孔佳佳 曾海涓 劉思明 黃艷秋

(廣西藝術(shù)學(xué)院醫(yī)務(wù)所，廣西南寧市 530022)

【提要】 近年來，運(yùn)動康復(fù)作為老年高血壓疾病的非藥物療法之一成為研究熱點(diǎn)。針對老年高血壓患者的運(yùn)動康復(fù)機(jī)制、運(yùn)動康復(fù)形式發(fā)展趨勢及意義的相關(guān)研究顯示，科學(xué)合理且持續(xù)的運(yùn)動康復(fù)可以使老年高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率提高，心血管疾病的發(fā)病率及病死率均降低，靶器官損害減少。老年高血壓患者進(jìn)行安全、有效的運(yùn)動康復(fù)具有重要作用，而奧馬哈系統(tǒng)可以為高血壓患者提供個性化、精細(xì)化、合理化的運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)。

高血壓是對健康人群造成嚴(yán)重危害的一種慢性終身性疾病。高血壓患者常常伴隨組織器官的改變，其中最常見的是心腦血管疾病，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-2]。目前全世界高血壓患者有9.72億[3]，全球有1/3的成年人患有高血壓，中國老年高血壓的患病率為49.1%，平均每兩位老年人中就有一位是高血壓患者。長期高血壓會顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎衰竭、主動脈和外周動脈疾病等靶器官損害的風(fēng)險，是老年人群致死和致殘的主要原因之一。盡管諸多臨床證據(jù)表明[4]，降壓治療對老年高血壓患者有益，但總體的知曉率、治療率和控制率均較低。目前高血壓的治療主要有藥物和非藥物治療，美國心臟病學(xué)會聯(lián)合其他專業(yè)學(xué)會發(fā)布制訂的《成人高血壓預(yù)防、檢測、評估和處理指南》[5]指出，包括改善飲食習(xí)慣、適當(dāng)運(yùn)動、限制飲酒等方面的非藥物治療是防治高血壓的關(guān)鍵，而運(yùn)動康復(fù)具有較好的降壓效果[6-7]?，F(xiàn)遵循微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念[8]，對高血壓的運(yùn)動康復(fù)機(jī)制、臨床研究進(jìn)展等方面作一綜述。

1 高血壓的運(yùn)動康復(fù)機(jī)制

康復(fù)性體育運(yùn)動主要通過以下機(jī)制影響血壓[9-10]：(1)神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制。運(yùn)動可使交感神經(jīng)活性降低，心率降低后心輸出量減少，尤其是有氧運(yùn)動時，運(yùn)動中樞神經(jīng)作用于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管，從而降低血壓[11-12]。(2)激素分泌水平的調(diào)節(jié)可以減少引起血壓升高的激素分泌，如兒茶酚胺、5-羥色胺等激素水平下降，同時使降血壓的激素分泌增加，如前列腺素和血漿心鈉素等激素水平升高[13-14]。(3)血壓升高與血漿高胰島素水平相關(guān)。高血壓患者通過運(yùn)動可使血漿胰島素水平降低，從而降低血壓[15-16]。(4)長期有氧運(yùn)動可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞生成活性物質(zhì)，抑制內(nèi)皮素的分泌，同時促進(jìn)一氧化氮生成，使血壓降低。內(nèi)皮素是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的縮血管活性物質(zhì)之一，而一氧化氮是一種很強(qiáng)的舒血管物質(zhì)[17]。(5)改善血液流變性，降低血液黏度。長期規(guī)律的有氧運(yùn)動可使血漿纖維蛋白產(chǎn)生溶解作用、抗血栓作用和紅細(xì)胞變形性增強(qiáng)，從而降低血液黏度和改善血液流變性，使血壓平穩(wěn)并趨向正常。(6)血壓波動與情緒激動有關(guān)，有規(guī)律的有氧運(yùn)動可以使不良情緒得到改善從而降低血壓波動幅度[18]。(7)進(jìn)行有氧運(yùn)動可以改善高血壓發(fā)病的危險因素，降低血脂和動脈粥樣硬化的發(fā)生率，同時可以降低外周阻力，從而降低血壓[19]。

