陳青松 陳蕓霖 肖明陽 殷躍輝，

(1.重慶醫(yī)科大學研究生院，重慶 400010； 2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心血管內科，重慶 400010)

心房顫動(房顫)是最常見的心律失常之一，會顯著增加腦卒中和心力衰竭的發(fā)生風險，嚴重危害人類健康。節(jié)律控制和心室率控制是房顫治療的兩大策略。大量臨床研究已證實節(jié)律控制不僅能改善患者的癥狀，提高生活質量，而且顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風險[1]，也能延緩陣發(fā)性房顫進展為持續(xù)性房顫[2]，已成為房顫綜合管理的關鍵手段。目前節(jié)律控制的主要方法包括抗心律失常藥、電復律及導管消融治療[3]。電復律是一種簡單而有效的轉復方式，在臨床應用普遍，電復律方案是影響房顫轉復為竇性心律的重要因素，但目前尚無統(tǒng)一的房顫電復律標準[3-4]，且仍有12%～26%的房顫患者電復律失敗[5-6]。如何優(yōu)化電復律流程，提高房顫轉復成功率是亟待解決的問題，現(xiàn)就當下房顫體外直流電復律方案的研究進展進行綜述。

1 除顫波類型

根據(jù)除顫儀釋放的電脈沖方式的不同，除顫波類型可分為單相波和雙相波。早期的隨機對照研究證實，與單相波相比，雙相波在首次轉復和總體轉復方面成功率更高，所需電擊能量和電擊次數(shù)更少，且安全性相當[7-8]，所以臨床上更推薦采用雙相波進行電復律操作。雙相波主要包括三種類型：脈沖式雙相波型(pulsed biphasic waveform，PBW)、雙相切角指數(shù)波型(biphasic truncated exponential waveform，BTEW)和雙相方波型(rectilinear biphasic waveform，RBW)[9-10]。早期主要對RBW和BTEW進行比較，但無研究顯示這兩種波型在房顫轉復成功率方面存在差異[9，11]。此外，一項納入23個研究的網(wǎng)狀薈萃分析也未能證實這兩種雙相波在首次電擊成功率、總體轉復成功率、累積能量和電擊次數(shù)方面的優(yōu)劣[12]。PBW的出現(xiàn)使得雙相波型的選擇更為復雜。Schmidt等[10]比較了PBW和BTEW的有效性和安全性。這項隨機對照研究將擇期電復律的房顫患者分為使用PBW電擊(69例)和BTEW電擊(65例)兩組，逐步遞增電擊能量，直到獲得竇性心律或最大電擊次數(shù)為4次，PBW組電擊能量設置為90 J-120 J-150 J-200 J，而BTEW組為100 J-150 J-200 J-250 J。結果顯示PBW組和BTEW組分別有43例(62%)和56例(86%)復律成功，提示BTEW復律更有效(P=0.002)，兩組安全性相當(P=0.15)[10]。該研究中不同的電擊能量可能是影響電復律結局的潛在因素。另一項回顧性研究也對PBW組和BTEW組進行了比較，兩組能量設置基本一致(120 J-200 J-200 J vs 100 J-200 J-200 J)，調整混雜因素后兩組的成功率和安全性相當[13]。因此，BTEW是否優(yōu)于PBW尚無定論。一項納入75例癥狀性房顫患者的隨機對照試驗(NCT04032678)，旨在比較BTEW和PBW在房顫電復律中的有效性和安全性。兩組能量設置均為200 J，主要有效性終點是電復律累積能量大小，安全性終點則是電復律前后心肌損傷標志物的改變。目前該研究已完成，期待后續(xù)結果的公布?？傮w而言，雙相波比單相波更有效，應用更廣泛。但不同類型雙相波之間的優(yōu)劣尚不完全清楚，需更多的循證證據(jù)加以證實。

