賈衛(wèi)靜，付奕豪，高山

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，陜西 西安 710000）

0 引言

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）是一種非常罕見的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，曾被命名為母細(xì)胞性 NK 細(xì)胞淋巴瘤或CD4+CD56+造血細(xì)胞腫瘤等，2016 年 WHO 造血與淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)中正式作為一個(gè)單獨(dú)類型不再劃歸為急性髓系白血?。ˋML）及相關(guān)前體細(xì)胞腫瘤[1,2]。該病多為單中心資料研究，缺乏大樣本資料報(bào)道。現(xiàn)介紹我中心1例患者臨床資料及治療經(jīng)過，探討 BPDCN 的臨床特點(diǎn)及治療、預(yù)后。

1 病例資料

患者男性，30歲，因“全身多發(fā)皮下包塊進(jìn)行性增大、增多1年”于2020-06-03入院。2019年6月發(fā)現(xiàn)左側(cè)肩胛骨處一指頭大小黑褐色包塊，質(zhì)韌，可捫及內(nèi)核，伴輕微瘙癢及疼痛，無發(fā)熱、盜汗等不適，后包塊進(jìn)行性增大，2020年4月發(fā)現(xiàn)右上腹、左下肢及右髖部多發(fā)黑褐色包塊，大者約核桃大小、小者約黃豆大小，不伴瘙癢及疼痛，仍無發(fā)熱、盜汗等不適，于外院行左下肢包塊活檢術(shù)，標(biāo)本送至我院病理科提示母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤，皮膚病變切除標(biāo)本免疫組化結(jié)果顯示：AE1/AE3（-），CD56（+），CgA（-），CK20（-），CK8/18（-），Desmin（-），HMB-45（-），Ki-67（+，約70%），LCA（弱+），MyoD1（-），Myogenin（-），P63（散在+），Pan-mel（-），S-100（-），Syn（-），CD123（+），CD43（+），CD5（-），CD7（+），Lys（-），MPO（-），TdT（+），CD31（+），CD34（部 分+），ERG（-），ALK（5A4）（-），CD30（-），CD20（-），CD3（少 部 分+），CD99（+），F(xiàn)li-1（-），EBER（原位雜交）（-）。骨髓病理：骨髓增生活躍，母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞占22%，且表達(dá)MPOCD19-CD10-cCD79a-CD34-TDT-CD22-CD303dimCD56-CD58dimCD117+CD123dimHLA-DR+CD20-CD7dim抗 原譜，二代測(cè)序檢出以下突變：1.KRAS 7.17% 突變型，2.CSF3R 49.38% SNP，3.TET2 99.87% SNP，4.SH2B3 51.56% SNP，5.GATA2 47.48% SNP。2020-06-10起 予 以VIDCP誘 導(dǎo) 化療（V長春地辛2mg d1、8、15、22，ID伊達(dá)比星10mg d1-3、15-17，C環(huán)磷酰胺1.0g d1、15，P地塞米松10mg d1-14、6mg d15-28），化療結(jié)束后復(fù)查，骨髓中母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞占0.8%，后繼續(xù)予1療程VIDCP、1療程EA、1療程HA、1療程MTX+Ara-C、1療程IA化療，原發(fā)病達(dá)CR。2021-03行同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植，+10d血小板植入、+15d粒細(xì)胞植入。2021-04-16出倉隨訪至今，無GVHD、感染等并發(fā)癥。

