提高工作效率等，最后由主持的專家對每組進(jìn)行點(diǎn)評總結(jié)。每次遠(yuǎn)程討論會后每組輪科護(hù)士與搭檔就不足之處再次搜索信息，歸納后共同書寫反饋心得上交指導(dǎo)小組。

1.2.2評價方法 ①護(hù)理臨床決策能力測評工具。由葉旭春等[6]編制，適用于具有一定臨床實踐經(jīng)驗的護(hù)理專業(yè)大學(xué)生和已結(jié)束實習(xí)的護(hù)生。以4個臨床病例、5個模擬情景為背景，包含發(fā)現(xiàn)問題、確定目標(biāo)、決斷方案、實施決策和評價反饋能力5個維度。卷面總分125分，有標(biāo)準(zhǔn)答案及評分標(biāo)準(zhǔn)。得分越高表明護(hù)理臨床決策能力越強(qiáng)。得分≥112分為優(yōu)秀，100～111分為良好，75～99分為及格，<75分為不合格。該測評工具復(fù)本信度為0.89，內(nèi)容效度為0.94。②護(hù)理臨床決策意識量表(Clinical Decision-Making in Nursing Scale,CDMNS)。該量表由Jenkins[7]研制，經(jīng)郭秀妍[8]翻譯后使用。包含尋找可選擇的方案(14個條目)、明確目標(biāo)和價值(8個條目)、反復(fù)評價結(jié)果(10個條目)、再次搜索信息(8個條目)4個維度。每個條目采用Likert 5分制計分，從“從不”到“總是”依次賦值1～5分，其中有18個條目為反向計分。總分40～200分，得分越高，臨床決策意識越好。③一般自我效能感量表。由王才康等[9]在引進(jìn)原量表的基礎(chǔ)上漢化，共10個條目,回答從1分(不正確)到4分(完全正確),總分10～40分。分?jǐn)?shù)越高表示自我效能感越強(qiáng)，應(yīng)付不同環(huán)境的挑戰(zhàn)時總體性的自信心也越強(qiáng)。該量表重測信度為0.83，內(nèi)容效度為0.87。教學(xué)前及教學(xué)結(jié)束后發(fā)放上述量表進(jìn)行調(diào)查，每次發(fā)放問卷60份，編制統(tǒng)一的指導(dǎo)語詳細(xì)說明填寫的注意事項，盡量減少偏倚。問卷均當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場回收，有效回收率均為100%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

教學(xué)前后兩組輪科護(hù)士決策能力、臨床決策意識及自我效能評分比較，見表1。

表1 教學(xué)前后兩組輪科護(hù)士決策能力、臨床決策意識及自我效能評分比較 分，

3 討論

3.1跨專業(yè)教育可提高輪科護(hù)士臨床決策能力 本研究結(jié)果表明，教學(xué)前兩組輪科護(hù)士臨床決策能力總分均在75分左右，處于及格水平。低于朱瑞雪等[10]對低年資護(hù)士臨床決策能力的調(diào)查結(jié)果，可能是因為低年資護(hù)士具有一定工作經(jīng)驗，接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)，且重視能力的培養(yǎng)，而輪科護(hù)士剛步入臨床，還未適應(yīng)從學(xué)生到工作人員這一新挑戰(zhàn)，自主能力和知識儲備遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。通過跨專業(yè)教育的培訓(xùn)，觀察組的臨床決策能力得分顯著高于對照組?？赡苁且驗椴±谡n涉及常見臨床科室的典型疾病，內(nèi)容全面，不同?？漆t(yī)護(hù)人員的講授能融合多學(xué)科知識，幫助輪科護(hù)士領(lǐng)悟他人解決問題的技巧和方法,增強(qiáng)問題意識和反思意識，培養(yǎng)臨床勝任能力，為作出正確的決策奠定基礎(chǔ)；合作情景模擬案例能更好地了解急危重癥案例的整體處理流程，減少交流障礙，實現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)與臨床護(hù)理、理論與實踐之間的切換，豐富知識和經(jīng)驗，有效提高診斷的敏感度，并在授課老師指導(dǎo)下不斷思考爭辯以做出正確的選擇，進(jìn)一步促進(jìn)發(fā)展決策能力；同時，線上主題討論要求自主搜集信息資料，減少死板教條的宣講，促進(jìn)輪科護(hù)士與醫(yī)生之間更多的協(xié)作互動，能充分發(fā)揮主觀能動性，實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，在不斷交流的過程中獲得跨學(xué)科、多專業(yè)、多角度的知識體驗，并根據(jù)反饋意見調(diào)整和改進(jìn)，以提高自身素質(zhì)。因此在臨床情景中準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)問題，及時確定目標(biāo)，提出決斷方案，有效實施決策以及評價決策實施效果并做出反饋方面的能力得到提高，增進(jìn)了總體臨床決策水平。這也提示護(hù)理管理者可借鑒不同的研究經(jīng)驗，加強(qiáng)新護(hù)士輪科期間的規(guī)范化培訓(xùn)，注重更新培訓(xùn)理念，改進(jìn)教學(xué)方法，增進(jìn)不同醫(yī)學(xué)學(xué)科的交流合作。

