曾國(guó)棟

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072)

0 引言

脂溢性皮炎也被稱(chēng)為脂溢性濕疹。它是一種發(fā)生在皮膚溢出部位的慢性丘疹性皮膚病和淺表炎性皮膚病，好發(fā)于頭面、軀干等皮脂腺豐富區(qū)[4]，成人和新生兒多見(jiàn)，可伴有不同程度的瘙癢。本病往往局限、初發(fā)于頭部，加重者可向面部、耳后、腋窩、上胸部、肩胛間部、臍窩、外陰部及腹股溝等處發(fā)展。初發(fā)皮損為毛囊周?chē)装Y性丘疹，隨病情發(fā)展,丘疹融合成大小不等的黃紅色斑片,邊界清楚,上覆油膩性鱗屑或結(jié)痂[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多與馬拉色菌感染有關(guān)，亦與免疫、皮脂溢出、神經(jīng)遞質(zhì)異常、微量元素缺乏等因素相關(guān)。治療用藥主要以抗真菌、抗雄激素、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑為主，但療效不佳，易反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)多。

我國(guó)中醫(yī)古籍中沒(méi)有”脂溢性皮炎”這一病名，但依據(jù)對(duì)發(fā)病特點(diǎn)及癥狀等的描述，將本病歸于中醫(yī)“白屑風(fēng)”“面游風(fēng)”“鈕扣風(fēng)”“眉風(fēng)癖”“頭風(fēng)”“頭風(fēng)白屑”等病的范疇。陳實(shí)功《外科正宗·鈕扣風(fēng)第九十六》載“鈕扣風(fēng)，皆原風(fēng)濕凝聚生瘡，久則搔癢如癖，不治則延漫項(xiàng)背……”，將脂溢性皮炎歸類(lèi)到外科“瘡”的范疇。古代醫(yī)家多脂溢性皮炎的病因病機(jī)有大量的記載。如宋代《圣濟(jì)總錄》：“頭風(fēng)白屑……此本于肺熱也……肺熱則熏蒸而多白屑，復(fù)感風(fēng)熱鼓作，故癢而喜搔?！奔凑J(rèn)為本病是由肺熱生風(fēng)所致；宋代官修方書(shū)《太平圣惠方》記載：“夫頭風(fēng)白屑，由人體虛，諸陽(yáng)經(jīng)脈，為風(fēng)邪所乘也，諸陽(yáng)之脈，皆上走于頭，若運(yùn)動(dòng)勞役?！笔状翁岢霰静∈怯伤伢w虛弱，風(fēng)邪侵襲諸陽(yáng)經(jīng)脈所致。吳謙在《醫(yī)宗金鑒 外科也法要訣》又提出另一觀念論述：“面游風(fēng)生于面上……由于平素血燥過(guò)食辛辣厚味，導(dǎo)致陽(yáng)明胃經(jīng)濕熱，受風(fēng)而成。[5]”即患者素體血燥體質(zhì)，又食肥甘厚味膩之品，損傷脾胃，使之運(yùn)化功能失常，內(nèi)生濕熱，又感風(fēng)熱之邪，導(dǎo)致血燥更甚，肌膚失于濡養(yǎng)。古代醫(yī)家雖對(duì)本病病因病機(jī)有不同的認(rèn)識(shí)，但總結(jié)下來(lái)不外有三：1）肺熱而頭生白屑；2）體弱或風(fēng)熱之體復(fù)感風(fēng)邪；3）足陽(yáng)明胃經(jīng)有熱或陽(yáng)明胃經(jīng)濕熱，受風(fēng)而成。根據(jù)中醫(yī)的整體思想和臟腑辯證，此三者皆與脾胃功能是否健運(yùn)有關(guān)。

1 論“瘡全賴(lài)脾土”理論思想與中醫(yī)外科疾病的關(guān)聯(lián)

《外科正宗》云：“蓋瘡全賴(lài)脾土，調(diào)理必要端詳。脾胃者，脾為倉(cāng)廩之官，胃為水谷之海。胃主司納，脾主消導(dǎo)，一表一里，一納一消，運(yùn)行不息，生化無(wú)窮，至于周身氣血，遍體脈絡(luò)、四肢百骸、五臟六腑，皆借此以生養(yǎng)[6]。又謂得士者昌，失土者亡?！?/p>

