萬(wàn)菁菁，汪 琳，陶秀彬

(1.皖南醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院；2.蕪湖市第四人民醫(yī)院心理科；3.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院護(hù)理部，安徽 蕪湖 241000)

廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder,GAD)是一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安為主要表現(xiàn)的焦慮癥，患者有顯著的自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)性不安，其核心是認(rèn)知功能的障礙[1]。廣泛性焦慮是焦慮障礙中最常見的表現(xiàn)形式，主要表現(xiàn)為精神性焦慮、軀體性焦慮、自主神經(jīng)紊亂，是一種高共病的慢性疾病[2]。新冠肺炎期間心理科于2020年6月收治了1名因持續(xù)關(guān)注疫情變化而誘發(fā)的廣泛性焦慮障礙的患者，經(jīng)過(guò)精細(xì)化的治療護(hù)理后患者焦慮情緒消除，情緒穩(wěn)定，頭痛頭暈、乏力癥狀緩解，認(rèn)知恢復(fù)，出院帶藥維持治療。查閱相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合該病例做如下報(bào)道。

1 病例資料

患者，女，56歲，本科文化，退休。既往患有甲狀腺功能減退，一直服藥治療，病情控制平穩(wěn)。該患者約于2020年1月中下旬，因?yàn)樾鹿谝咔榈谋l(fā)，每天關(guān)注疫情的消息后整個(gè)人陷入崩潰的狀態(tài)，反復(fù)打電話給親友，確認(rèn)家人的生命安全，不敢看電視，一看電視就會(huì)緊張出汗、心里發(fā)慌，坐臥不寧、捶胸頓足，擔(dān)心家人和自己的安危，不敢出門，害怕自己會(huì)患上新冠肺炎，徹夜難眠6月余,寢食難安。就診前感到腿腳發(fā)麻不能行走、耳鳴、全身刺痛、酸脹，安靜獨(dú)處時(shí)癥狀加重?；颊咭庾R(shí)清晰、定向力完整，接觸合作，主動(dòng)性言語(yǔ)多，否認(rèn)有幻覺妄想癥狀，焦慮情緒明顯，自知力存在?；颊咧鲃?dòng)要求治療，入院后診斷：廣泛性焦慮障礙。經(jīng)過(guò)兩個(gè)半月的藥物治療、心理護(hù)理、松弛訓(xùn)練、行為矯正、參與團(tuán)體活動(dòng)，該患者漢密爾頓焦慮評(píng)分從27分降至20分，患者意識(shí)清醒、接觸合作、問(wèn)答切題、思維連貫、焦慮情緒消除，伴發(fā)的頭痛、乏力等軀體癥狀基本消除，自知力恢復(fù)好，出院回家。

2 個(gè)體化護(hù)理

2.1 增加疾病知識(shí)認(rèn)知患者本次住院是首次發(fā)病，擔(dān)心自己的病不能治好，十分害怕病情會(huì)影響子女，和醫(yī)護(hù)人員反復(fù)求證自己的病會(huì)不會(huì)好。針對(duì)患者的情況，醫(yī)護(hù)人員增加對(duì)患者疾病知識(shí)的宣教。具體包括：(1)患病率：根據(jù)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第3版修訂版本和CIDI診斷量表研究，廣泛性焦慮障礙的終身患病率變化范圍是0.8%～5.7%，12個(gè)月的患病率變化范圍是1.0%～3.1%[3]。有研究證實(shí)女性，40～59歲，文化層次高者的群體患病率較高[4]。(2)發(fā)病機(jī)制：該病與去甲腎上腺素、5-羥色胺、γ-氨基丁酸、乳酸鹽的作用有關(guān)，患者的血漿腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素及白細(xì)胞介素II均較正常人高，其發(fā)病具有一定的家族遺傳性。在心理學(xué)上認(rèn)為患者患病前遭遇了威脅性事件較易導(dǎo)致焦慮的發(fā)作[5]。(3)藥物治療：苯二氮卓類是較早應(yīng)用于臨床的藥物，現(xiàn)主要以帕羅西汀、舍曲林、艾斯西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、丙咪嗪、丁螺環(huán)酮作為一線用藥[6]。(4)預(yù)后：經(jīng)宣教后，讓患者了解精神疾病是一種慢性疾病且需長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，在藥物控制以及心理治療基礎(chǔ)上，患者一般都可以正常生活，要有與疾病良好共處的心態(tài)[7]。通過(guò)對(duì)患者介紹疾病的發(fā)生、治療，增加患者對(duì)患病過(guò)程的了解，增強(qiáng)其康復(fù)的信心。

