余 俊，李亞妮，鄒乙菱，王家祝，陳彥林

（云南中醫(yī)藥大學(xué)附屬紅河州第三人民醫(yī)院，云南 個(gè)舊 661000）

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱新醫(yī)改政策），總體目標(biāo)第二條闡明大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快建立健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。新醫(yī)改政策使鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生工作形勢(shì)大好。但理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)卻很骨感，實(shí)用的高素質(zhì)醫(yī)療人才缺乏是阻礙該醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的“攔路虎”。作為基層醫(yī)院醫(yī)療工作人員主力軍的高職高專醫(yī)藥院校學(xué)生，臨床教學(xué)基地如何在實(shí)習(xí)階段將其培養(yǎng)為符合基層醫(yī)院需求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，將可能成為目前基層醫(yī)院醫(yī)療改革的破冰之舉。本研究通過對(duì)紅河州25家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院的實(shí)地走訪調(diào)查，以及對(duì)紅河州多家衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院新進(jìn)高職高專醫(yī)藥學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行問卷調(diào)查，總結(jié)了目前該級(jí)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人員普遍存在的業(yè)務(wù)問題及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員的實(shí)際需求，新進(jìn)高職高專畢業(yè)生在基層醫(yī)療單位實(shí)際工作過程中存在的不足及對(duì)實(shí)習(xí)的建議，從而有的放矢，嘗試構(gòu)建針對(duì)高職高專醫(yī)藥實(shí)習(xí)生的更為高效的新型實(shí)習(xí)模式，以培養(yǎng)出適合基層衛(wèi)生服務(wù)的高素質(zhì)實(shí)用型醫(yī)療人才。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

隨機(jī)抽取紅河州25家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行在職醫(yī)療衛(wèi)生人才相關(guān)問題的調(diào)研，同時(shí)對(duì)剛進(jìn)入基層醫(yī)療單位半年之內(nèi)的高職高專醫(yī)藥畢業(yè)生進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 方法

課題組于2019—2020年度分別對(duì)隨機(jī)抽取的紅河州25家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，這些基層醫(yī)院囊括了離城區(qū)較遠(yuǎn)的邊遠(yuǎn)貧困山區(qū)，離城區(qū)不太遠(yuǎn)的中等地區(qū)及城區(qū)內(nèi)或鄰近城區(qū)較發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)。調(diào)研內(nèi)容涉及醫(yī)院的設(shè)備，醫(yī)療人員構(gòu)成，醫(yī)師資格證通過率，完全勝任工作的周期，基本醫(yī)療服務(wù)能力，輔助檢查判讀能力，基層醫(yī)院欠缺的醫(yī)療人才類型，目前醫(yī)療人員欠缺的業(yè)務(wù)能力及對(duì)臨床基地實(shí)習(xí)培養(yǎng)方式方法的建議。調(diào)研采取與各家醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)交談及由主管領(lǐng)導(dǎo)填寫表格的方式完成。隨后對(duì)在我院實(shí)習(xí)畢業(yè)已在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院工作半年以內(nèi)的20名高職高專學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷采用不記名方式完成，且事先告知調(diào)查目的，以消除學(xué)生的思想顧慮。問卷內(nèi)容包括所工作的醫(yī)院在醫(yī)療工作方面的不足，自己在醫(yī)療工作中的不足，實(shí)習(xí)醫(yī)院實(shí)習(xí)模式改革的必要性及建議，網(wǎng)絡(luò)課堂教學(xué)的必要性及優(yōu)點(diǎn)，對(duì)帶教教師授課方式的建議，對(duì)考核考評(píng)方式的建議。

