余蘭仙，楊曉婷，張福英，李燦燦，郭 冉

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006；2.衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江衢州 324000；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，慢性病已取代傳染病成為我國(guó)不容忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]，已成為危害我國(guó)居民健康的頭號(hào)殺手?！督】倒芾硭{(lán)皮書(shū)(2018)》指出，截至2018年，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)在3億左右，但相應(yīng)的健康管理服務(wù)卻發(fā)展緩慢，且服務(wù)內(nèi)容單一，95%以上的健康管理服務(wù)仍以體檢為主，缺少檢后服務(wù)，說(shuō)明目前我國(guó)慢性病健康管理仍不完善[2]。健康教練技術(shù)(health coaching)作為一種干預(yù)措施，可幫助慢性病患者采取改善生活質(zhì)量和獲得健康結(jié)果的健康支持行為[3]。我國(guó)引入健康教練技術(shù)較晚，在實(shí)際應(yīng)用中仍存在一些問(wèn)題，本研究旨在通過(guò)對(duì)健康教練技術(shù)在慢性病管理中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，剖析其存在的問(wèn)題，以期為后續(xù)慢性病管理提供參考和借鑒。

1 健康教練的起源

健康教練技術(shù)最早由美國(guó)學(xué)者M(jìn)iller等[4]的動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)發(fā)展而來(lái)。關(guān)于健康教練技術(shù)的定義，目前暫無(wú)統(tǒng)一的說(shuō)法，綜合多位學(xué)者意見(jiàn)[5-7]，筆者認(rèn)為可概括為：健康教練技術(shù)是一種以患者為中心，在經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的健康教練的持續(xù)指導(dǎo)和支持下進(jìn)行健康行為改變，從而提高患者自我管理能力，改善其生理和心理的健康狀況，實(shí)現(xiàn)健康相關(guān)目標(biāo)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量的干預(yù)技術(shù)。2010年，美國(guó)成立全國(guó)健康教練認(rèn)證聯(lián)盟(NCCHWC)，進(jìn)一步推動(dòng)健康教練技術(shù)的發(fā)展，并規(guī)范健康教練的培訓(xùn)和認(rèn)證資格；此外，澳大利亞健康教練技術(shù)發(fā)展也較為成熟，其技術(shù)路線是基于健康行為分階段改變理論模型[8]設(shè)計(jì)形成的，巧妙使用動(dòng)機(jī)性訪談和焦點(diǎn)解決模式，在行為改變的5個(gè)不同階段(意識(shí)前期、意識(shí)期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期)分別給予針對(duì)性的干預(yù)措施，從而幫助患者克服抗拒心理，增強(qiáng)信心，增加行為改變發(fā)生的概率。

2 健康教練技術(shù)的實(shí)施

2.1 實(shí)施主體與實(shí)施對(duì)象

目前，健康教練技術(shù)的實(shí)施主體為健康教練，一般指醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)人士如醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、健康管理師和其他希望獲得新技能國(guó)際認(rèn)證的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。Barr等[9]在文獻(xiàn)回顧中指出，健康教練主要屬于護(hù)理實(shí)踐范圍，護(hù)士是最常被提及的實(shí)施健康教練技術(shù)和評(píng)估其有效性的專業(yè)人員。許維娜等[10]的研究也表明在現(xiàn)有的健康教練中，注冊(cè)護(hù)士所占比例最大，其次是精神衛(wèi)生人員。健康教練技術(shù)的實(shí)施對(duì)象主要為慢性病患者，包括高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疼痛、癌癥患者以及患有精神疾病的人群，此外健康、亞健康人群也可作為實(shí)施對(duì)象。

2.2 實(shí)施地點(diǎn)與指導(dǎo)方式

實(shí)施健康教練技術(shù)的地點(diǎn)因人而異，可以是綜合或?qū)？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、診所或獨(dú)立式康復(fù)機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)等。健康教練技術(shù)的指導(dǎo)方式靈活多樣，可以是個(gè)體指導(dǎo)，也可以是團(tuán)體指導(dǎo)，除了面對(duì)面指導(dǎo)以外，電話、短信、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)軟件等方式也很普遍，尤其是電話指導(dǎo)，應(yīng)用較為廣泛且服務(wù)的成本最低[11-12]。同時(shí)，美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞等也在積極開(kāi)展電子健康教練，主要以文本、在線鏈接、應(yīng)用程序和視頻的形式進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，更具有方便性[13-15]。在干預(yù)時(shí)間上，Olsen等[9]的研究顯示，6～12個(gè)月的干預(yù)周期能獲得最佳的干預(yù)效果，至于具體的干預(yù)頻次等則需根據(jù)干預(yù)周期的長(zhǎng)短及患者情況來(lái)決定。