2.2 行為矯正治療患者在住院期間出現(xiàn)過(guò)度依賴手機(jī)查詢疫情進(jìn)展信息、反復(fù)咨詢醫(yī)護(hù)人員病情進(jìn)展?fàn)顩r。醫(yī)護(hù)人員對(duì)此不良行為進(jìn)行矯正，包括強(qiáng)化和消退[8]。強(qiáng)化是指機(jī)體在學(xué)習(xí)過(guò)程中增強(qiáng)某種反應(yīng)重復(fù)可能性的力量。消退是指反應(yīng)不經(jīng)過(guò)反復(fù)的強(qiáng)化，反應(yīng)性就會(huì)降低[9]。對(duì)患者在治療中的積極行為進(jìn)行強(qiáng)化包括：(1)在患者住院期間，積極和患者溝通，當(dāng)患者表示自我感覺焦慮減少同時(shí)軀體刺痛癥狀改善時(shí)，給予患者鼓勵(lì)，告知病情取得良好控制，增加其治愈信心；(2)鼓勵(lì)患者與其它心理科病友分享自我調(diào)整的心路歷程，強(qiáng)化該患者應(yīng)對(duì)焦慮障礙時(shí)的心理適應(yīng)能力；(3)引導(dǎo)患者觀看國(guó)家疫情控制的新聞，讓其了解到我國(guó)疫情得到了很好的控制，很多新冠肺炎患者得到了很好的治愈，加之現(xiàn)在疫苗的接種，新冠肺炎并沒(méi)有想象的可怕。同時(shí)對(duì)其不良行為進(jìn)行消退包括減少患者手機(jī)使用時(shí)間，關(guān)閉手機(jī)網(wǎng)頁(yè)瀏覽，減少患者對(duì)非官方疫情消息的關(guān)注。

2.3 放松訓(xùn)練由一名主管醫(yī)生和兩名責(zé)任護(hù)士共同指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練。放松訓(xùn)練是一種行為治療，通過(guò)有意識(shí)的訓(xùn)練，放松肌肉，讓放松成為應(yīng)對(duì)生活習(xí)慣的一種反應(yīng)模式，更好的去適應(yīng)環(huán)境[10]。放松訓(xùn)練可以控制機(jī)體部分臟器的不隨意運(yùn)動(dòng)，降低大腦的喚醒水平，消除患者的焦慮情緒[11]。具體的方法是：(1)創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境，調(diào)整病室溫、濕度；(2)囑咐患者穿舒適、寬松的衣服；(3)囑患者在放松前進(jìn)行深呼吸，然后先握緊拳頭，體會(huì)手部肌肉緊張的感覺，持續(xù)8～10 s，然后再放松10～15 s，體驗(yàn)緊張后放松的感覺，重復(fù)3次，按照此方法依次進(jìn)行雙臂、頭頸部、胸腹、背部、大腿、雙下肢及雙腳的放松訓(xùn)練；(4)放松訓(xùn)練結(jié)束后為患者播放輕柔的音樂(lè)，休息10 min結(jié)束此次訓(xùn)練。(5)此項(xiàng)放松訓(xùn)練每次持續(xù)40 min，一周三次，根據(jù)患者的耐受情況不斷調(diào)整。