2 結(jié)果與分析

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院調(diào)查結(jié)果

25家基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映，隨著新醫(yī)改政策的落地，基層醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境及醫(yī)療設(shè)備較前有了很大改善，加上醫(yī)保政策對(duì)基層醫(yī)院的傾斜，基層醫(yī)院患者數(shù)量大幅度增加，但醫(yī)護(hù)人員數(shù)量增加緩慢，尤其是臨床及公共衛(wèi)生醫(yī)生，更是無法滿足醫(yī)院的需求，25家基層醫(yī)院中只有1家認(rèn)為醫(yī)生配備充足，23家認(rèn)為醫(yī)生配備不足，1家認(rèn)為醫(yī)生配備極度不足，部分醫(yī)院5年內(nèi)沒有新進(jìn)一名醫(yī)藥學(xué)畢業(yè)生。25家基層醫(yī)院醫(yī)生學(xué)歷構(gòu)成均以大專和中專為主，無一名本科學(xué)歷醫(yī)生。究其原因，主要是因?yàn)樵颇鲜”究漆t(yī)藥學(xué)院相對(duì)較少，本科畢業(yè)生數(shù)量相對(duì)不足，絕大多數(shù)本科醫(yī)藥學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)后即被縣級(jí)以上醫(yī)院爭搶一空，加上基層醫(yī)院條件艱苦，待遇不高，發(fā)展空間有限，本科以上學(xué)歷畢業(yè)生不愿意扎根基層，因此目前高職高專醫(yī)藥學(xué)畢業(yè)生仍然為基層醫(yī)院醫(yī)療工作人員的主力軍。同時(shí)23家基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映目前的基層醫(yī)院醫(yī)師診療能力明顯不足，無法實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)”的愿景。他們還表明新畢業(yè)的高職高專醫(yī)藥學(xué)學(xué)生能勝任本職工作的時(shí)間較長，50%的衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為本院新進(jìn)高職高專畢業(yè)生需要2～3年才能勝任工作，10%的衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為他們需要5年才能勝任工作，40%的衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為他們至少需要1年才能勝任工作。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療行業(yè)專家和醫(yī)院管理人員提出的建議與意見

（1）考慮到各方面原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為目前最適合基層醫(yī)院工作的醫(yī)藥學(xué)畢業(yè)生學(xué)歷層次為?？萍氨究?，尤其是專科，因此希望大量引進(jìn)?？萍氨究漆t(yī)藥學(xué)畢業(yè)生。

（2）普遍認(rèn)為十分缺乏全科醫(yī)療人才，尤其是中醫(yī)、口腔、心電圖學(xué)、影像學(xué)、藥劑學(xué)等專業(yè)力量十分薄弱，外科、麻醉科及皮膚科等專業(yè)力量比較薄弱，建議在培養(yǎng)全科醫(yī)生的基礎(chǔ)上有重點(diǎn)地進(jìn)行?？铺厣囵B(yǎng)。

（3）普遍認(rèn)為基層醫(yī)院新進(jìn)畢業(yè)生臨床診療能力嚴(yán)重不足，全科醫(yī)生核心勝任力較差，尤其是疾病的鑒別診斷思路、用藥能力、心電圖判讀能力，其次是急救能力、醫(yī)患溝通能力、對(duì)待工作的責(zé)任心。

（4）基層醫(yī)院醫(yī)生通過執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師尤其是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試較困難，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院新進(jìn)醫(yī)藥學(xué)畢業(yè)生一次性助理醫(yī)師資格考試通過率均在50%以下，部分基層醫(yī)院通過率只有20%～30%，只有2家醫(yī)院通過率達(dá)到80%以上。一次性執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率大多數(shù)在30%以下，最高沒有超過50%。

2.3 高職高專醫(yī)藥學(xué)畢業(yè)生調(diào)查結(jié)果

（1）普遍認(rèn)為所在工作單位臨床工作人員明顯不足，常有一人兼職多項(xiàng)工作的情況。

（2）普遍認(rèn)為所在醫(yī)院工作人員專業(yè)知識(shí)及技能水平不高，尤其是輔助檢查相關(guān)科室的診斷能力（例如心電圖、影像）。

（3）在工作過程中，90%以上畢業(yè)生認(rèn)為自身臨床診斷及用藥能力不足，尤其是婦科及兒科的相關(guān)臨床技能。

（4）100%的受調(diào)查畢業(yè)生認(rèn)為實(shí)習(xí)基地有必要對(duì)現(xiàn)行的實(shí)習(xí)模式進(jìn)行改革。60%以上的受調(diào)查畢業(yè)生認(rèn)為部分帶教教師的帶教方式及責(zé)任心有必要進(jìn)一步改善。

（5）普遍認(rèn)為實(shí)習(xí)醫(yī)院尤其是三級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院在科室設(shè)置、承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)等方面有很大差距，在實(shí)習(xí)基地所學(xué)內(nèi)容很多時(shí)候在基層醫(yī)院用不著，用得到的方面又因沒有深入學(xué)習(xí)而不能熟練應(yīng)用。

（6）所有受調(diào)查畢業(yè)生認(rèn)為實(shí)習(xí)時(shí)間太短，很多科室剛剛熟悉就已經(jīng)出科，無法真正掌握該專業(yè)疾病的診斷及相關(guān)臨床技能。

（7）80%以上的受調(diào)查畢業(yè)生認(rèn)為有必要增加網(wǎng)絡(luò)課堂教學(xué)，便于課余時(shí)間加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

