許素惠，蔡海燕，陳 芳，李素娟，張 珮，潘麗文，蘭美娟

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

眼球破裂傷是眼在外傷后引起解剖結(jié)構(gòu)及組織功能重度損害的一類眼病。眼球破裂傷往往病情嚴(yán)重，傷及玻璃體和視網(wǎng)膜造成眼內(nèi)容物缺失和眼球結(jié)構(gòu)紊亂，如治療不及時(shí)，將造成視力嚴(yán)重喪失、眼球萎縮，甚至摘除眼球[1]。復(fù)雜的眼球破裂傷需多次手術(shù)治療，治療過(guò)程繁雜，但手術(shù)是目前幫助患者保留眼球和恢復(fù)部分視力的有效治療手段[2]。瘧疾是由瘧原蟲(chóng)感染引起的嚴(yán)重危害身體健康的蟲(chóng)媒傳染病，在全球致死的寄生蟲(chóng)病中居第1 位[3]。瘧疾分為間日瘧、三日瘧、卵圓瘧和惡性瘧，在境外輸入性瘧疾病例中，輸入性惡性瘧是病死率最高的瘧疾類型之一[4]。自2010年原衛(wèi)生部發(fā)布《中國(guó)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃(2010-2020年)》以來(lái)，瘧疾疫情得到有效控制，本地瘧疾病例數(shù)逐年下降，2017 年，中國(guó)已無(wú)本地瘧疾病例報(bào)道[5]。隨著人口流動(dòng)性的增加，輸入性致病性瘧原蟲(chóng)感染的威脅仍然存在[6]。2019年 7月6日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心收治1例嚴(yán)重眼球破裂傷患者，在眼科治療過(guò)程中突發(fā)惡性瘧，經(jīng)過(guò)跨醫(yī)院跨學(xué)科的治療與護(hù)理，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，45歲，浙江省桐廬縣人。2017年去非洲某國(guó)經(jīng)商，2019年7月1日在當(dāng)?shù)卦庥鼋壖?，期間被槍托砸傷右眼，當(dāng)即右眼疼痛、流血伴有視物障礙?；颊?0 h后被當(dāng)?shù)卣饩人屯?dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷眼球嚴(yán)重破裂傷，有眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，建議眼球摘除。簡(jiǎn)單眼部包扎后患者回國(guó)治療。7月6日凌晨患者就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科，診斷為“右眼眼球破裂傷伴眼內(nèi)組織脫出、右眼眼內(nèi)感染”。急診行右眼球破裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)聯(lián)合眼球內(nèi)抗生素注射術(shù)，術(shù)畢收住入院。入院查體：全身無(wú)其他暴力傷，右眼視力光感，球結(jié)膜充血水腫縫線在位，角膜水腫混濁伴大范圍上皮剝脫，眼前房淺，眼內(nèi)細(xì)節(jié)不清。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4.1×109/L，淋巴細(xì)胞13.8%，單核細(xì)胞1.9%，中性粒細(xì)胞84.3%。眼部B超提示：右眼玻璃體血性混濁，右眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離伴脈絡(luò)膜下出血。入院后積極抗感染及營(yíng)養(yǎng)、心理支持，擬1周后施行玻璃體切除視網(wǎng)膜修復(fù)手術(shù)。7月10日患者突發(fā)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫39℃，精神軟。分析患者來(lái)自非洲某國(guó)，屬惡性瘧高發(fā)區(qū)，并明確被蚊蟲(chóng)叮咬史，考慮輸入性惡性瘧感染可能。采取隔離措施，給予物理降溫和補(bǔ)液治療，并行急查外周血涂片瘧原蟲(chóng)鏡檢，結(jié)果顯示瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性，診斷為輸入性惡性瘧。感染科急會(huì)診后轉(zhuǎn)入杭州市傳染病專科醫(yī)院進(jìn)行抗惡性瘧規(guī)范治療。7月19日患者全身感染癥狀消失，復(fù)查血涂片瘧原蟲(chóng)鏡檢陰性，同時(shí)眼部腫脹基本消退。再次轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院在眼球后神經(jīng)阻滯麻醉下行玻璃體積血清除、視網(wǎng)膜修復(fù)聯(lián)合硅油填充手術(shù)，手術(shù)順利。7月26日患者步行出院。術(shù)后醫(yī)囑保持俯臥位1個(gè)月，以利用硅油的浮力頂壓顳側(cè)頂部脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位。3個(gè)月復(fù)查視網(wǎng)膜復(fù)位良好，再次入院，在局部麻醉下行右眼硅油取出術(shù)。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，患者視力恢復(fù)到矯正視力 0.5。術(shù)后半年隨訪，術(shù)眼視力穩(wěn)定，未發(fā)生惡性瘧再燃。

