吳俊鴿,李曉朋

(鞏義市人民醫(yī)院,河南 鄭州451200)

剖宮產(chǎn)（Cesarean Section，CS）手術(shù)是一種幫助因骨盆狹窄等原因不適合陰道分娩的產(chǎn)婦完成分娩的方式，雖可有效解決胎兒宮內(nèi)窘迫等妊娠并發(fā)癥，但術(shù)后部分患者易形成子宮切口瘢痕憩室（Previous Cesarean Scar Defect，PCSD），導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)經(jīng)期延長、慢性下腹痛等癥狀，嚴(yán)重者可引發(fā)瘢痕妊娠，致使產(chǎn)婦再次妊娠后發(fā)生子宮破裂，威脅生命安全[1]。CS手術(shù)中重要環(huán)節(jié)之一為手術(shù)縫合方式選擇，有研究指出，CS手術(shù)縫合方式與CS術(shù)后PCSD形成具有密切關(guān)聯(lián)[2-3]。既往臨床多采用肌層內(nèi)膜單純縫合法，雖具有一定止血效果，但部分產(chǎn)婦術(shù)后切口恢復(fù)較慢，且術(shù)后PCSD發(fā)生率較高[4]。漿肌層連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合法又稱庫興氏（Cushing）縫合法，是一種新型CS手術(shù)縫合方式，可有效減少術(shù)中失血量，利于產(chǎn)婦術(shù)后快速恢復(fù)[5]。鑒于此，本研究探討肌層內(nèi)膜單純縫合聯(lián)合Cushing縫合法在CS患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月—2020年7月于我院行CS手術(shù)的產(chǎn)婦134例，依據(jù)CS手術(shù)縫合方式分成對照組（67例）和觀察組（67例）。觀察組年齡23～33歲，平均（28.05±2.41）歲；孕周37～41周，平均（39.02±0.43）周。對照組年齡24～32歲，平均（28.09±2.44）歲；孕周37～41周，平均（39.04±0.41）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可對比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次接受CS手術(shù)；符合CS指征；無精神疾病或認(rèn)知異常，能夠和醫(yī)護(hù)人員建立有效溝通；無麻醉禁忌證；所有產(chǎn)婦及家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前月經(jīng)周期異常；既往接受過其他腹部手術(shù)；凝血功能異常；合并妊娠期糖尿病。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均行子宮下段橫切口CS手術(shù)，術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，按手術(shù)步驟進(jìn)行分娩，成功娩出胎兒后，清理產(chǎn)婦宮腔，完成后進(jìn)行子宮切口縫合。對照組采用肌層內(nèi)膜單純縫合法：用1號可吸收線橫向連續(xù)縫合子宮切口肌層，針距1.5 cm，沿子宮內(nèi)膜切緣行針，約距切緣1.0 cm，注意避開子宮內(nèi)膜。完成后進(jìn)行子宮漿膜層與淺肌層縫合，行往返連續(xù)縫合，過程中注意關(guān)閉膀胱返折腹膜，以促進(jìn)切口漿膜化。

觀察組采用肌層內(nèi)膜單純縫合聯(lián)合Cushing縫合法：使用可吸收縫合線縫合子宮肌層，方式同對照組，完成后再進(jìn)行漿膜層縫合；縫合過程中對切口角實(shí)施加固縫扎處理，從離切緣0.5 cm的位置進(jìn)針到切緣的邊緣出針，縫線間距控制在2 cm左右，縫針和切緣控制在1.5～2.0 cm，為提高止血效果，術(shù)中應(yīng)保證有足夠的肌組織被縫合；而后適當(dāng)拉緊縫線，漿膜層與2/3肌層進(jìn)行Cushing縫合，縫線不超過內(nèi)膜，往返連續(xù)縫合子宮漿膜層、第二層淺肌層，過程中注意關(guān)閉膀胱返折腹膜，以促進(jìn)切口漿膜化。