2 高血壓運(yùn)動康復(fù)療法的發(fā)展趨勢

中、小運(yùn)動量的高血壓患者發(fā)病率往往明顯低于大運(yùn)動量患者，因此高血壓患者的運(yùn)動康復(fù)類型以中、小運(yùn)動量為宜。常規(guī)狀態(tài)下男性血壓下降幅度低于女性，中年高血壓患者在運(yùn)動康復(fù)中的獲益比青年、老年高血壓患者明顯。研究顯示[20]，運(yùn)動康復(fù)治療通常是按照高血壓患者分層標(biāo)準(zhǔn)來確定使用范圍，只有中低危險的高血壓患者、2級及以下的高血壓患者可從運(yùn)動療法中獲益。因此，運(yùn)動療法治療高血壓的適用范圍已經(jīng)成為新的研究熱點(diǎn)，未來將運(yùn)動療法運(yùn)用于高危和3級及以上高血壓患者的康復(fù)治療中是極有可能的，運(yùn)動療法治療高血壓將成為與藥物治療高血壓同等重要的治療手段。

3 高血壓患者的運(yùn)動康復(fù)

高血壓的運(yùn)動康復(fù)是指運(yùn)用體育運(yùn)動的手段改善高血壓患者的自身體質(zhì)及機(jī)體功能，使其血壓降低并維持在正常水平。目前高血壓運(yùn)動康復(fù)的形式主要有有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動[21]。

3.1 有氧運(yùn)動 有氧運(yùn)動能增強(qiáng)患者的心肺功能，但強(qiáng)度以中小運(yùn)動強(qiáng)度為宜，運(yùn)動時間約1 h，運(yùn)動頻率為 3～5次/周[22]。運(yùn)動類型應(yīng)為日常生活中能做得到的運(yùn)動，既要體力消耗少且簡單易行，又要視自己的身體狀況量力而行，如打太極拳、游泳、快走、慢跑等。

3.2 抗阻運(yùn)動 抗阻運(yùn)動可使身體克服外部阻力從而增強(qiáng)自身肌肉力量和器官功能，是一種力量訓(xùn)練?？棺柽\(yùn)動可以提高肌肉耐力及協(xié)調(diào)性，還可以增長肌肉力量和體積，對于管理體重和預(yù)防疾病有重要作用，且有益于心腦血管健康[10]，但要在嚴(yán)格的指導(dǎo)和監(jiān)督下安全地實(shí)施[23]。

3.3 有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動的差異 有氧運(yùn)動是高血壓患者運(yùn)動康復(fù)治療的主要方法，而抗阻運(yùn)動是有氧運(yùn)動的附加運(yùn)動，對高血壓的防治更加有效，應(yīng)引起廣泛的重視。新的觀點(diǎn)認(rèn)為，抗阻運(yùn)動對老年患者的功能康復(fù)更加有效，并建議聯(lián)合有氧運(yùn)動對老年高血壓患者進(jìn)行康復(fù)[24]。一項(xiàng)研究表明[25]，循環(huán)抗阻訓(xùn)練及有氧運(yùn)動較等長抗阻運(yùn)動的降壓效果差。但是，抗阻運(yùn)動的降壓效果具有可逆性，只能在階段性訓(xùn)練后達(dá)到降壓效果，產(chǎn)生運(yùn)動訓(xùn)練的降壓效應(yīng)至少需要7 d左右，降壓效應(yīng)的高峰需要28～42 d，而一般在14 d內(nèi)運(yùn)動降壓的效果就會明顯顯現(xiàn)；如果停止運(yùn)動，則運(yùn)動使收縮壓平均降低5～12 mmHg的效應(yīng)經(jīng)7～10 d就會消失[26]。因此，無論采取何種運(yùn)動康復(fù)方法，都必須做到持之以恒。要達(dá)到持久有效的降壓效果，必須養(yǎng)成長期規(guī)律的運(yùn)動習(xí)慣。