2.4 引領(lǐng)患者患者參加團(tuán)體活動(dòng)跨診斷團(tuán)體治療是一種去“診斷化”治療，近年來(lái)跨團(tuán)體診斷治療在焦慮障礙的患者中取得了一定的療效[12]。同時(shí)正念療法是指?jìng)€(gè)體帶有目地的、不加批判的關(guān)注此時(shí)此刻的感受，不需要對(duì)此感受立刻做出反應(yīng)，更加平和的接納個(gè)體在此時(shí)的感受[13]。該患者通過(guò)跨診斷取向團(tuán)體正念認(rèn)知療法在疾病控制上取得了較好效果。該跨診斷團(tuán)體由8～10人組成，其成員包括抑郁癥患者、廣泛性焦慮障礙的患者。團(tuán)體治療方案包括：(1)運(yùn)用ABC理論指導(dǎo)患者正確認(rèn)知產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因及危害 ABC理論是由艾利斯提出的，是進(jìn)行理情行為療法的理論和實(shí)踐核心。其中A是指某個(gè)誘發(fā)事件；B是指?jìng)€(gè)體對(duì)此事件的認(rèn)知、評(píng)價(jià)、信念或者信念系統(tǒng)；C是指情緒和行為的后果[14]。ABC理論認(rèn)為個(gè)體產(chǎn)生的情緒和行為后果不是由誘發(fā)事件直接引起的，而是由于個(gè)體對(duì)這個(gè)誘發(fā)事件產(chǎn)生的非理性信念引起的[15]。通過(guò)團(tuán)體中的三名患者分別飾演角色A、B、C，幫助患者理解ABC理論的三角關(guān)系。向該患者解釋事件A即為新冠肺炎爆發(fā)事件，B即為患者對(duì)NCP爆發(fā)的危害性及對(duì)生活、工作的影響的認(rèn)識(shí)，C即為該事件在患者身上所誘發(fā)的情緒和行為后果，讓患者認(rèn)識(shí)到建立正性的信念系統(tǒng)對(duì)于促進(jìn)康復(fù)，防止復(fù)發(fā)的重要性。通過(guò)三名患者的角色扮演，加深了患者對(duì)ABC理論的認(rèn)知。(2)進(jìn)行團(tuán)體正念認(rèn)知,正念是個(gè)體對(duì)發(fā)生在此時(shí)此刻的感受，帶有目的、不加批判的進(jìn)行關(guān)注的一種方法[16]。在團(tuán)體中指導(dǎo)患者進(jìn)行正念的肌肉放松訓(xùn)練，讓病人體會(huì)每個(gè)部分肌肉的放松；指導(dǎo)正念散步訓(xùn)練；帶領(lǐng)患者進(jìn)行正念的去欣賞音樂(lè)和聲音，不加批判的，以接納、開放的心態(tài)接受音樂(lè)和聲音，感受自己的覺知；通過(guò)進(jìn)行正念吃葡萄干訓(xùn)練，指導(dǎo)患者將正念方法運(yùn)用到日常生活中去，比如進(jìn)行正念的刷牙、吃飯等。

2.5 指導(dǎo)自我放松、增加社會(huì)支持對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，當(dāng)患者感覺到焦慮時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)指導(dǎo)深呼吸放松訓(xùn)練，深呼吸放松訓(xùn)練有助于減低患者的焦慮情緒[17]。根據(jù)患者的喜好，選取患者喜愛的音樂(lè)進(jìn)行播放，指引患者根據(jù)音樂(lè)進(jìn)行放松，音樂(lè)的振動(dòng)可以引發(fā)身體的共振，降低患者神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，緩解焦慮癥狀[18]。了解患者的社會(huì)支持情況，有研究表明社會(huì)支持越多，其的心理健康水平越容易得到提高，二者呈正相關(guān)[19]。社會(huì)支持是一種正性的干預(yù)方法，能夠緩解負(fù)性事件所造成的影響[20]。通過(guò)與患者的溝通，了解到患者十分渴望丈夫和子女來(lái)探望，因此我們護(hù)理人員要做好家屬的健康宣教，盡量取得其家屬的支持，增加家人對(duì)患者的關(guān)愛和關(guān)注。

3 小結(jié)

廣泛性焦慮患者因其疾病的反復(fù)性，給患者生活帶來(lái)了極大的影響。該患者主訴因?yàn)樾鹿谝咔榈谋l(fā)，整日關(guān)注疫情信息后出現(xiàn)了軀體癥狀，NCP的爆發(fā)事件是患者出現(xiàn)廣泛性焦慮障礙的誘因之一，但非唯一誘發(fā)因素。該患者在藥物治療、心理治療、跨診斷取向團(tuán)體正念認(rèn)知治療等一系列精細(xì)化護(hù)理后取得了較好的治療效果。提示在后疫情時(shí)代，關(guān)注心理狀況十分重要，在該患者的個(gè)體護(hù)理中，肌肉放松訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單易行、取得了較好療效，同時(shí)正念認(rèn)知訓(xùn)練可操作性強(qiáng)，可以推廣到患有精神疾病患者和正常人群中，有助于減輕后疫情時(shí)代群體的心理應(yīng)激，促進(jìn)群體的心理健康水平。