黃儲瑩，向 珊，汪淑婷，王 彬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003

兒童齒狀突骨折是一種非常少見的頸部損傷，主要見于高處墜落和車禍等高能量創(chuàng)傷[1]。7歲以內(nèi)兒童的齒狀突骨折常表現(xiàn)為齒狀突基底部骨骺分離，而大齡患兒的病理機(jī)制則與成年患者相似，以Anderson-D’Alonzo Ⅱ型骨折為主。不同年齡段患兒的齒狀突骨折治療方案也截然不同。低年齡段兒童齒狀突骨折首選保守治療，可采用Minerva石膏或Halovest架固定[2]。大齡兒童齒狀突骨折常需要手術(shù)治療，可采用后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定或前路經(jīng)口中空螺釘內(nèi)固定[3]。兒童齒狀突骨折臨床病例稀少，國內(nèi)有關(guān)兒童齒狀突骨折圍術(shù)期護(hù)理的文獻(xiàn)報道較少。2008 年11月至2019 年6月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院骨科共收治兒童樞椎齒狀突骨折患兒8例，采用Minerva石膏外固定術(shù)或后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定術(shù)治療，療效較好，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例；年齡3～13歲，平均年齡6.9歲。患兒均為高能量損傷，3例為車禍傷，5例為高處墜落傷?；純壕鶠辇X狀突新鮮骨折，受傷至來院就診時間為8 h～14 d，平均6.2 d。患兒術(shù)前均行上頸椎三維CT檢查，確診為齒狀突骨折，均為屈曲型骨折，其中6例為骨骺分離，2例大齡患兒(12歲和13歲)為Anderson-D’Alonzo Ⅱ型骨折。3例患兒術(shù)前存在脊髓損傷癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)上下肢麻木及肌力下降，術(shù)前磁共振證實C1、C2處頸髓存在損傷;5例患兒無脊髓損傷表現(xiàn)，術(shù)前磁共振未見C1、C2處頸髓存在外傷性改變。合并硬膜外血腫1例，消化道出血1例，橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，脛骨下端骨折1例。

1.2 治療方法

無脊髓損傷的5例患兒采用Minerva石膏外固定術(shù)：靜脈麻醉起效后，由助手扶持患兒雙肩，使患兒坐在手術(shù)床上，術(shù)者一手置于患兒后背，另一手置于患兒前額，使患兒頸部極度后仰，并維持該體位約10 min。將棉布襯墊平整地纏繞在患兒胸壁前后、腋窩、頸前后、下頜、雙臉頰、前額等部位，厚度至少達(dá)3層，露出口、鼻、雙眼、雙耳，再予聚氨酯繃帶纏繞固定。操作中一直維持患兒頸椎極度后仰，直至聚氨酯繃帶硬化定型。C臂機(jī)透視，確認(rèn)骨折復(fù)位狀況，如發(fā)現(xiàn)復(fù)位不充分即刻重新整復(fù)。Minerva石膏固定2個月后，更換頸托繼續(xù)固定2個月。存在脊髓損傷的3例患兒行后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定術(shù)：患兒插管全身麻醉后，取俯臥位，軀干及面頸部固定在術(shù)前定制的石膏模具中，維持患兒頸部輕度屈曲。在頸后齒狀突投影處，行頸正中縱形切口，長約6 cm，逐層分離軟組織并仔細(xì)止血，直至暴露寰椎后弓和樞椎椎體。在寰椎和樞椎內(nèi)各置入2枚螺釘，螺釘尾部安裝連接螺帽，然后將長度合適的鈦棒安置在螺釘尾部連接螺帽中，在透視下緩緩復(fù)位，顯示齒狀突復(fù)位良好后，擰緊螺帽，逐層縫合切口并放置引流管。3例行后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定術(shù)患兒中，2例實施寰樞椎單純釘棒內(nèi)固定，1例患兒實施寰樞椎釘棒內(nèi)固定的同時，取自體髂骨行寰樞椎融合。3例患兒術(shù)后予頭頸胸支架固定2個月，隨后更換為頸托繼續(xù)固定2個月。