脾在中焦，為水液運(yùn)化調(diào)節(jié)的樞紐，脾氣健運(yùn)，津液化生充足，輸布正常，臟腑形體官竅得養(yǎng)。如果脾主運(yùn)化水液功能減退，必然導(dǎo)致水液停滯，水濕泛溢于肌膚，輕者發(fā)為濕瘡、水皰，局限一處，重則可致癰疽、瘡瘍、糜爛，泛發(fā)全身，《瘍科心得集》所謂“濕毒瘡…… 此因脾胃虧損，濕熱下注，以致肌肉不仁而成”；水濕內(nèi)蘊(yùn)日久，釀成痰濁，流注經(jīng)絡(luò)，則形成瘰疬、痰核；若濕邪聚而生熱，復(fù)外感毒邪，發(fā)于上者為痤瘡、酒渣鼻、抱頭火丹等，發(fā)于腰背則為纏腰火丹，下注陰部則發(fā)為陰癢、浸淫瘡、腎囊風(fēng)等，下迫大腸可致腸癰、痔瘡、肛瘺等[3]。

脾胃為“后天之本、氣血生化之源”。若脾胃功能正常，則氣血充盛，不易受風(fēng)濕熱等外邪侵?jǐn)_，相反，若脾胃虛弱，氣血生化乏源，則易受外邪侵?jǐn)_，蘊(yùn)阻于肌膚而發(fā)病，且影響疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致疾病遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。陳實(shí)功在治法中注重調(diào)理脾胃，反復(fù)強(qiáng)調(diào)治療外科疾患時(shí)當(dāng)顧護(hù)脾胃與元?dú)?，并且明確指出攻邪與護(hù)脾之間需要兼顧，攻邪時(shí)毋忘脾胃，以“脾胃為要”。使脾氣健運(yùn)，促進(jìn)氣血津液的生化以治其本。

2 從“瘡全賴(lài)脾土”論治療脂溢性皮炎的方法

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)專(zhuān)家將脂溢性皮炎主要辯證為血虛風(fēng)燥和胃腸濕熱兩種證型，治療主要以祛風(fēng)、清熱、除濕為主，并無(wú)明確強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃在治療中的重要性。然而經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察及從整體觀和臟腑辯證出發(fā)進(jìn)行中醫(yī)辯證治療，顯示顧護(hù)脾胃在治療該病中的重要作用：

2.1 風(fēng)熱血燥型脂溢性皮炎

皮損多發(fā)于頭面部，為淡紅色斑塊，干燥、脫屑、瘙癢，受風(fēng)加重，或頭皮瘙癢，頭屑多，毛發(fā)干枯脫落[7]。伴口干口渴，大便干燥。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)認(rèn)為此證病因?yàn)槠剿仃幪撗?，又?fù)感風(fēng)熱之邪，肌膚失于濡養(yǎng)而致。氣虛陰血無(wú)從化生，陰虛血燥，肌膚失于濡養(yǎng)，則皮膚干燥、脫屑，毛發(fā)干枯脫落；又因氣虛衛(wèi)外不顧，腠理疏松，易感風(fēng)熱之邪，則皮膚瘙癢，發(fā)紅色斑塊；感受風(fēng)熱之邪，熱邪傷陰，則口干口渴，大便干燥；感受風(fēng)熱之邪，則舌質(zhì)紅，苔薄白；脈細(xì)數(shù)，則為風(fēng)熱犯表，氣血虛弱之象。清代名醫(yī)陳士鐸在《洞失奧旨》“蓋氣血旺而外邪不能感 , 氣血衰而內(nèi)正不能拒”。人感受外邪和自身正氣的強(qiáng)弱有至關(guān)重要的聯(lián)系，“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，故本證的治療在予以桑白皮、地骨皮、白茅根等祛風(fēng)清熱之藥的基礎(chǔ)上應(yīng)酌情加入健脾益氣養(yǎng)血之品，如黃芪、北沙參、白術(shù)、蓮子、白扁豆、當(dāng)歸、雞血藤、生地黃、牡丹皮等藥，使氣血充足，肌膚得以濡養(yǎng)，增強(qiáng)抵御外邪的能力。其次，在治療該病的過(guò)程中，又不能因本病熱象顯著而過(guò)用寒涼之品，以免傷及脾胃，影響其運(yùn)化功能，進(jìn)一步影響機(jī)體的氣血運(yùn)行，造成病情反復(fù)，遷延不愈。正如使陳實(shí)功在其著作《外科正宗》中指出:“藥難執(zhí)方,全在治法,大抵關(guān)節(jié)首尾，俱不可損傷元?dú)?，脾胃為要。?/p>

