黃志斐 張秀蘭

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是威脅人類生命健康的主要疾病之一，針對(duì)低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)的他汀類藥物治療已成為CHD一、二級(jí)預(yù)防的主要方案，但他汀類藥物降低LDL水平治療CHD仍存在心血管殘留風(fēng)險(xiǎn)。血漿載脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)是存在于致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白中的結(jié)構(gòu)蛋白，能精確地反映循環(huán)中包括LDL在內(nèi)的致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒數(shù)，通過滯留于動(dòng)脈壁，誘導(dǎo)免疫炎癥，引起細(xì)胞凋亡等作用，參與動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生及動(dòng)脈管壁的破壞[1-2]，此外血漿ApoB還可通過引起血管內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致缺血性心血管疾病的發(fā)生[3]。研究[4-5]表明血漿ApoB與CHD的發(fā)生相關(guān)，高血漿ApoB水平患者更容易發(fā)生心血管事件，《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南》[6]推薦血漿ApoB用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，現(xiàn)就血漿ApoB與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的研究進(jìn)展綜述如下。

1 血漿ApoB概述

1.1 血漿ApoB的結(jié)構(gòu)與合成代謝

血漿ApoB是一類在分子量和代謝上具有多態(tài)性的蛋白質(zhì)，依其分子量及所占百分比分為ApoB-100、ApoB-48、ApoB-74、ApoB-26和少量ApoB-50，其中ApoB-100和ApoB-48較為重要。ApoB-100是在肝內(nèi)生成，分子結(jié)構(gòu)尚不明確，全長包括4 536個(gè)氨基酸殘基，分子量約550 000，主要分布于血漿極低密度脂蛋白、中密度脂蛋白和LDL，由于血液循環(huán)中LDL顆粒數(shù)最多，故血液中90%的血漿ApoB分布在LDL中。與其他載脂蛋白不同，血漿ApoB不能在脂蛋白顆粒之間交換，每一分子LDL顆粒只含有一分子ApoB-100，顆粒中的膽固醇含量在個(gè)體之間可能有很大差異，因此，血漿ApoB較低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)相比更能精確地反映循環(huán)中LDL水平。ApoB-48由ApoB-100同一基因提供的信使RNA在腸道編輯合成，為乳糜微粒合成和分泌所必需，參與外源性脂質(zhì)的消化、吸收和運(yùn)輸[7]。胞質(zhì)內(nèi)血漿ApoB水平受內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)降解(ERAD)和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)分泌前蛋白水解(PERPP)兩種途徑調(diào)節(jié)。ERAD途徑是一種質(zhì)量控制途徑，血漿ApoB是一種ERAD途徑獨(dú)特的底物，它的水平不僅受錯(cuò)誤折疊的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)域存在的調(diào)節(jié)，也受脂蛋白組裝原料脂質(zhì)的調(diào)節(jié)，當(dāng)脂質(zhì)短缺或微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)移蛋白活性不足，極低密度脂蛋白前體裝配不需要血漿ApoB的存在，原始ApoB沒有了脂質(zhì)穩(wěn)定它的構(gòu)象，開始錯(cuò)誤折疊并暴露出肽鏈環(huán)，被逆轉(zhuǎn)位通過Sec61易位通道，進(jìn)入蛋白酶體進(jìn)行降解；PERPP途徑，是一種特殊的自噬形式，當(dāng)含有ApoB的原始極低密度脂蛋白顆粒無法成熟或者滯留于內(nèi)皮的脂蛋白聚集物太大而不能作為蛋白酶體降解的目標(biāo)，這些顆粒就被隔離在自噬小泡中，后轉(zhuǎn)運(yùn)至溶酶體降解[8]。血漿ApoB的實(shí)際水平是多個(gè)相互聯(lián)系和相互作用的代謝過程的最終結(jié)果，包括脂蛋白顆粒分泌和清除的速率、甘油三酯水解的速率以及脂質(zhì)轉(zhuǎn)移的速率[9]。