1.3 結(jié)果

本組8例患兒術(shù)后定期隨訪，隨訪時間為6～84個月，平均28個月，所有骨折均完全愈合。行后路內(nèi)固定手術(shù)治療的3例患兒神經(jīng)功能均完全恢復(fù)。行寰樞椎融合術(shù)的1例患兒，頸部伸屈活動良好，頸部旋轉(zhuǎn)明顯受限，左右旋轉(zhuǎn)僅為30°；行寰樞椎單純內(nèi)固定的2例患兒，于術(shù)后半年再次手術(shù)拆除內(nèi)固定，末次隨訪時頸部伸屈功能良好，旋轉(zhuǎn)略受限，左右旋轉(zhuǎn)為60°。行Minerva石膏外固定的5例患兒，頸部伸屈活動及旋轉(zhuǎn)活動均正常，其中2例術(shù)后1個月復(fù)診時發(fā)現(xiàn)腋窩處壓力性損傷，經(jīng)修整石膏邊緣及換藥后創(chuàng)面愈合。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理

齒狀突骨折是嚴(yán)重的頸部創(chuàng)傷，可能會導(dǎo)致脊髓損傷從而引起截癱，因此患兒家長顧慮很重，尤其是已經(jīng)存在神經(jīng)損傷的患兒家長。護(hù)士主動向患兒及家長講解疾病的相關(guān)知識、治療方法以及功能康復(fù)等，告訴家長不全性脊髓損傷是可逆的，經(jīng)過科學(xué)治療是有望完全恢復(fù)的。分享以往成功病例的治療過程及其影像學(xué)資料，以消除患兒及家長的顧慮，促使其積極配合治療與護(hù)理。通過心理護(hù)理，患兒和家長均緩解了內(nèi)心的緊張情緒。

2.1.2牽引護(hù)理

齒狀突發(fā)生骨折后，上頸部寰樞關(guān)節(jié)便處于不穩(wěn)定狀態(tài)，需要盡快實施頸部有效制動，以免繼發(fā)或加重頸髓受損。對于住院患兒，牽引是最穩(wěn)妥的頸部固定方式。大齡兒童和青少年可采用顱骨牽引，牽引重量為2 kg[4]；低齡兒童則推薦枕頜吊帶牽引，牽引重量1～2 kg，以患兒自訴不能輕易地張開口為標(biāo)準(zhǔn)[5]。牽引時在后肩部用軟枕墊高，使頭部和頸部處于輕度過伸位，頸部兩側(cè)放置沙袋，限制患兒頭部左右旋轉(zhuǎn)活動。行顱骨牽引的患兒，密切留意針孔有無感染滲液，用聚維酮碘棉球消毒針孔周圍，每日至少3次。低齡患兒生性活潑好動，且不知此病的危險性，很難配合持續(xù)牽引，囑家長協(xié)同看護(hù)患兒，絕不可讓患兒擅自放松牽引?？稍诨純捍差^安置手機(jī)或平板電腦，播放患兒喜歡的動畫片或語音故事等，以有效安撫患兒情緒，提高患兒對牽引的依從性。牽引時每2 h巡視1次，重點查看牽引繩松緊，牽引方向是否與身體縱軸處于一條直線，牽引鐵塊有無碰地，確保牽引持續(xù)處于有效狀態(tài)。本組2例大齡患兒對治療配合度較好，在基礎(chǔ)麻醉加局部麻醉下順利安置顱骨牽引器，實施顱骨牽引，牽引過程無針道感染發(fā)生；6例低齡患兒選擇枕頜吊帶牽引，牽引過程中2例出現(xiàn)下頜處破皮，減輕牽引重量及局部消毒后，創(chuàng)面很快愈合。