2 護(hù)理

2.1 復(fù)雜眼球破裂傷的早期護(hù)理

患者被槍托砸傷眼球，右眼眼球大范圍破裂，眼內(nèi)容物大量流出，角膜、晶狀體、視網(wǎng)膜受到嚴(yán)重?fù)p傷；某國(guó)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療水平有限，受傷眼球未得到及時(shí)治療；患者乘機(jī)輾轉(zhuǎn)20多個(gè)小時(shí)，眼部創(chuàng)口暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，存在眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)，患眼將視力喪失甚至眼球摘除，同時(shí)引起另一側(cè)眼感染，導(dǎo)致交感性眼炎。因此，需采取及時(shí)有效的救治。急診手術(shù)入院后護(hù)士給予患眼包扎，并加以眼罩保護(hù)，臥床休息，協(xié)助生活照護(hù)。囑患者避免突然改變體位及眼球大幅度轉(zhuǎn)動(dòng)，給予多維生素、粗纖維飲食，保持大便通暢，以免腹壓增加導(dǎo)致眼壓波動(dòng)。注意用眼衛(wèi)生，規(guī)范應(yīng)用眼藥。密切觀察生命體征，每日上午檢查眼壓，傷口有無(wú)滲血，患眼有無(wú)腫脹，及時(shí)予以換藥?；颊叻e極配合各項(xiàng)治療與護(hù)理，為行進(jìn)一步手術(shù)做準(zhǔn)備。

2.2 輸入性惡性瘧護(hù)理

入院后第4天，患者突發(fā)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫39℃。檢查患側(cè)眼部情況：眼前房透明、無(wú)混濁，未見(jiàn)明顯充血腫脹等感染癥狀；流行病學(xué)調(diào)查：患者在非洲某國(guó)定居兩年余，有明確的蚊蟲(chóng)叮咬病史。急診血常規(guī)等及外周血涂片瘧原蟲(chóng)鏡檢：血涂片鏡檢顯示瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性，請(qǐng)醫(yī)院感染科會(huì)診，確診為惡性瘧，依據(jù)我國(guó)《傳染病防治法》規(guī)定的傳染病分類方法，惡性瘧屬于乙類傳染病?；颊叽_診為輸入性惡性瘧后，醫(yī)院眼科、感染科以及市傳染病醫(yī)院形成跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合做好惡性瘧的跨學(xué)科照護(hù)及隔離處置。啟動(dòng)傳染病疫情報(bào)告流程，立即將疫情上報(bào)醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)部，2 h內(nèi)上報(bào)區(qū)疾病預(yù)防及控制中心，填寫(xiě)傳染病卡片，并對(duì)患者做好隔離。將患者安置在單人病房，使用蚊帳及滅蚊器等，在病房門(mén)上貼隔離標(biāo)識(shí)，限定患者活動(dòng)區(qū)域，患者室內(nèi)物品專用。醫(yī)護(hù)人員入隔離病室進(jìn)行操作時(shí)做好防護(hù)措施：穿一次性隔離衣，戴手套、帽子及口罩，并在頸部、袖口、褲口等處涂抹防蚊液，避免蚊蟲(chóng)叮咬；完成操作離開(kāi)隔離病房前，脫去所有防護(hù)用品，注意手衛(wèi)生。禁止隨意打開(kāi)隔離病室門(mén)窗，病室內(nèi)的溫度保持在16～18℃之間(此溫度不利于孢子的發(fā)育)，保持病區(qū)清潔及環(huán)境衛(wèi)生。密切觀察患者的生命體征，監(jiān)測(cè)體溫，做好發(fā)熱的護(hù)理，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予頭部冰敷及乙醇擦浴，觀察患者出汗、意識(shí)等，及時(shí)補(bǔ)液，及時(shí)更換被褥及衣褲，保持皮膚清潔、干燥。次日患者轉(zhuǎn)入市傳染病專科醫(yī)院，患者轉(zhuǎn)院后進(jìn)行隔離病房的終末消毒，用1 000 mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行地面與物品表面的擦拭消毒，進(jìn)行紫外線空氣消毒。該患者經(jīng)專科醫(yī)院用青蒿素衍生物類等抗瘧藥物治療10 d，惡性瘧臨床治愈。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1預(yù)防眼壓升高