1.2 血漿ApoB的基因多態(tài)性

血漿ApoB基因位于人類第2號(hào)染色體短臂上，由28個(gè)內(nèi)含子及29個(gè)外顯子組成，全長4 kb。在已知的基因中，ApoB基因具有最明顯的多態(tài)性，共75處核苷酸變異，其中導(dǎo)致氨基酸改變有54處，堿基的部分缺失或插入是導(dǎo)致基因多態(tài)性的基礎(chǔ)。研究[10]發(fā)現(xiàn)ApoB基因上某一個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)突變均會(huì)引起血脂代謝異常，其中啟動(dòng)子區(qū)的rs934197位點(diǎn)(-516C/T)，外顯子區(qū)的rs1724041(Ins/Del)、rs1042031(EcoRI)、rs693(XbaI)和rs1801701(MspI)位點(diǎn)及3′段可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)序列的基因多態(tài)性與脂質(zhì)代謝及CHD的發(fā)生和發(fā)展相關(guān)性較強(qiáng)，ApoB基因突變可引起多種血漿脂蛋白代謝異常，導(dǎo)致相關(guān)疾病的發(fā)生，如家族性低β脂蛋白血癥。

1.3 血漿ApoB的測定

目前血漿ApoB可在常規(guī)臨床實(shí)驗(yàn)室中，首選免疫透射比濁法進(jìn)行測定，空腹和非空腹血清樣本均可。由于血漿ApoB不能以純化形式溶解，測定血漿ApoB方法的標(biāo)準(zhǔn)化比較困難，國際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)(IFCC)和各種診斷公司在1980年代末和1990年代初的一項(xiàng)合作中倡議，通過開發(fā)和采用WHO/IFCC SP3-07(最近的SP3-08)，一種液體穩(wěn)定形式的人血清制劑，用于分析校準(zhǔn)從而避免不同試劑體系間校準(zhǔn)物的混用所帶來的測定結(jié)果的系統(tǒng)偏差，實(shí)現(xiàn)了血漿ApoB測定方法的國際標(biāo)準(zhǔn)化[11]。

2 血漿ApoB致動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制

血漿ApoB主要通過以下機(jī)制參與動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展過程：(1)ApoB上帶正電荷的氨基?；鶜埢c細(xì)胞外基質(zhì)中帶負(fù)電荷的蛋白多糖通過靜電作用結(jié)合，在輔助分子(脂蛋白脂酶、分泌型鞘磷脂酶和分泌型磷脂酶A2)的作用下被氧化修飾標(biāo)記，使脂蛋白黏附于動(dòng)脈基質(zhì)，此過程是動(dòng)脈粥樣硬化病變的病理起始環(huán)節(jié)[12]；(2)動(dòng)脈壁中含血漿ApoB的脂蛋白聚集后尺寸較大，血漿ApoB上暴露的額外正電荷區(qū)域的構(gòu)象變化導(dǎo)致與動(dòng)脈基質(zhì)的親和力明顯增強(qiáng)，進(jìn)一步引起脂蛋白的滯留[13]；(3)血漿ApoB上具有特異性序列的生物活性肽，如血漿ApoB-100危險(xiǎn)相關(guān)信號(hào)1(ApoBDS-1)，可通過啟動(dòng)絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和鈣依賴性信號(hào)通路誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，驅(qū)動(dòng)動(dòng)脈壁的破壞性過程[2，14]；(4)血漿ApoB本身具有誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的能力，巨噬細(xì)胞吞噬含ApoB脂蛋白后，變性ApoB在動(dòng)脈粥樣硬化病變中積累可能導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，在動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[3]；(5)血漿ApoB在血管內(nèi)皮功能障礙中起主要作用，使內(nèi)皮依賴性血管舒張減少和受體介導(dǎo)的血管收縮增加，從而導(dǎo)致缺血性心臟病的發(fā)生[4]。