2.1.3密切觀察神經(jīng)損傷癥狀

齒狀突骨折時，寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)可導(dǎo)致高位頸髓的繼發(fā)損傷。牽引期間加強(qiáng)觀察，遵醫(yī)囑靜脈給予甲鈷胺、維生素B、甲潑尼龍琥珀酸鈉等藥物，促進(jìn)脊髓損傷恢復(fù)。如患兒在牽引過程中出現(xiàn)肢體麻木加重或肌力下降等，立刻減輕牽引重量。本組3例患兒住院時已經(jīng)存在脊髓損傷癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)肢體麻木及肌力下降，牽引期間詢問患兒肢體麻木有無好轉(zhuǎn)，觀察患兒肢體活動程度以及對外力的抵抗程度，從而準(zhǔn)確評估肢體肌力級別，并以此來判斷脊髓損傷有無改善或加重。5例入院時無脊髓損傷的患兒，每日常規(guī)評估四肢感覺及運動狀態(tài)，以免牽引不當(dāng)導(dǎo)致脊髓繼發(fā)性損傷。本組患兒在牽引過程中未出現(xiàn)脊髓損傷加重等不良事件，2例患兒因下頜處皮膚破損而減少了牽引重量。

2.1.4石膏床準(zhǔn)備

齒狀突骨折行后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定術(shù)時，需采用俯臥位，術(shù)前需要制作適合患兒體型的頭頸胸石膏模具，以保持術(shù)中頸椎中立位。制作石膏模具時安撫好患兒情緒，緩解其恐慌，必要時使用水合氯醛鎮(zhèn)靜。患兒仰臥位，采用傳統(tǒng)石灰石膏制作模具，石膏厚度確保在6層以上，在患兒眼、鼻、口等部位對應(yīng)的石膏模具處需要開窗，以便術(shù)中插管及觀察護(hù)理。石膏模型硬化定型后，仔細(xì)修整石膏邊緣，并在模具內(nèi)墊好紙棉和襯墊，以免磨損患兒皮膚。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理

齒狀突骨折患兒術(shù)后24 h密切監(jiān)測生命體征。閉合復(fù)位Minerva石膏外固定的患兒，術(shù)后第2天即可恢復(fù)下地行走，因患兒頸部被石膏固定在背伸位，行走時無法觀察到腳下路況，需特別注意避免跌倒損傷。行后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時，手術(shù)分離范圍廣，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量較大，且存在損傷頸髓及頸部血管風(fēng)險，術(shù)后密切觀察患兒呼吸情況及頸部滲血情況，予低流量吸氧，監(jiān)測呼吸頻率及血氧飽和度；定時查看頸部引流液的量與性狀，在患兒床邊準(zhǔn)備好吸引器和氣管切開包，如發(fā)現(xiàn)頸部切口處大量滲血、引流液過多、頸部腫脹、頸部皮下大片瘀斑、口唇發(fā)紺及血氧飽和度下降等，及時報告醫(yī)生處理；在拔出頸部引流管前，患兒臥床制動，每2 h定時翻身1次，以免發(fā)生壓力性損傷，翻身時至少兩人協(xié)同護(hù)理，一人扶頭，另一人扶軀干，保持頭、頸、軀干呈一條直線，同步翻身，并在肩、背、臀等部位墊入軟枕，使患兒舒適地維持在半臥位[6]。本組3例患兒實行后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，未見切口紅腫不適及過多滲血，均于術(shù)后第5天順利拔出引流管，也未發(fā)生呼吸困難及肢體感覺運動障礙加重等并發(fā)癥。

