周柳平 吳英寧 黃莉娜 陸玉敏

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，廣西百色市 533000；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，廣西南寧市 530023)

【提要】 鼻咽癌是頭頸部最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，放療是其最有效的治療手段，而早期診斷鼻咽癌是治療成功的關(guān)鍵。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)日新月異，CT成像技術(shù)、多模態(tài)MRI技術(shù)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)(PET/CT)、99Tcm-HL91乏氧顯像技術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于鼻咽癌的診斷和治療后的療效評(píng)估，為鼻咽癌患者的診療提供了有力的幫助。

鼻咽癌是頭頸部最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，各個(gè)地區(qū)的發(fā)病率存在明顯差異。我國(guó)華南地區(qū)鼻咽癌的發(fā)病率普遍高于其他地區(qū)，北方地區(qū)發(fā)病率較低，而且鼻咽癌還存在一定的家族聚集傾向[1-3]。華南地區(qū)的廣東省與廣西壯族自治區(qū)為鼻咽癌的高發(fā)區(qū)并且男性的發(fā)病率明顯高于女性，中老年群體的發(fā)病率較高[1]。放療是鼻咽癌的主要治療手段，對(duì)于Ⅰ期(T1N0M0)鼻咽癌，采取單純根治性放療的方式即可獲得滿意的治療效果；而對(duì)于局部晚期鼻咽癌，化療聯(lián)合放射治療特別是調(diào)強(qiáng)放療療效顯著,可提高客觀緩解率、疾病控制率，不良反應(yīng)可控，明顯改善患者生活質(zhì)量[4-5]。隨著放療技術(shù)的提高，鼻咽癌患者的5年生存率最高可達(dá)90%，約15%～30%的患者治療后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍是鼻咽癌治療失敗的主要原因[6-8]。部分復(fù)發(fā)鼻咽癌患者可通過(guò)二程放療加以根治，而早期診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)有利于提高二程放療療效和減輕二程放療損傷[9-10]。因此，早期診斷和治療、有效地評(píng)估放療療效，對(duì)改善患者預(yù)后尤其重要，現(xiàn)對(duì)影像學(xué)技術(shù)在鼻咽癌的診斷和療效評(píng)估中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 鼻咽癌的檢查診斷概述

鼻咽鏡檢查是鼻咽癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是鼻咽癌放療后療效觀察的主要手段，但人體鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置隱匿，且經(jīng)放療之后的患者常因黏膜結(jié)痂、發(fā)炎或者牙關(guān)緊閉等原因，使得經(jīng)內(nèi)鏡黏膜檢測(cè)的難度大大增加，可能出現(xiàn)殘留灶、復(fù)發(fā)灶等被漏診的情況[11]。影像學(xué)檢查是非損傷檢查，以CT和MRI最常用，而多模態(tài)MRI技術(shù)基于其成像原理和多參數(shù)、多序列的成像特點(diǎn)，具有較高的空間分辨率及軟組織分辨力，其顯示腫瘤侵犯范圍及病變沿神經(jīng)和軟組織的延伸情況要優(yōu)于CT，且MRI無(wú)輻射，能多次重復(fù)檢查和準(zhǔn)確鑒別鼻咽癌放療后的影像學(xué)變化，在鼻咽癌放療后的療效評(píng)估中起到了無(wú)可替代的作用[12]。

2 CT成像技術(shù)的診斷

鼻咽癌的診斷過(guò)程中，CT屬于常規(guī)的影像學(xué)檢查手段，具有較高的密度分辨率，可以準(zhǔn)確定位鼻咽癌的原發(fā)病灶，清晰地將骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況顯現(xiàn)出來(lái)，尤其是對(duì)顱底位置的檢查，能將顱底各孔隙顯像，且成像的時(shí)間很短，偽影少，同時(shí)還能為鼻咽癌的放射治療提供病灶區(qū)增強(qiáng)后CT值的時(shí)間-密度曲線信息，為編制相關(guān)的放療計(jì)劃提供一定保障[13]。鼻咽癌多發(fā)生于咽隱窩位置與頂后壁位置，鼻咽位置的軟組織厚度增加或者咽鼓管咽口位置的寬度減小，會(huì)出現(xiàn)閉塞現(xiàn)象?；颊甙l(fā)病進(jìn)展至中晚期以后，軟組織腫物可能會(huì)進(jìn)入到鼻咽腔組織，使其出現(xiàn)不對(duì)稱、狹窄與閉塞現(xiàn)象等，采用CT影像學(xué)技術(shù)檢查診斷，可觀察腫物密度與頸部肌肉密度，發(fā)現(xiàn)有無(wú)鈣化或者囊腫樣病變、腫物是否呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)狀態(tài)。若腫物與周圍組織分界不清晰，在增強(qiáng)掃描后能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤呈輕中度強(qiáng)化的現(xiàn)象，CT數(shù)值大約為20～30 HU，同時(shí)能夠直接了解淋巴結(jié)腫大和周圍組織侵犯的現(xiàn)象[14]。但是，也有研究[15]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用CT成像技術(shù)，鼻咽癌的檢出率只能維持在58%左右，原因是難以區(qū)分腫瘤組織和局部炎癥組織。除此之外，在采用CT成像技術(shù)的過(guò)程中，骨質(zhì)浸潤(rùn)的顯示主要是形態(tài)學(xué)發(fā)生變化，表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)的厚度變薄、中斷或者是出現(xiàn)增厚和硬化現(xiàn)象，故在早期發(fā)病階段還沒(méi)有出現(xiàn)影像學(xué)改變的骨質(zhì)浸潤(rùn)，采用CT成像技術(shù)仍不能確保診斷的準(zhǔn)確性。劉淵等[16]認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鼻咽癌發(fā)病之后最大的特點(diǎn)，采用CT影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行診斷，通常情況下截面最小直徑會(huì)超出8 mm，腫大的淋巴結(jié)組織經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)相互融合現(xiàn)象，邊緣較為規(guī)則，密度多數(shù)都很均勻，在增強(qiáng)之后會(huì)有中度強(qiáng)化的現(xiàn)象，也有些病例可能會(huì)出現(xiàn)邊緣不規(guī)則強(qiáng)化的表現(xiàn)，內(nèi)部會(huì)呈現(xiàn)出低密度壞死的現(xiàn)象。