2 能量選擇

房顫電復律時，除顫儀瞬間釋放高能電脈沖使心肌細胞膜電位同時去極化以終止房顫。電脈沖能量的高低會直接影響房顫電復律的結局，在保證安全性的前提下，增加電擊能量能提高房顫的轉復成功率[14-15]。如何選擇最佳能量是臨床實踐中十分關注的問題。為避免過高能量電擊帶來的嚴重心律失常及心肌損傷等并發(fā)癥發(fā)生，臨床工作中常使用低能量起始，逐級遞增能量進行復律。近期公布的CHESS研究[16]給房顫電復律的能量設置帶來了新的提示。該研究納入276例持續(xù)性房顫及長程持續(xù)性房顫患者，其中，長程持續(xù)性房顫患者82例(30%)。比較了雙相波最大固定能量(360 J-360 J-360 J)和逐步遞增能量(125 J-150 J-200 J)電擊對房顫轉復的效果，結果顯示最大固定能量組成功率顯著高于逐步遞增能量組(88% vs 66%，P<0.001)，兩組間安全性無顯著差異，提示雙相波最大固定能量比逐漸增加能量更有效且同樣安全[16]。同時，該研究中最大固定能量組3次電擊累計成功率分別為75%、85%和88%，逐步遞增能量組分別為34%、53%和66%，這表明增加電擊能量可提高轉復成功率，以相同的能量多次電擊也可能提高成功率。此外，該研究亞組分析顯示，最大固定能量在長程持續(xù)性房顫患者中成功率為100%(37/37)。盡管該研究中最大固定能量和逐步遞增能量在安全性方面無顯著差異，但這項研究納入的對象是血流動力學穩(wěn)定的房顫患者，對于血流動力學不穩(wěn)定和一般情況較差的人群是否同樣適用，有待進一步研究證實。

3 電極板位置

電極板位置的變化可改變傳遞到心臟電流的大小和方向，關于電極板位置對電復律結局的影響，既往研究的結論并不一致。Alp等[17]共納入59例持續(xù)性房顫患者，將所有患者隨機分配至前側電極位置組和前后電極位置組，并接受相同能量的電擊。結果顯示前側電極位置組電擊的首次轉復成功率高于前后電極位置組(60% vs 34%，P=0.048)，表明前側電極位置比前后電極位置更有效。然而，Kirchhof等[18]的研究卻發(fā)現(xiàn)前后電極位置更佳。該研究進一步擴大了樣本量，以108例持續(xù)性房顫患者作為研究對象，所有患者均接受逐級能量遞增程序(50 J-100 J-200 J-300 J-360 J)，直至成功轉復竇性心律。若360 J能量電擊后房顫仍存在，則交換到另一電極位置以360 J能量再次電擊。結果顯示前后電極位置組復律成功率高于前側電極位置組(96% vs 78%，P=0.009)。Siaplaouras等[19]則在123例持續(xù)性房顫患者中比較了不同電極位置的優(yōu)劣，結果提示電極位置與電復律結局無關。后續(xù)的研究中，Zhang等[20]的薈萃分析納入了10項研究，共1 281例患者，結果同樣未能顯示前后電極位置與前側電極位置相比具有明顯優(yōu)勢。以上研究在納入人群的臨床基線特征、試驗分組、電擊能量和次數(shù)方面都存在一定差異，這些都可能影響最終結果。臨床上可能更傾向于選擇前后電極位置，這基于左心房的解剖位置在胸腔的后方，前后電極位置產生的經胸阻抗(transthoracic impedance，TTI)較低，從而導致電擊成功率相對較高[21]。這一觀點需大規(guī)模隨機對照研究來證實。正在進行的隨機對照研究(NCT03817372)旨在比較電極前后位與前側位的有效性和安全性。該研究預計納入468例房顫患者，主要終點是比較首次電擊的成功率，次要終點是總體轉復成功率，安全性終點包括心律失常和皮膚灼傷等電復律相關并發(fā)癥。期待該研究的試驗數(shù)據(jù)為電極位置的選擇提供更明確的證據(jù)。