惡性瘧臨床治愈后，患者再次轉(zhuǎn)入該院眼科，次日在眼球后神經(jīng)阻滯麻醉下行玻璃體積血清除、視網(wǎng)膜修復(fù)聯(lián)合硅油填充手術(shù)。患者視網(wǎng)膜裂孔位于鼻上方，硅油填充術(shù)后采取俯臥位1個(gè)月，以利于硅油頂壓視網(wǎng)膜裂孔位置促進(jìn)愈合。保持頭部平穩(wěn)，避免體位突然改變。觀察結(jié)膜充血、眼壓及眼脹、眼痛等癥狀，如患者出現(xiàn)劇烈眼脹、頭痛、惡心和嘔吐等眼壓升高癥狀，及時(shí)處理。術(shù)后患者主訴眼痛、眼脹，指導(dǎo)患者增加粗纖維食物，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽引起腹壓升高造成的眼內(nèi)出血等并發(fā)癥；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動(dòng)導(dǎo)致眼壓升高。患者術(shù)后第1天出現(xiàn)眼部脹痛伴惡心，無(wú)嘔吐，眼壓為20 mmHg，予20%甘露醇250 ml靜脈滴注降眼壓治療，密切監(jiān)測(cè)眼壓值，術(shù)后第4天眼脹、眼痛、惡心等癥狀消失，眼壓維持在13～16 mmHg。

2.3.2預(yù)防惡性瘧再燃

若惡性瘧患者經(jīng)過(guò)治療后紅細(xì)胞內(nèi)尚存少量瘧原蟲(chóng)，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，紅細(xì)胞內(nèi)殘存的瘧原蟲(chóng)再次大量增殖，稱為再燃。考慮患者在抗瘧治療后短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)行眼部手術(shù)，惡性瘧再燃的可能性大，密切關(guān)注體溫變化及伴隨癥狀，每日監(jiān)測(cè)體溫4～6次，觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀?；颊咝g(shù)后體溫維持在36.5～37.2℃之間，按輸入性瘧疾診療規(guī)范定期隨訪，半年隨訪一次，未發(fā)生惡性瘧再燃。

2.4 心理護(hù)理

患者在某國(guó)遭遇綁架，人身安全受到侵害，有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的風(fēng)險(xiǎn)；右眼眼球破裂傷嚴(yán)重，擔(dān)心預(yù)后；突發(fā)惡性瘧，高熱伴全身乏力，相關(guān)知識(shí)缺乏，且被迅速隔離，患者負(fù)性情緒明顯?；诨颊叩奶厥饨?jīng)歷，應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[7]進(jìn)行全程心理評(píng)估，并配合心理醫(yī)生予以心理干預(yù)，減輕創(chuàng)傷事件的心理影響。該患者入院時(shí)HAMA評(píng)分25分、HAMD評(píng)分18分，為中度焦慮與抑郁，及時(shí)予以心理干預(yù)；觀察患者睡眠，患者入睡困難，遵醫(yī)囑給予舒樂(lè)安定2片，每晚口服，提高睡眠質(zhì)量。入院后第4天患者確診為惡性瘧，由于患者疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，且被隔離，測(cè)得HAMA評(píng)分29分、HAMD評(píng)分19分，為重度焦慮與抑郁，請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，予心理危機(jī)干預(yù)；同時(shí)予個(gè)性化的健康宣教，宣教惡性瘧相關(guān)知識(shí)，告知其青蒿素衍生物治療方案對(duì)治愈惡性瘧的成效，增加患者信心?；颊邜盒辕戇_(dá)臨床治愈后擬玻璃體積血清除、視網(wǎng)膜修復(fù)聯(lián)合硅油填充手術(shù)，向其介紹患眼病情、治療方案、手術(shù)預(yù)后情況，做好心理支持；詳細(xì)宣教圍術(shù)期的注意事項(xiàng)，增加依從性。術(shù)后患者HAMA評(píng)分21分、HAMD評(píng)分13分，為輕度焦慮、抑郁，繼續(xù)予以心理護(hù)理。通過(guò)不同時(shí)期心理干預(yù)，患者HAMA、HAMD評(píng)分顯著下降，負(fù)性情緒得以緩解。

3 小結(jié)

因眼球破裂傷合并輸入性惡性瘧案例特殊性，治療過(guò)程中既要考慮復(fù)雜眼球破裂傷的難治性，又要規(guī)范治療輸入性惡性瘧，使整個(gè)診療過(guò)程更加復(fù)雜。本例患者因被綁架致眼球破裂傷，合并輸入性惡性瘧，因此在早期復(fù)雜眼球破裂傷護(hù)理的基礎(chǔ)上先予患者轉(zhuǎn)傳染病?？漆t(yī)院治療，實(shí)施跨團(tuán)隊(duì)跨學(xué)科照護(hù)，惡性瘧臨床治愈后行玻璃體積血清除、視網(wǎng)膜修復(fù)聯(lián)合硅油填充手術(shù)，術(shù)后積極預(yù)防眼壓升高、預(yù)防惡性瘧再燃，全程進(jìn)行心理護(hù)理。經(jīng)治療及護(hù)理，患者恢復(fù)較好。