2.2 胃腸濕熱型脂溢性皮炎

表現(xiàn)為皮損潮紅斑塊，有油膩性痂屑，甚至糜爛、滲出?；虬榭诳?、口黏，胃脘痞滿，小便短赤，大便臭穢[8]。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。其證病因多樣，有嗜食肥甘油膩、辛辣之品，濕熱之邪停滯胃腸壅塞不通；也有因長(zhǎng)期勞倦作業(yè)，耗傷氣血，脾胃遲滯，從而生濕化熱；亦有應(yīng)處在春夏季節(jié)，或當(dāng)?shù)貧夂驉灍岢睗?，脾喜燥而惡濕，受外界濕熱邪氣影響而運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)蘊(yùn)肌膚而成。濕熱之邪泛溢肌膚，則皮損潮紅，有油膩性痂屑，糜爛，滲出；濕熱內(nèi)蘊(yùn)胃腸，陽(yáng)明胃經(jīng)受濕熱所擾，則口苦，胃脘痞滿，小便短赤，大便臭穢；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，此皆為濕熱之象。此為本虛標(biāo)實(shí)之證，若脾之運(yùn)化功能長(zhǎng)期失調(diào)，則疾病日久難愈，反復(fù)發(fā)作，濕熱纏綿，阻滯于中焦，導(dǎo)致脾胃愈加虛弱；而脾胃愈虛弱則運(yùn)化更加無(wú)權(quán)，導(dǎo)致濕邪進(jìn)一步加重，甚則聚久化痰化瘀，病機(jī)更為復(fù)雜，致使治療更為困難，故治法當(dāng)以除濕清熱和健脾養(yǎng)胃并重，予以藿香、佩蘭、陳皮、薏苡仁等清熱除濕之品，使?jié)駸嶂氨M快得以祛除，以恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，但不可用過(guò)分寒涼清熱之品，避免脾胃的進(jìn)一步損傷。該病后期酌情予以黃芪、南沙參、麥冬、玉竹、生地、白術(shù)、山藥等藥，以健脾養(yǎng)胃，益氣生津。平日應(yīng)注意飲食清淡，不可過(guò)度勞倦，防止脾胃受損。

3 驗(yàn)案舉例

曾某，男，24歲，2020年4月就診。面頰、口周、下頜部彌漫性淡紅色斑塊伴脫屑1年，上覆蓋油膩性鱗屑，輕度騷癢，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈，經(jīng)西藥治療后無(wú)明顯效果，口中黏膩不爽，納眠可，小便黃，大便黏膩，舌質(zhì)紅，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈滑。

西醫(yī)診斷為脂溢性皮炎，中醫(yī)診斷為白屑風(fēng)。辯證為胃腸濕熱證，治法清熱除濕。

處方：龍膽草15g 黃芩15g 生地15g 白花蛇舌草20g梔子15g 薏苡仁30g 雞血藤30g 藿香30g 佩蘭10g 桔梗10g 甘草10g，水煎服，每日一劑，一日三次。

二診：服上方7劑后，紅斑較前有所消退，舌紅，苔白。前方去龍膽草、白花蛇舌草、黃芩，加白術(shù)20g、茯苓20g、蓮子15g。

三診：患者紅斑以明顯消退，患者訴口干、咽干，大便干燥，舌紅，苔白，脈細(xì)。去前方，改為四君子湯加沙參麥冬湯加減。繼服1周后患者面部紅斑消散，隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案為脂溢性皮炎常見(jiàn)的類(lèi)型，初期表現(xiàn)為淡紅色斑塊伴油膩性鱗屑，病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，舌質(zhì)紅，舌體胖有齒痕，苔白膩。此證為胃腸濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)肌表，治法當(dāng)以清熱除濕為首要，故首方多為除濕寒涼之藥，服藥1周后患者濕熱之邪得以緩解，故改為健脾和清熱除濕并重，加用健脾之品，續(xù)服1周后患者胃腸濕熱基本得以祛除，患者感覺(jué)口干咽干、大便干燥，診其舌脈，為疾病后期胃陰虧虛，脾胃功能逐漸恢復(fù)的階段，故治療以健脾養(yǎng)胃為主。

4 總結(jié)

陳實(shí)功 “瘡全賴(lài)脾土” 的思想可為治療脂溢性皮炎提供思路。外科正宗云：“有諸外必有諸內(nèi)”，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，這些均指出脾胃與皮膚病之間關(guān)系密切。我們?cè)谂R床治療該病過(guò)程中要抓住脾虛這一病機(jī)，即使在急性期以實(shí)證為主時(shí)，用藥亦不能過(guò)度寒冷、 攻伐，以防傷脾胃；在恢復(fù)期，更應(yīng)該圍繞脾虛為基礎(chǔ)進(jìn)行調(diào)治。注重顧護(hù)脾胃，合理飲食 ,這些對(duì)治療和預(yù)防脂溢性皮炎有著重要作用。