3 血漿ApoB的臨床意義

3.1 血漿ApoB與CHD的診斷及評(píng)估

血漿ApoB對(duì)CHD患病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值在多項(xiàng)研究中被證實(shí)，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度相關(guān)，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的重要預(yù)測指標(biāo)。Ling等[15]納入1 363例CHD患者和578例非CHD患者對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者血漿ApoB濃度存在顯著差異，血漿ApoB水平較高患者患CHD風(fēng)險(xiǎn)高。羅群華等[16]研究分析了血漿ApoB與CHD的發(fā)生以及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，結(jié)果表明血漿ApoB與CHD的發(fā)病呈正相關(guān)，應(yīng)用Gensini評(píng)分作為冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)時(shí)，血漿ApoB與Gensini評(píng)分呈顯著正相關(guān)，提示血漿ApoB水平越高，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重。Ohwada等[17]研究發(fā)現(xiàn)血漿ApoB水平與CHD患者冠狀動(dòng)脈病變的斑塊內(nèi)壞死核心體積相關(guān)，血漿ApoB水平較高(>0.91 g/L)患者冠狀動(dòng)脈病變長度、斑塊體積和血管支數(shù)百分比更高，血漿ApoB誘導(dǎo)斑塊進(jìn)展，尤其是斑塊內(nèi)壞死核心體積的進(jìn)展。

3.2 血漿ApoB在特殊人群中的應(yīng)用

CHD既往被認(rèn)為是老年疾病，但半數(shù)男性患者和1/3的女性患者心血管事件發(fā)生在65歲之前，其中40～50歲的人群占心血管事件發(fā)生總數(shù)的主要部分[18]，因此必須更加重視年輕患者的篩查。INTERHEART研究[19]測定11 760例無心血管疾病和8 998例心肌梗死不同年齡段患者的甘油三酯、LDL-C、非高密度脂蛋白膽固醇和ApoB等血脂指標(biāo)與心肌梗死的關(guān)系，通過邏輯回歸分析年齡<40歲到>70歲不同年齡段10年間的比值比(odds ratio，OR)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血漿ApoB致動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)在每個(gè)年齡段的OR值均大于LDL-C和非高密度脂蛋白膽固醇，與上述血脂指標(biāo)相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)在不同年齡段有所不同，與老年患者相比，血漿ApoB與年輕患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性更大。CARDIA研究[20]納入5 115例年齡在18～30歲的研究對(duì)象，在第2、5、7、10、15、20和25年進(jìn)行了7次隨訪檢查，發(fā)現(xiàn)高水平ApoB的人群在中年患CHD的風(fēng)險(xiǎn)最高，表明血漿ApoB作為動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的血脂指標(biāo)，有助于識(shí)別在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素出現(xiàn)之前有中年CHD風(fēng)險(xiǎn)的年輕患者。上述研究提示血漿ApoB水平是評(píng)估年輕患者未來心血管風(fēng)險(xiǎn)的較好指標(biāo)，血脂異常年輕患者盡早接受降脂治療將獲益更大。

另外，心血管疾病人群中存在20%～25%的患者ApoB與LDL-C不一致，在代謝綜合征或2型糖尿病、輕度至中度高甘油三酯血癥(2.0～10.0 mmol/L)、終末期腎病以及部分接受他汀類藥物治療的患者中尤其普遍，僅LDL-C測量可能不足以估計(jì)心血管風(fēng)險(xiǎn)[21]。Sniderman等[22]研究表明，反映LDL顆粒中膽固醇質(zhì)量指標(biāo)的LDL-C與反映LDL顆粒數(shù)指標(biāo)的血漿ApoB呈正相關(guān)，但每個(gè)LDL顆粒中膽固醇質(zhì)量的差異會(huì)導(dǎo)致LDL-C和ApoB之間關(guān)系的差異，從而導(dǎo)致二者與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的差異，心血管風(fēng)險(xiǎn)與血漿ApoB的相關(guān)性比與LDL-C更密切。Kim等[23]對(duì)14 205例無心血管疾病患者，其中包括2 773例冠狀動(dòng)脈輕度病變患者，隨訪5年發(fā)現(xiàn)，高ApoB且低LDL-C水平患者冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)是高ApoB且高LDL-C水平患者的1.51倍(95%CI0.98～2.32)，是低ApoB且低LDL-C水平患者的2.70倍(95%CI2.19～3.33)；高血漿ApoB且低LDL-C水平患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展是高血漿ApoB且高LDL-C水平患者的1.26倍(95%CI1.02～1.56)，是低血漿ApoB且低LDL-C水平患者的1.49倍(95%CI1.34～1.66)，表明高血漿ApoB水平與CHD的患病率和進(jìn)展密切相關(guān)，且不依賴于LDL-C。上述研究證實(shí)血漿ApoB是LDL-C在目標(biāo)范圍內(nèi)的心血管疾病的預(yù)測指標(biāo)，有助于識(shí)別出更多CHD風(fēng)險(xiǎn)的患者，為早期生活方式干預(yù)或藥物治療提供依據(jù)。