2 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

BPDCN 是一種侵襲性的淋巴瘤，臨床較為罕見，目前缺乏大宗的病例研究，多為個(gè)案報(bào)道。該病老年人高發(fā)，多為60～70 歲男性，中位生存時(shí)間為12～16個(gè)月[1]，兒童亦有發(fā)病，但較為罕見[2]。多數(shù)患者以皮膚病變作為首發(fā)癥狀，皮膚受累多呈單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、斑塊及挫傷樣皮損等，亦可伴有紅斑、紫癜、色素沉著等，也可累及淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、扁桃體、鼻竇等受累較為罕見[3]。BPDCN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）CD4和（或）CD56陽性；（2）CD123、BDCA-2/CD303、BDVA-4/CD304、C TCL1中一種或多種漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞標(biāo)記陽性；（3）髓系和淋系的特異性標(biāo)記抗原表達(dá)呈陰性，三者缺一不可[4]。CD123在急性髓系白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病及樹突細(xì)胞腫瘤的腫瘤細(xì)胞均高度表達(dá)，IL-3與CD123結(jié)合刺激腫瘤細(xì)胞增殖分化。CD123雖作為BPDCN的重要特異性診斷指標(biāo)，但是由于在BPDCN和髓系白血病中均強(qiáng)陽性表達(dá)，因此不能僅僅依靠CD123就診斷該病，需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、組織病理結(jié)果、染色體核型與分子生物學(xué)等對(duì)疾病做出準(zhǔn)確的診斷。細(xì)胞遺傳學(xué)異?？梢娪诩s60%的BPDCN患者，但并無特異性改變的報(bào)道，常見的重現(xiàn)性染色體異常包括 5q、12p、13q、6q、15q及9號(hào)染色體缺失[5]。有相關(guān)研究顯示，9號(hào)染色體與BPDCN的預(yù)后不良有關(guān)。該疾病中沒有免疫球蛋白（IgG）和T細(xì)胞受體（TCR）基因重排，與T細(xì)胞淋巴瘤的TCR基因重排形成鑒別[6]。

治療上，由于BPDCN呈侵襲性，中位生存時(shí)間多報(bào)道在1年左右[7]，多數(shù)中心均采用化療為誘導(dǎo)治療，但是由于該病罕見，缺少大宗病例和前瞻性研究，目前還未有較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。文獻(xiàn)報(bào)道部分患者采用淋巴瘤治療方案，例如 CHOP或 CHOP樣方案進(jìn)行治療，但只有不到50%的患者可以達(dá)到緩解狀態(tài)[8,9]，高強(qiáng)度化療能否提高疾病緩解率目前尚未形成共識(shí)。另有部分患者采用類似急性白血病的治療方案，例如 MEA（米托蒽醌+依托泊苷+阿糖胞苷）方案或DVCP（柔紅霉素+長春新堿+環(huán)磷酰胺+強(qiáng)的松），緩解率較淋巴瘤方案有所提高，但中位復(fù)發(fā)時(shí)間僅7個(gè)月[10]。因此，現(xiàn)在多數(shù)中心建議對(duì)于適合移植患者應(yīng)在CR1期進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植[11]。

本例患者為年輕男性，以皮膚包塊起病，后行病理活檢明確診斷，免疫組化提示CD56、CD123均為陽性，且髓系和淋系的特異性標(biāo)記抗原表達(dá)呈陰性，符合母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤，骨髓流式免疫分型同樣支持該診斷?；颊咴\斷明確后采用急性白血病的治療方案，經(jīng)1療程VIDCP化療后，骨髓中腫瘤細(xì)胞比例降至0.8%，皮膚包塊明顯縮小。后繼續(xù)予以多療程化療，原發(fā)病達(dá)完全緩解。2021年3月行同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植，+10d血小板植入、+15d粒細(xì)胞，術(shù)后無感染、排異等并發(fā)癥。

綜上所述，BPDCN 是一種罕見的造血與淋巴組織腫瘤，臨床上可能存在因認(rèn)識(shí)不足造成漏診、誤診的情況。因此在臨床工作中，應(yīng)積極結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)以及細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等特點(diǎn)進(jìn)行綜合的診斷及鑒別診斷。目前一線治療建議采用多藥聯(lián)合的化療方案，但中位復(fù)發(fā)期仍在1年左右。高劑量化療方案雖能提高緩解率及延長中位復(fù)發(fā)期時(shí)間，但同時(shí)有較大的毒副作用。因此對(duì)于合適的患者目前建議應(yīng)在CR1期積極進(jìn)行異基因外周血干細(xì)胞移植以期得到長期生存。