2.2.2皮膚護(hù)理

Minerva石膏外固定時采用高分子樹脂材料，該材料不適合直接接觸皮膚，因此在石膏內(nèi)層襯有較厚的棉布?；純禾煨院脛忧乙壮龊?，棉布層常被汗水浸濕，外加患兒皮膚嬌嫩，如果護(hù)理不當(dāng)，極易發(fā)生皮疹。因此，Minerva石膏外固定的患兒術(shù)后病房室溫控制在24℃以下，通過手指伸入石膏內(nèi)觸摸的方式，定時檢查石膏內(nèi)棉布層情況，如被汗水浸濕，予電吹風(fēng)及時吹干，從而預(yù)防皮疹發(fā)生。注意要將電吹風(fēng)調(diào)整至涼風(fēng)檔，以免燙傷患兒皮膚。如從石膏邊緣處向內(nèi)觀察，證實患兒已有皮疹發(fā)生，可將手指伸入石膏內(nèi)，將氫化可的松軟膏涂抹在皮疹處，如手指無法探及皮疹嚴(yán)重區(qū)域，可在皮疹投影處將石膏開窗后涂藥。樹脂石膏邊緣比較鋒利，易割傷患兒皮膚，尤其是胸背、下頜及腋下等部位，因此對石膏邊緣進(jìn)行仔細(xì)修整，使石膏邊緣圓鈍不鋒利，再用醫(yī)用膠布粘貼包裹石膏外緣，避免割傷患兒皮膚。本組5例患兒采用Minerva石膏外固定，住院期間未見皮膚壓力性損傷，出院1個月復(fù)診時，2例患兒腋窩處皮膚發(fā)生壓力性損傷，是因患兒手臂活動時腋窩處皮膚與石膏邊緣摩擦導(dǎo)致，予切除并修整腋窩處石膏邊緣，并加強(qiáng)壓力性損傷處清創(chuàng)換藥，均順利愈合。

2.2.3康復(fù)訓(xùn)練

對于存在齒狀突骨折合并脊髓損傷的患兒，術(shù)后需早期開始肢體功能訓(xùn)練。術(shù)后24 h開始，指導(dǎo)家長對患兒麻木的肢體進(jìn)行關(guān)節(jié)被動伸屈運動，每次3 min,3次/d，預(yù)防患側(cè)肢體肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。關(guān)節(jié)運動的同時可按摩肢體肌肉，以改善靜脈、淋巴回流，減少腫脹。當(dāng)患側(cè)肢體肌力恢復(fù)到4級時，予主動負(fù)重練習(xí)，讓患兒手握沙袋做上舉運動，脛前系沙袋后做直腿抬高運動，二者交替實施，每次3 min，3次/d。

2.2.4出院指導(dǎo)

行后路切開復(fù)位內(nèi)固定的患兒，出院時囑患兒及家長必須全天佩戴頭頸胸支架，不可隨意解除，防止頸部過度活動導(dǎo)致內(nèi)固定松動失效。日常生活中加強(qiáng)對患兒的看護(hù)，禁止大幅度體育運動，以免再次發(fā)生頸部損傷。Minerva石膏外固定的患兒，出院時囑家長每日檢查石膏邊緣處皮膚，如有明顯的破潰或壓力性損傷，立即來院處理。囑患兒術(shù)后每月來骨科門診復(fù)診，并行CT檢查，CT證實齒狀突骨折愈合后，才可拆除支架或石膏，更換成頸托固定。有神經(jīng)損傷癥狀的患兒，出院后繼續(xù)口服甲鈷胺片等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，飲食中增加維生素及鈣劑，以促進(jìn)神經(jīng)損傷及骨折的盡早恢復(fù)。

3 小結(jié)

兒童樞椎齒狀突骨折是一種非常少見的兒童骨折，與成人患者相比，兒童齒狀突骨折的護(hù)理具有其獨特性。護(hù)理人員結(jié)合疾病特點及兒童天性，重視心理疏導(dǎo)，制定頸部牽引方案，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好頸部切口護(hù)理，警惕石膏導(dǎo)致的壓力性損傷，制定個性化的功能鍛煉方案及出院隨訪，是保障齒狀突骨折患兒臨床療效的重要措施。