3 討論

3.1 基于工作過程的實(shí)習(xí)課程的構(gòu)建及實(shí)習(xí)科室的安排

近年來，國內(nèi)高職高專醫(yī)藥院校及臨床實(shí)習(xí)基地雖然積極開展一系列的課程改革，但始終沒有脫離傳統(tǒng)的學(xué)科教育模式，多采取“三段式”（基礎(chǔ)課、專業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)）課程設(shè)置和本科“壓縮型”學(xué)科式的人才培養(yǎng)模式，專業(yè)課程體系及臨床技能的培養(yǎng)與基層醫(yī)療行業(yè)需求還沒有建立起有機(jī)的聯(lián)系[1]，學(xué)生的“學(xué)”和基層醫(yī)療崗位的“需”處于脫節(jié)狀態(tài)，臨床實(shí)習(xí)基地一味強(qiáng)調(diào)面面俱到，幾乎平均分配實(shí)習(xí)生在各臨床科室的實(shí)習(xí)時(shí)間，由于實(shí)習(xí)時(shí)間非常短暫（多為不足1年的時(shí)間），從而使得實(shí)習(xí)生在每個(gè)科室學(xué)習(xí)的時(shí)間非常倉促，尤其是對(duì)于?？圃O(shè)置細(xì)的三級(jí)臨床實(shí)習(xí)基地，該問題更加突出。加之大多數(shù)高職高專醫(yī)藥學(xué)實(shí)習(xí)生的接受能力有限，導(dǎo)致高職高專醫(yī)藥學(xué)實(shí)習(xí)生普遍認(rèn)為實(shí)習(xí)時(shí)間嚴(yán)重不足，剛剛開始熟悉科室的運(yùn)作流程，接觸到相關(guān)臨床知識(shí)及實(shí)踐技能，就面臨轉(zhuǎn)科，整個(gè)過程走馬觀花，無法熟練掌握相關(guān)?？婆R床技能。更尷尬的是這種實(shí)習(xí)模式培養(yǎng)出來的高職高專醫(yī)藥學(xué)畢業(yè)生供不適求，很多“高大上”的臨床技能在基層醫(yī)院沒有機(jī)會(huì)使用，同時(shí)基層醫(yī)院迫切需要的臨床技能，他們又沒有熟練掌握，導(dǎo)致不能很好地勝任基層醫(yī)院的工作。另外，醫(yī)學(xué)是一門充滿了人文精神的科學(xué)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、精湛的醫(yī)學(xué)技術(shù)和溫暖的人文關(guān)懷，從來都是醫(yī)療服務(wù)中不可或缺的組成部分[2]?；鶎俞t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映不少高職高專醫(yī)藥學(xué)畢業(yè)生責(zé)任心不強(qiáng)，實(shí)際上就是醫(yī)學(xué)人文教育缺失的一種表現(xiàn)。所以根據(jù)基層醫(yī)院調(diào)研及畢業(yè)生跟蹤調(diào)查形成的專業(yè)定位調(diào)研結(jié)果，有的放矢，以工學(xué)結(jié)合為切入點(diǎn)，融入執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，合理設(shè)置實(shí)習(xí)課程，有所側(cè)重地安排不同科室實(shí)習(xí)時(shí)間，將有利于培養(yǎng)出更適合基層醫(yī)院的高素質(zhì)專業(yè)技術(shù)人才。例如在上述問卷調(diào)查中，我院實(shí)習(xí)畢業(yè)生普遍認(rèn)為工作過程中對(duì)于婦、兒科相關(guān)患者應(yīng)對(duì)吃力，在今后的實(shí)習(xí)安排中我院應(yīng)適當(dāng)增加相應(yīng)科室的實(shí)習(xí)時(shí)間。

3.2 多學(xué)科整合或以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)整合教育模式的建立

樊代明院士認(rèn)為“專業(yè)之間嚴(yán)重隔絕”是中國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)有十大問題之一[3]。目前我國絕大多數(shù)臨床實(shí)習(xí)基地仍然沿用幾十年前“以學(xué)科為中心”實(shí)習(xí)教學(xué)模式，而現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的過度細(xì)化、?？七^度細(xì)化和醫(yī)學(xué)知識(shí)碎片化的發(fā)展趨勢(shì)給臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)帶來了明顯的弊端[4]。在這種現(xiàn)實(shí)狀態(tài)下，“以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式最終導(dǎo)致醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)階段接受的教育系統(tǒng)性和整體性明顯不足，很難構(gòu)筑寬泛而堅(jiān)實(shí)的知識(shí)基礎(chǔ)，獲得多樣而過硬的基本技能[5]。因此，臨床實(shí)習(xí)基地應(yīng)因地制宜建立適合自己的多學(xué)科整合或以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)整合教育模式勢(shì)在必行。整合模式應(yīng)注重兩方面，第一，采用?？萍?xì)化之前的大教研室模式（例如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科教研室），在教研室層面進(jìn)行整合或合作，配合基層醫(yī)院對(duì)畢業(yè)生臨床技能的需求合理制訂臨床教學(xué)計(jì)劃。第二，以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)整合，即以器官系統(tǒng)為主線，成立以器官系統(tǒng)為中心的教研室，實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)資源、教學(xué)過程的整合[4]。這兩種方式均有助于強(qiáng)調(diào)整體醫(yī)學(xué)觀念，能有效提高學(xué)生的臨床綜合能力和實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)又能減少各學(xué)科間的重疊和交叉，避免了過多的學(xué)科之間的重復(fù)和脫節(jié)，節(jié)省了教學(xué)時(shí)間[6]。尤其是后者，是目前我國不少醫(yī)藥學(xué)高等學(xué)府推崇并正在探索的教學(xué)模式。