4 電極板加壓

一項小樣本研究初步評估了向電極板施加壓力對TTI的影響，結果顯示對電極板施加壓力可降低TTI，8 kg的力度(約80 N)是合適的，這提示向電極板施加壓力可能是改進電復律技術的有用手段[22]，因為電復律時TTI的降低會增加電復律成功率[23]。Voskoboinik等[24]評價了手動施加壓力(manual pressure augmentation，MPA)對持續(xù)性房顫合并肥胖患者的安全性和有效性。20例接受常規(guī)電復律方案失敗的肥胖患者進一步接受了MPA，其中有16例(80%)患者電復律成功。Ramirez等[25]發(fā)現(xiàn)MPA在200 J能量電擊時復律成功率可從88.4%提高到96.1%，在360 J能量電擊時成功率進一步提高到98.7%。值得注意的是，上述兩項研究在MPA的實施過程中存在區(qū)別。在Voskoboinik等[24]的研究中，MPA實施前是將患者側臥，然后一名或兩名操作員戴好手套將手放在前后電極貼片位置上施加壓力，同時傳遞電擊。在Ramirez等[25]的研究中，患者仰臥，MPA通過使用除顫儀手柄在前側電極貼片位置施加壓力。MPA無論通過何種方式實施，均能提高房顫電復律成功率，特別是在部分肥胖人群中。MPA是否可拓展到一般房顫人群，是否優(yōu)于常規(guī)的電復律方案，這些問題都值得進一步探索。2020年公布的一項雙中心隨機對照研究[26]給出了提示，該研究評估了MPA在房顫復律中的效果，納入的100例持續(xù)性房顫患者被隨機分配到標準前后電極位置的除顫組和在前位電極上施加壓力的除顫組，施加的壓力約為80 N。結果顯示MPA組除顫閾值更低，所需總能量更低，電擊次數(shù)更少，復律成功率更高。所以，MPA可降低TTI，從而增加電復律成功率，鑒于電復律時對電極板施加一定的壓力能提高房顫的轉復成功率，故有必要在除顫儀上加入壓力和阻抗的實時顯示功能，以便于操作者正確地實施電復律。

5 雙體外直流電復律

雙體外直流電復律(dual external direct current cardioversion，dual-DCCV)是利用兩個除顫儀同時進行電擊，四個電極貼片分別放置在前側及前后位置[27]。1990年首次有研究描述了其在房顫中的應用，并且證實了它的有效性和安全性[28-29]。Kabukcu等[30]納入15例行常規(guī)電復律方案失敗的持續(xù)性房顫患者，所有患者均伴有結構性心臟病(風濕性二尖瓣病變11例，擴張型心肌病3例，肥厚型心肌病1例)，兩個除顫儀能量設置均為單相360 J，使用dual-DCCV電擊后13例患者(87%)達到竇性心律，無患者出現(xiàn)血流動力學障礙、腦卒中和惡性心律失常等事件。Chang等[31]報道了1例房顫伴快速心室率出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的患者，該患者合并擴張型心肌病和高血壓，多次采用常規(guī)電復律方案均失敗，最終嘗試dual-DCCV電擊后轉復成功。上述研究初步提示在器質性心臟病和血流動力學不穩(wěn)定的房顫患者中，使用dual-DCCV可能有效且安全，但這有待進一步研究證實。近期，Gardner等[27]通過一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，dual-DCCV與標準電復律相比，兩種方法在房顫復發(fā)比例、復發(fā)時間及安全性上無顯著差異。一項隨機對照研究(NCT03827915)計劃納入100例患者，評估標準為電復律失敗兩次的房顫患者使用dual-DCCV是否優(yōu)于第三次標準電復律，該研究預計將患者隨機分為接受dual-DCCV組和接受第三次標準電復律組，主要研究終點是比較兩組的房顫轉復成功率。但dual-DCCV常作為多次電擊失敗的一種備用方案[30，32]，正在進行的另外兩項研究則拓展了dual-DCCV的適用人群。其中一項隨機對照雙盲研究(NCT03943693)將評價dual-DCCV作為初始電復律方案對預期轉復成功率低的房顫患者的有效性及安全性，這些患者的基線特征包括：肥胖、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停、左心房增大和射血分數(shù)降低等。另一項隨機對照研究(NCT04539158)旨在評估在肥胖人群中將dual-DCCV作為初始治療策略的有效性及安全性。相信這些研究會為dual-DCCV在臨床上的應用積累更多可靠的證據(jù)，并提供更為豐富的電復律方式。