4 高血壓患者運(yùn)動康復(fù)的禁忌證及注意事項(xiàng)

4.1 禁忌證 所有老年高血壓患者在運(yùn)動康復(fù)前均須進(jìn)行全身狀況的評估，以確保安全，有以下情況者不宜進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)：(1)在靜息狀態(tài)下血壓超過180/110 mmHg或不能有效地控制血壓的患者；(2)急進(jìn)型或高血壓危象患者；(3)同時伴有嚴(yán)重心腦血管、內(nèi)分泌、肝、腎功能不全的患者；(4)有運(yùn)動器官損傷的患者[27]。

4.2 注意事項(xiàng) 老年高血壓患者在運(yùn)動康復(fù)時須注意以下幾點(diǎn)：(1)運(yùn)動時間宜在每天下午4～5點(diǎn)鐘，以避開體內(nèi)激素分泌的高峰期；不宜在清晨和溫度較低時進(jìn)行鍛煉，應(yīng)注意保暖。(2)不要選擇會引起血壓波動大的運(yùn)動,鍛煉過程中不做與憋氣有關(guān)的動作，應(yīng)有意識地放松全身肌肉。(3)運(yùn)動量從小開始、運(yùn)動強(qiáng)度從低強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)，逐步增加，以適合自己的運(yùn)動方式、運(yùn)動量為佳[28]。(4)健身運(yùn)動不能代替藥物治療,藥物治療與健身運(yùn)動相結(jié)合才能達(dá)到較好的治療效果。(5)運(yùn)動前后必須測量血壓。血壓在運(yùn)動結(jié)束后15 min會降至運(yùn)動前的水平，之后血壓呈現(xiàn)緩慢下降[29]?；颊邞?yīng)注意觀察運(yùn)動前后的血壓變化以及變動幅度。(6)運(yùn)動康復(fù)鍛煉要長期堅持，因?yàn)檫\(yùn)動鍛煉的降壓效果具有可逆性，若停止鍛煉，通過運(yùn)動改善的降壓效果也會消失，持之以恒才會有穩(wěn)定持續(xù)的良好降壓效應(yīng)。

5 奧馬哈系統(tǒng)在管理高血壓患者中的意義

高血壓患者的運(yùn)動康復(fù)是一個長期持續(xù)的過程，患者從醫(yī)院出院回歸家庭后，大多數(shù)難以堅持持續(xù)的運(yùn)動康復(fù)，分析其原因：(1)家中缺乏科學(xué)的運(yùn)動指導(dǎo)和康復(fù)氛圍；(2)抗阻訓(xùn)練的方式比較單一枯燥；(3)缺乏有效的監(jiān)督。奧馬哈系統(tǒng)可以在一定程度解決以上問題[30-31]。

5.1 系統(tǒng)簡介 奧馬哈系統(tǒng)是一種標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)，是美國護(hù)士學(xué)會認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言之一，在指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐、規(guī)范護(hù)理記錄、促進(jìn)信息管理等方面具有重要意義[32-33]。目前，護(hù)理領(lǐng)域已經(jīng)開始運(yùn)用該系統(tǒng)，并得到好評[34]。奧馬哈系統(tǒng)是以解決問題為導(dǎo)向的，以護(hù)理服務(wù)對象為中心的，循環(huán)的、動態(tài)的系統(tǒng)模型，它將護(hù)理程序、臨床實(shí)踐、評判性思維、問題解決程序等理念融為一體，患者健康問題的動態(tài)變化過程可以通過該系統(tǒng)模型的使用，連續(xù)、完整地反映出來，為制訂相關(guān)干預(yù)措施的護(hù)理人員提供了主要的依據(jù)[35]。