3.3 改進(jìn)帶教方式和帶教教師考評(píng)體系

對(duì)實(shí)習(xí)畢業(yè)生的調(diào)查中，60%的學(xué)生認(rèn)為部分帶教教師帶教方式老套，帶教責(zé)任心不強(qiáng)，帶教隨意或沒有吸引力，講課聽不太明白。這是目前很多臨床實(shí)習(xí)基地客觀存在的問題。絕大多數(shù)帶教教師仍然采用傳統(tǒng)的“填鴨式”帶教方式，尤其是縣市級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)院帶教效率低下。將微課堂網(wǎng)絡(luò)教學(xué)結(jié)合幽默教學(xué)及傳統(tǒng)教學(xué)“三位一體”的教學(xué)模式應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，能明顯提升臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，更受臨床實(shí)習(xí)生歡迎，值得推廣。同時(shí)將以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case-Based Learning，CBL）、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Team-Based Learning，TBL）這些教學(xué)方法貫穿其中 ，可進(jìn)一步提高教學(xué)效率及教學(xué)質(zhì)量。另外，實(shí)習(xí)基地有必要根據(jù)自身情況進(jìn)一步完善教師考評(píng)體系，以便更好地監(jiān)督帶教教師的實(shí)習(xí)帶教活動(dòng)。

3.4 發(fā)展臨床技能模擬培訓(xùn)中心，開展技能模擬訓(xùn)練

在調(diào)研過程中，部分畢業(yè)生抱怨實(shí)習(xí)過程中老師“放手”不夠，獨(dú)立診療的機(jī)會(huì)較少，這是導(dǎo)致畢業(yè)后無法快速勝任基層醫(yī)院工作的原因之一。確實(shí)，隨著相關(guān)醫(yī)政法規(guī)的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管更加嚴(yán)厲，加之患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的抵觸，使很多實(shí)習(xí)醫(yī)院提供臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)日益減少，實(shí)習(xí)生動(dòng)手機(jī)會(huì)減少，臨床實(shí)踐能力有所下降。為了改變這種局面，應(yīng)以高科技高仿真模擬設(shè)備為基礎(chǔ)大力發(fā)展集教學(xué)、示教、操作、考核等多功能為一體的全方位臨床技能模擬培訓(xùn)中心，開展技能模擬訓(xùn)練?？筛鶕?jù)國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)（IIME）制定的“本科醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求”（GMER），結(jié)合高職高專醫(yī)藥學(xué)實(shí)習(xí)生實(shí)際情況，構(gòu)建符合高職高專醫(yī)藥學(xué)實(shí)習(xí)生需求的“三階段”（即臨床實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)、臨床實(shí)習(xí)出科前、實(shí)習(xí)結(jié)束畢業(yè)前）多站點(diǎn)臨床技能復(fù)合式培訓(xùn)體系[7]。我院雖已邁出這一步，但目前仍然存在模擬設(shè)備不足、培訓(xùn)體系不夠科學(xué)和完善的情況，需進(jìn)一步加以完善。

3.5 以職業(yè)需求為導(dǎo)向，構(gòu)建多元化評(píng)價(jià)體系

對(duì)于工作定位主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院的高職高專醫(yī)藥學(xué)實(shí)習(xí)生，考核評(píng)價(jià)不應(yīng)生搬硬套本科實(shí)習(xí)生的評(píng)價(jià)體系，應(yīng)以基層醫(yī)療崗位需求為指導(dǎo)、以臨床助理醫(yī)師工作崗位技能為核心、以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱為標(biāo)準(zhǔn)、以臨床助理醫(yī)師工作任務(wù)為主線[8]，結(jié)合全科醫(yī)生崗位勝任力要求，構(gòu)建多元化的適合高職高專醫(yī)藥學(xué)實(shí)習(xí)生的評(píng)價(jià)體系。