6 電復律參考流程

“渥太華房顫電復律方案”(the Ottawa AF cardioversion protocol，OAFCP)為房顫電復律提供了一套參考流程，包括以下四個步驟：(1)使用可粘貼式電極片在前后位置以200 J能量電擊；(2)如果復律失敗，則將電極片調整為前外側位置，并且使用除顫儀手柄向電極片施加壓力，再次以200 J能量電擊；(3)若仍不成功，則將能量提高到360 J進行電擊；(4)若以上步驟均失敗則由主管醫(yī)生決定是否繼續(xù)進行電復律[25]。Ramirez等[25]開展的這項前瞻性隊列研究，共納入889例房顫患者(OAFCP組500例，非OAFCP組389例)，主要比較兩組房顫的轉復成功率。結果顯示OAFCP流程可將房顫電復律成功率提高至99.2%，而非OAFCP的流程成功率為91.8%，多因素分析顯示OAFCP流程是電復律成功的獨立預測因素。此外，OAFCP組并無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。OAFCP方案從電復律程序出發(fā)，考慮了除顫波類型、能量大小、電極板位置和電極板加壓在內的各種因素，提供了一套高效、易行和安全的電復律方案，未來需更多的臨床研究驗證其效果。值得注意的是，OAFCP中步驟四仍缺乏客觀和統(tǒng)一的處理策略，那些嚴格執(zhí)行OAFCP前三項步驟轉復均失敗的患者是否選擇再次電擊，是否采用dual-DCCV，是否放棄轉復策略，值得進一步深入研究。

7 抗心律失常藥預處理

使用抗心律失常藥預處理可提高房顫電復律的成功率[33]。目前最佳的抗心律失常藥尚不清楚，選擇抗心律失常藥時需充分考慮患者的基礎疾病和藥物作用特點等因素。在持續(xù)性房顫患者中使用氟卡尼和普羅帕酮預處理效果欠佳[34-35]。早期的研究雖然顯示了伊布利特可增加房顫電復律的成功率[36]，但該研究存在樣本量較少等局限性，故該藥在改善電復律結局上需積累更多的臨床證據(jù)。維納卡蘭作為Ⅲ類抗心律失常藥，能阻斷鈉離子通道和多種鉀離子通道。Müssigbrodt等[6]比較了使用維納卡蘭與胺碘酮預處理對電復律的效果。研究納入63例電復律失敗的房顫患者，所有患者再次電復律前分別接受兩種藥物預處理，結果顯示維納卡蘭組的電復律成功率高于胺碘酮組(66.7% vs 46.7%)，這表明在電復律失敗的房顫患者中使用維納卡蘭后再次電復律可增加復律成功率，可能優(yōu)于胺碘酮。Simon等[37]報道了在陣發(fā)性房顫患者中使用維納卡蘭預處理后電復律成功率為98.4%(63/64)。上述兩項研究提示維納卡蘭可作為提高房顫電復律成功率的有效藥物，但均屬于觀察性研究且納入患者數(shù)目較少，未來需隨機對照試驗進一步證實使用維納卡蘭預處理后對房顫電復律的影響。關于胺碘酮對房顫電復律影響的研究證據(jù)較多，各研究納入的人群包括持續(xù)性房顫[38]、新發(fā)或陣發(fā)性房顫[39]。一項薈萃分析[40]納入8項隨機對照研究，共1 012例房顫患者，結果顯示胺碘酮預處理組的房顫轉復成功率顯著高于無預處理組，各自的成功率分別為80%和65%，且未明顯增加不良反應。需說明的是，在該薈萃分析納入的原始研究中，使用胺碘酮預處理的劑量為每天200～800 mg，累計時間為1～6周，故提高電復律成功率所需胺碘酮預處理的累計劑量仍需進一步探索?？傊?，房顫電復律前選擇合適的抗心律失常藥進行預處理也應是優(yōu)化電復律方案中的關鍵環(huán)節(jié)之一。

8 小結

電復律是房顫節(jié)律管理策略中一種簡單且有效的手段，房顫電復律方案的確定應結合患者的臨床特征，從有效性和安全性兩方面考量。盡管當下研究無法確定最優(yōu)化的電復律方案，但基于目前證據(jù)，采用雙相波、最大固定能量(360 J-360 J-360 J)、合適的電極板位置、MPA(80 N)和抗心律失常藥預處理有助于提高房顫電復律成功率，而對于多次電擊失敗和預期轉復成功率低的房顫患者，可嘗試使用dual-DCCV。臨床實踐中還可參考OAFCP的推薦流程，這些都為電復律方案的制定提供了方向。未來，對于如何制定出精確的個體化電復律方案需深入的研究。