蘇順英等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，雖然常規(guī)CT檢查是鼻咽癌常規(guī)性的篩查手段，但是在腫瘤原發(fā)病灶、骨質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的顯示還存在一定的局限，不能確保診斷的準(zhǔn)確性。而目前CT成像技術(shù)的部分功能受到廣泛重視，如CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)、灌注成像技術(shù)等等。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)可以通過(guò)螺旋CT的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式掃描腫瘤組織并成像，將腫瘤區(qū)時(shí)間、密度曲線、曲線中的密度峰值等全面描繪出來(lái)，從而確保檢查的準(zhǔn)確性；而CT灌注成像技術(shù)可以將血流灌注量和血容量等動(dòng)態(tài)化地顯示出來(lái)，具有一定的應(yīng)用價(jià)值和臨床意義。

3 MRI技術(shù)的應(yīng)用

MRI具有軟組織分辨率高、可多參數(shù)及多方位成像等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于部分惡性腫瘤的診斷及分期,如頭頸部腫瘤、盆腔腫瘤、腹腔腫瘤等，MRI已成為首選[18]。MRI能夠?qū)崿F(xiàn)多參數(shù)、多方位的成像目的[19]，在軟組織檢查方面具有分辨率高的特點(diǎn)，不僅可以顯示解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可以體現(xiàn)組織的生理生化改變情況，且不會(huì)出現(xiàn)輻射效應(yīng)問(wèn)題。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)將MRI技術(shù)作為鼻咽癌分期診斷的依據(jù)，并制訂了掃描規(guī)范。MRI可顯示出鼻咽局部區(qū)域的彌漫性腫塊：T1WI呈等長(zhǎng)信號(hào)或者是稍長(zhǎng)信號(hào)，T2WI呈稍長(zhǎng)信號(hào)，增強(qiáng)后有中度強(qiáng)化現(xiàn)象，鼻咽位置的咽間隙和咽后間隙都會(huì)檢查出位移和變形現(xiàn)象，頭長(zhǎng)肌也能檢查出受壓與被破壞的現(xiàn)象，顱底結(jié)構(gòu)受到侵犯和破壞性影響。但是劉慧等[20]的研究認(rèn)為，應(yīng)用MRI診斷技術(shù)的過(guò)程中還存在很多缺陷，如成像時(shí)間長(zhǎng)，偽影面積大，在鈣化灶方面與骨皮質(zhì)方面的靈敏度較低，準(zhǔn)確率大約在96%，但其與CT成像技術(shù)及超聲檢查法相比較，準(zhǔn)確性還是較高的。MRI在應(yīng)用的過(guò)程中可以借助惡性腫瘤血供豐富的特征，利用組織之間的血流動(dòng)力學(xué)差異特點(diǎn)，準(zhǔn)確地辨別惡性腫瘤組織和正常組織。與此同時(shí)，采用MRI技術(shù)還可以全面了解鼻咽癌放療之后的復(fù)發(fā)情況，診斷的準(zhǔn)確性也很高。黃琬云等[21]在研究中結(jié)合體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)對(duì)鼻咽癌分期進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)采用MRI小視野體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)對(duì)鼻咽癌T、N分期有輔助診斷作用，在臨床上具有顯著的應(yīng)用價(jià)值。

磁共振彌散加權(quán)成像技術(shù)(diffusion weighted imaging，DWI)主要是通過(guò)測(cè)量水分子運(yùn)動(dòng)成像的方式，將組織中的水分子擴(kuò)散狀態(tài)全面反映出來(lái)，可以明確水分子的擴(kuò)散自由度、方向。在水分子擴(kuò)散速度加快的情況下，DWI信號(hào)就會(huì)降低，擴(kuò)散的系數(shù)數(shù)值也會(huì)增加，在一定程度上可以將腫瘤原發(fā)病灶組織情況、正常組織情況、原發(fā)腫瘤水分子的擴(kuò)散情況等全面檢查出來(lái)，為放療之后復(fù)發(fā)的診斷、判斷鼻咽組織是否出現(xiàn)壞死等提供準(zhǔn)確依據(jù)[22]。通常情況下，DWI在對(duì)鼻咽癌的診斷過(guò)程中，擴(kuò)散系數(shù)值比鼻咽部位淋巴結(jié)腫瘤的數(shù)值高很多，所以可以對(duì)這兩種疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別分析。除此之外，DWI還可以全面診斷鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤與炎性淋巴結(jié)病變等，具有較高的診斷價(jià)值和評(píng)估意義[23]。