3.3 血漿ApoB與預(yù)后及獲益

Balling等[4]在一項(xiàng)針對(duì)哥本哈根普通人群的研究中，對(duì)25 480例未接受降脂治療的人群隨訪11年，最終1 816例診斷為心肌梗死，矯正相關(guān)危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)，血漿ApoB每升高1 g/L，患心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加2.21倍。Thanassoulis等[24]研究表明降低至同等目標(biāo)水平的LDL-C(從3.2 mmol/L降至1.8 mmol/L，降低42%)和ApoB(從1.12 g/L降至0.65 g/L，降低42%)，CHD患病風(fēng)險(xiǎn)分別降低30%和39%。一項(xiàng)薈萃分析[25]納入29項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隨訪接受1年以上降脂治療的332 912例患者，結(jié)果顯示血漿ApoB每減少0.1 g/L，心血管死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.93(95%CI0.88～0.98)，主要不良心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.93(95%CI0.90～0.97)，血漿ApoB水平的絕對(duì)降低顯著降低心血管疾病死亡率和主要不良心血管事件的發(fā)生率。Ference等[26]進(jìn)行了一項(xiàng)基因組關(guān)聯(lián)研究脂蛋白水平的變化與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系，從基因角度證明了LDL-C降低帶來的心血管益處可能是由脂蛋白顆粒數(shù)即血漿ApoB的絕對(duì)降低，而不是這些脂蛋白的膽固醇含量。以上研究可看出，降低血漿ApoB與降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切，可作為長期監(jiān)測，用于指導(dǎo)降脂治療的指標(biāo)。

4 降低ApoB的方法

直接降低血漿ApoB水平，就基因水平干預(yù)可通過與編碼血漿ApoB合成的信使RNA結(jié)合來抑制血漿ApoB的產(chǎn)生，從而降低血漿LDL-C和脂蛋白a等，2013年第一個(gè)作用于血漿ApoB基因的反義寡核苷酸米泊美生鈉(mipomersen)被批準(zhǔn)用于人類，Reeskamp等[27]臨床隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)給予患者mipomersen 200 mg每周1次或70 mg每周3次，治療60周后血漿ApoB水平降低了22.1%和21.7%，血漿LDL-C水平顯著降低21.0%和18.8%，目前在美國被批準(zhǔn)用于臨床。其次通過干預(yù)血漿ApoB代謝過程中選擇性抑制微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)移蛋白，阻斷脂質(zhì)轉(zhuǎn)移到血漿ApoB，如洛美他派(lomitapide)，目前以上藥物暫批準(zhǔn)用于純合子家族性高膽固醇血癥或高危動(dòng)脈硬化患者，其有效性尚待臨床研究證實(shí)[28]。此外，針對(duì)血漿ApoB肽段相關(guān)疫苗，如p210、p2和p45等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明免疫小鼠后可顯著降低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，減少斑塊產(chǎn)生[29]。血漿ApoB可通過ERAD和PERPP途徑降解，二者均受到多種因素的調(diào)節(jié)，如脂質(zhì)、泛素化修飾、分子伴侶和激素等，也可作為調(diào)節(jié)血漿ApoB水平新的治療靶點(diǎn)。

5 小結(jié)

綜上所述，血漿ApoB是更為精確地反映循環(huán)中致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒數(shù)的指標(biāo)，可作為評(píng)估CHD患病風(fēng)險(xiǎn)和冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)，尤其對(duì)于年輕患者、代謝綜合征、糖尿病、輕度至中度高甘油三酯血癥、終末期腎病、LDL-C<1.8 mmol/L以及接受他汀類藥物降脂治療的患者。血漿ApoB水平的降低顯著降低心血管事件的發(fā)生率及死亡率，對(duì)CHD患者的預(yù)后具有較好的預(yù)測價(jià)值。另外，血漿ApoB致動(dòng)脈粥樣硬化過程涉及多方面機(jī)制，可用于調(diào)節(jié)血漿ApoB水平靶點(diǎn)較多，但作為直接降低血漿ApoB水平的藥物臨床應(yīng)用較少，其有效性有待進(jìn)一步觀察和研究。