1.3 觀察指標(biāo)（1）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄并比較兩組手術(shù)時間、24 h失血量、術(shù)后惡露持續(xù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間。（2）術(shù)后PCSD形成情況：術(shù)后3個月、6個月、1年分別對產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]明確兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCSD形成情況，采用陰道三維彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司，型號：IU22）檢查切口愈合情況，若檢查顯示子宮切口部位平整光滑、回聲基本均勻，則判定為子宮恢復(fù)良好；若檢查結(jié)果提示子宮前壁下段CS切口處存在宮腔內(nèi)凹向漿膜層或肌層的液性暗區(qū)，則判定為術(shù)后PCSD形成，統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCSD形成率、PCSD容積、PCSD肌層厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；采用±s表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間（67.83±8.61）min，24 h失血量（285.32±24.15）mL，術(shù)后惡露持續(xù)時間（7.52±1.56）d，月經(jīng)恢復(fù)時間（136.48±8.63）d；對照組手術(shù)時間（56.34±7.15）min，24 h失血量（347.95±28.62）mL，術(shù)后惡露持續(xù)時間（11.34±2.07）d，月經(jīng)恢復(fù)時間（154.39±12.68）d。兩組手術(shù)時間、24 h失血量、術(shù)后惡露持續(xù)時間及月經(jīng)恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后PCSD形成情況比較 觀察組PCSD形成率為7.46%，容積（0.26±0.03）mL，肌層厚度（6.29±1.74）mm；對照組PCSD形成率為20.90%，容積（0.49±0.18）mL，肌層厚度（4.29±0.68）mm。兩組PCSD形成率、容積及基層厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

PCSD為CS術(shù)后常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、下腹部疼痛等，若未能及時診治，可對產(chǎn)婦生育功能產(chǎn)生直接影響，因此降低PCSD形成率，對提升CS手術(shù)的安全性具有重要意義。CS術(shù)后PCSD形成原因尚未完全明確，多認(rèn)為與切口縫合技術(shù)、手術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)[7]。

本研究結(jié)果顯示，較對照組，觀察組手術(shù)時間較長，24 h失血量較少，術(shù)后惡露持續(xù)及月經(jīng)恢復(fù)時間較短，提示與肌層內(nèi)膜單純縫合相比，肌層內(nèi)膜單純縫合聯(lián)合Cushing縫合法雖然手術(shù)時間長，但可有效減少術(shù)中失血量，縮短術(shù)后惡露持續(xù)時間及月經(jīng)恢復(fù)時間，利于產(chǎn)婦術(shù)后快速恢復(fù)。此外，觀察組PC?SD形成率低于對照組，容積小于對照組，肌層厚度大于對照組，提示肌層內(nèi)膜單純縫合聯(lián)合Cushing縫合法可有效降低術(shù)后PCSD形成風(fēng)險，減小PCSD容積。分析原因在于，Cushing縫合法線距較窄，縫合更為精細(xì)，且子宮肌層與漿膜層是分開縫合，故手術(shù)時間相對較長，臨床可加強(qiáng)對手術(shù)醫(yī)師的縫合訓(xùn)練，進(jìn)一步縮短手術(shù)時間，同時，該縫合方式在縫合前先進(jìn)行子宮肌層縫合再進(jìn)行漿膜層縫合，可進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后切口新生組織生長，加快產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)[8]。由于CS手術(shù)切口一般選在子宮下段，肌肉組織較少，若縫合不牢固，易造成術(shù)后撕裂現(xiàn)象，而采用肌層內(nèi)膜單純縫合聯(lián)合Cushing縫合法可通過對切口薄弱處進(jìn)行連續(xù)內(nèi)翻式縫合，能夠有效降低子宮張力，利于減少術(shù)中失血量，并且有利于減少因切口縫合不齊導(dǎo)致的錯位、褶皺等情況，保證子宮切口的愈合，加固子宮壁結(jié)構(gòu)，促進(jìn)術(shù)后切口快速恢復(fù)，繼而降低PCSD發(fā)生率[9-10]。

綜上所述，肌層內(nèi)膜單純縫合聯(lián)合Cushing縫合法雖然手術(shù)時間長，但可有效減少術(shù)中失血量，縮短產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)時間，利于降低術(shù)后PCSD形成風(fēng)險，減小PCSD容積。