磁共振灌注成像技術(shù)主要是通過(guò)描繪對(duì)比劑在組織中的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線的形式，將局部組織的血流量和血管容積情況等表現(xiàn)出來(lái)，通過(guò)檢查血流動(dòng)力學(xué)的變化情況進(jìn)行診斷，不僅可以全面、準(zhǔn)確地將腫瘤血供的狀況展現(xiàn)出來(lái)，還能確保診斷的準(zhǔn)確度。與此同時(shí)還有磁共振波譜技術(shù)，可以針對(duì)組織中的化合物含量、代謝物濃度等進(jìn)行檢查，將細(xì)胞代謝狀態(tài)準(zhǔn)確反映出來(lái)，之后將其轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)值波譜，利用細(xì)胞代謝全面展現(xiàn)病理變化，屬于功能分析類的診斷技術(shù)和方式[24]。

4 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)的應(yīng)用

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)是通過(guò)回旋加速器加速帶電粒子轟擊靶核，形成帶正電子放射性的短壽命核素，并合成顯像劑注入到人體內(nèi)，使其能夠參與到人體代謝活動(dòng)中，并且聚集在器官中，之后通過(guò)放射性核素的濃度差異將腫瘤和正常的組織顯示出來(lái)[25]。目前我國(guó)常用的示蹤劑是氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)，將其應(yīng)用在PET/CT的成像工作中，可以全面診斷鑒別鼻咽癌原發(fā)灶組織情況、放療后的局部纖維化和瘢痕形成、腫瘤殘留情況等，具有一定的診斷價(jià)值[26]。俱增武[27]認(rèn)為在鼻咽癌放療后的復(fù)發(fā)診斷或殘留診斷方面，PET/CT與3.0T MRI的效果相近，可以保證檢查的準(zhǔn)確性。趙海軍等[28]用18F-FDG PET/CT及MRI診斷145例鼻咽癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值顯著高于MRI診斷，認(rèn)為18F-FDG PET/CT在鼻咽癌診斷中比MRI的診斷效能更佳。顧大勇等[22]研究認(rèn)為，MR-DWI對(duì)鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)的敏感性極高,尤其是易被忽視的5～10 mm淋巴結(jié),對(duì)該類頸部單發(fā)患者可以行PET/CT檢查，通過(guò)多模態(tài)影像學(xué)診斷證實(shí)其性質(zhì)。對(duì)鼻咽癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者及時(shí)采取手術(shù)治療，提高患者的治療效果及生活質(zhì)量有重要臨床意義。

5 99Tcm-HL91乏氧顯像技術(shù)的應(yīng)用

腫瘤內(nèi)的乏氧細(xì)胞主要是依靠無(wú)氧酵解形式保持存活能力，除了能夠在射線抗拒方面有著一定的損傷修復(fù)能力之外，乏氧細(xì)胞還會(huì)影響放療和化療的療效，這也是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的原因之一，99Tcm-HL91乏氧顯像技術(shù)利用放射性核素顯像劑標(biāo)記乏氧組織，可以對(duì)乏氧組織器官進(jìn)行定量和定性檢測(cè)，對(duì)腫瘤的診斷和療效評(píng)估有一定的價(jià)值[29]。乏氧顯像技術(shù)可為鼻咽癌放療中準(zhǔn)確勾畫(huà)生物靶區(qū)提供重要參考，在制訂放療計(jì)劃時(shí)可以根據(jù)生物靶區(qū)的不同給予合適劑量，能提高局部放療療效，同時(shí)也能使正常組織的損傷降低，對(duì)提高鼻咽癌放療患者的生存質(zhì)量有重要意義，是放療研究的熱點(diǎn)之一[30]。

綜上所述，鼻咽癌是耳鼻咽喉科和腫瘤科的常見(jiàn)疾病，治療效果與治療時(shí)機(jī)有密切聯(lián)系，故鼻咽癌的臨床診斷十分重要。在對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行影像學(xué)診斷過(guò)程中，不同的診斷方式有不同的診斷效果，CT影像學(xué)診斷技術(shù)、MRI影像學(xué)診斷技術(shù)、PET/CT技術(shù)的診斷效果較好，但各有優(yōu)勢(shì)和不足，應(yīng)該按照診斷特點(diǎn)和實(shí)際情況科學(xué)地進(jìn)行選擇。99Tcm-HL91乏氧顯像技術(shù)采用先進(jìn)的技術(shù)措施提升診斷準(zhǔn)確性，具有非常重要的意義，應(yīng)該予以重視。