3.2跨專業(yè)教育可提高輪科護(hù)士的臨床決策意識 教學(xué)前輪科護(hù)士的總體臨床決策意識處于較低水平，而AI-Dossary等[11]的研究中新畢業(yè)護(hù)士臨床決策意識水平較高，可能與中西方文化、教育體制差異有關(guān)，西方國家注重培養(yǎng)邏輯思維和評判性思維，較早開設(shè)臨床決策課程，我國近幾年才開始重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生思維能力[12]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育局限于每個獨(dú)立的專業(yè)獨(dú)立教學(xué)，比如護(hù)理專業(yè)的學(xué)生在校期間僅學(xué)習(xí)課本上的理論知識和操作技能，從未與醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生有過任何接觸或合作[13]，對照組在輪科期間也是單獨(dú)教學(xué)培訓(xùn)。教學(xué)過程中，醫(yī)護(hù)合作教學(xué)典型病例，觀察組輪科護(hù)士與醫(yī)生消除專業(yè)隔閡，組成固定搭檔一起學(xué)習(xí)并完成各項任務(wù)，同時指導(dǎo)小組鼓勵雙方共同反思，從而幫助輪科護(hù)士激發(fā)創(chuàng)新和思考，充分理解復(fù)雜的臨床問題，高效學(xué)習(xí)和借鑒具體經(jīng)驗，擁有更寬廣的視角以及更豐富的知識獲取途徑，增強(qiáng)溝通協(xié)作能力，促進(jìn)臨床決策意識的提高[14-15]。提示輪科護(hù)士應(yīng)重視自身整體素質(zhì)的提高，善于尋找和發(fā)現(xiàn)信息，勤與其他醫(yī)務(wù)人員溝通交流，及時鍛煉邏輯思維，培養(yǎng)決策意識。

3.3跨專業(yè)教育可提高輪科護(hù)士自我效能感 本研究結(jié)果顯示，教學(xué)后觀察組輪科護(hù)士的自我效能感顯著高于對照組(P<0.05)。自我效能感是指個體面對環(huán)境中的挑戰(zhàn)能否采取適應(yīng)性行為的知覺或信念，在思維方面能在各種場合促進(jìn)人們的認(rèn)知過程如決策質(zhì)量[9]，影響臨床決策水平。通過醫(yī)護(hù)前輩先示范分析病例，再讓輪科護(hù)士和搭檔進(jìn)行相應(yīng)情景案例的處理和匯報，最后組織線上交流會議，將跨專業(yè)教育的內(nèi)涵具體化、明確化，雙方分工合作，共同協(xié)商解決問題的方案，提升協(xié)作意識，促進(jìn)思維交流和碰撞，逐步增進(jìn)輪科護(hù)士對醫(yī)護(hù)角色職責(zé)的理解，并從不同的角度思考處理問題的方法，在不斷借鑒和探索中獲取更多必需的知識技能，提升溝通合作能力[16]，從而幫助提高自我效能。

綜上所述，通過跨專業(yè)教育可提高輪科護(hù)士臨床決策能力和意識，增強(qiáng)自我效能感。但本研究對象局限于同一醫(yī)院的60名輪科護(hù)士，且研究設(shè)計過程主要參考本院教學(xué)現(xiàn)狀。今后需增加樣本量，擴(kuò)大醫(yī)院范圍，結(jié)合更豐富的形式進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。