5.2 基本框架和實(shí)施 奧馬哈系統(tǒng)分為三個模塊：問題分類子系統(tǒng)、護(hù)理干預(yù)子系統(tǒng)、結(jié)局評價子系統(tǒng)。實(shí)施分六個步驟：第一步是數(shù)據(jù)的收集與評估；第二步是陳述問題；第三步是入院時健康問題評分；第四步是計劃及干預(yù)；第五步為護(hù)理過程中的評分；第六步為結(jié)局評價[36]。評估從行為、認(rèn)知、狀況三方面進(jìn)行。個體化干預(yù)方案的制訂，是通過干預(yù)和效果評價來全面評估患者存在的問題。奧馬哈系統(tǒng)既是一種臨床標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，又是理想的構(gòu)建團(tuán)隊協(xié)作溝通的橋梁[37]，且標(biāo)準(zhǔn)化語言的應(yīng)用為不同國家間的信息交流提供了可能，也確保了信息記錄的準(zhǔn)確性。

5.3 管理特點(diǎn)與優(yōu)勢 奧馬哈系統(tǒng)通過6個環(huán)節(jié)分析評估老年高血壓患者住院前、住院中、出院后靶器官損害程度，包括評估資料、陳述問題、確認(rèn)健康問題的得分、護(hù)理計劃及執(zhí)行、護(hù)理過程中的評估、評價成果，以問題為導(dǎo)向，由案例護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士執(zhí)行靶向性抗阻運(yùn)動訓(xùn)練，預(yù)測心血管事件的發(fā)生[38]，降低老年高血壓患者心、腦、腎等靶器官損害，延緩老年高血壓靶器官的衰竭，建立起完善的醫(yī)院、社區(qū)、家居三位一體的新型養(yǎng)護(hù)服務(wù)模式[39]。奧馬哈系統(tǒng)實(shí)施案例管理程序?qū)颊哌M(jìn)行不同時間節(jié)點(diǎn)的評估，記錄患者連續(xù)、完整的有關(guān)社會心理、環(huán)境、生理等與健康相關(guān)行為的改變，全面地了解患者的病情，及采取護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)患者從醫(yī)院到社區(qū)、到家庭、到個人的延續(xù)性護(hù)理。

5.4 在運(yùn)動康復(fù)中的運(yùn)用 現(xiàn)階段的研究顯示，奧馬哈系統(tǒng)能夠顯著提高心血管患者知識、行為及監(jiān)測方面的自我行為管理能力[39]。奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)模式通過問題分類評估，從不同層面改變患者對高血壓的管理，建立階段性、針對性、延續(xù)性的評估和實(shí)施，為患者提供個性化、精細(xì)化、合理化的運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)，不僅可以改善老年高血壓患者的身體機(jī)能，還對神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，對海馬功能和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生持續(xù)性改變，從而提高自我行為管理能力，改變患者原有的不良習(xí)性，養(yǎng)成合理、健康的運(yùn)動康復(fù)習(xí)慣，提高運(yùn)動耐力和攝氧能力[40]。

綜上所述，高血壓患者提高對運(yùn)動康復(fù)的認(rèn)知非常重要，應(yīng)指導(dǎo)并督促高血壓患者進(jìn)行持續(xù)合理的運(yùn)動康復(fù)，在形成家庭-社區(qū)醫(yī)院-綜合醫(yī)院的立體化聯(lián)合治療高血壓模式下，運(yùn)動康復(fù)療法的作用極為重要，并需要長期堅持。奧馬哈系統(tǒng)可以有效幫助老年高血壓患者靶器官抗阻訓(xùn)練和有氧運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)化流程的設(shè)計和管理，保證訓(xùn)練效果的穩(wěn)定性，延緩老年高血壓患者靶器官的衰竭，有助于將血壓穩(wěn)定在良好的狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量，同時還可以完善醫(yī)院、社區(qū)、家居三位一體的新型養(yǎng)護(hù)服務(wù)模式。