3 國(guó)內(nèi)外健康教練技術(shù)在慢性病管理中的應(yīng)用情況

3.1 國(guó)外應(yīng)用情況分析

現(xiàn)有研究顯示，健康教練技術(shù)在西方國(guó)家大多用于幫助患者改變煙、酒、藥物成癮狀態(tài)以及對(duì)慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓、肥胖、癌癥、慢性疼痛等慢性病的健康管理等方面。Benzo等[16]通過(guò)長(zhǎng)期的干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)健康教練技術(shù)能改善慢性阻塞性肺疾病患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步證明健康教練技術(shù)是減少患者再入院率的一種有效的干預(yù)措施。Huang等[17]將低收入且患有中、重度慢性阻塞性肺疾病的患者作為研究對(duì)象，通過(guò)研究證實(shí)健康教練技術(shù)在改善患者生活質(zhì)量和臨床結(jié)果方面具有有效性。Edman等[18]對(duì)患有慢性疾病(肥胖和存在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素)的醫(yī)療人員實(shí)施健康教練技術(shù)，一段時(shí)間后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，研究對(duì)象的體質(zhì)量、心理壓力有所減輕，生活方式更加健康，幸福感得到提升。Dye等[19]研究發(fā)現(xiàn)接受過(guò)健康教練指導(dǎo)的社區(qū)慢性病患者能制定自我護(hù)理計(jì)劃，提高監(jiān)測(cè)和跟蹤自身健康狀況的能力，做出積極的生活方式改變，跌倒、肺炎和流感的發(fā)生率得到降低。Sullivan等[20]為原發(fā)性或繼發(fā)性2型糖尿病患者提供健康教練技術(shù)，使患者能夠設(shè)定健康目標(biāo)，并通過(guò)每周提醒來(lái)監(jiān)督患者，以提高患者的自我管理技能，從而減少其再入院時(shí)間。Willard-Grace等[21]的研究顯示，健康教練技術(shù)有助于幫助患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)等的自我控制能力，從而較好地控制血糖和血脂水平。此外健康教練技術(shù)在改善慢性病患者的治療依從性，緩解癌癥引起的慢性疼痛，改變不良生活方式等方面也有較為顯著的作用。

3.2 我國(guó)應(yīng)用情況分析

隨著健康教練技術(shù)在國(guó)外的快速發(fā)展及該技術(shù)在慢性病管理領(lǐng)域展現(xiàn)出的成效，近年來(lái)，我國(guó)也開(kāi)始了對(duì)該技術(shù)的研究。2009年，北京大學(xué)與澳大利亞莫納什大學(xué)合作，在北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)開(kāi)展“快樂(lè)生活俱樂(lè)部”項(xiàng)目[22]，開(kāi)始了健康教練技術(shù)在我國(guó)的試點(diǎn)工作。近兩年，國(guó)內(nèi)研究者也開(kāi)始認(rèn)識(shí)到健康教練技術(shù)在慢性病管理中的積極作用并開(kāi)展了一系列的實(shí)驗(yàn)性研究。在心血管系統(tǒng)方面，晉雅麗等[23]通過(guò)干預(yù)研究表明健康教練技術(shù)對(duì)社區(qū)原發(fā)性高血壓患者控制血壓、改善自我管理行為上具有較好作用。此外，吳都等[24]的研究表明健康教練技術(shù)也能夠改善老年高血壓患者的行為依從性。段應(yīng)龍等[25]研究健康教練技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者康復(fù)效果的影響，發(fā)現(xiàn)其在改善某些指標(biāo)如患者血壓、血脂及低鹽、低脂飲食和體力活動(dòng)達(dá)標(biāo)率上有意義，但在體質(zhì)量指數(shù)、腹圍、戒煙和限制飲酒的達(dá)標(biāo)率上無(wú)明顯差異，該研究認(rèn)為這可能與干預(yù)時(shí)間過(guò)短有關(guān)。在內(nèi)分泌系統(tǒng)方面，主要是針對(duì)糖尿病的研究，席衛(wèi)娟[26]將健康教練技術(shù)運(yùn)用于老年2型糖尿病患者延續(xù)性護(hù)理上，干預(yù)一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)其在控制患者血糖和提高自我管理能力上具有積極作用，從而達(dá)到了良好的延續(xù)性護(hù)理效果。此外，李萍萍等[27]的研究也表明健康教練技術(shù)對(duì)提高老年2型糖尿病患者自我效能感和改善健康管理方面有效。在呼吸系統(tǒng)方面，郭慧等[28]的研究證實(shí)健康教練技術(shù)能明顯提高慢性阻塞性肺疾病患者自我效能感。在神經(jīng)系統(tǒng)方面，王倩等[29]研究發(fā)現(xiàn)健康教練技術(shù)有利于改善社區(qū)腦卒中高危者的危險(xiǎn)因素管理效果、提高其自我效能。此外還有E-Coach新型慢性病管理模式，是將已被循證實(shí)踐證實(shí)的傳統(tǒng)健康教練技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行深度融合。江虹等[30]借助慢性病管理平臺(tái)和APP載體，比較E-Coach慢性病管理新模式與傳統(tǒng)門(mén)診管理在高血壓控制中的應(yīng)用效果，為健康教練技術(shù)的應(yīng)用增加了新的思路。

4 健康教練技術(shù)應(yīng)用存在的問(wèn)題與展望

4.1 加強(qiáng)政策和資金支持

Jordan[31]認(rèn)為健康教練技術(shù)所需費(fèi)用高，一方面健康教練的培訓(xùn)需要花費(fèi)大量時(shí)間和金錢(qián)，但不是所有受培訓(xùn)者都能獲得健康教練的資助或報(bào)銷，健康教練通常是自費(fèi)的；另一方面受慢性病自身特點(diǎn)影響，接受健康教練指導(dǎo)的時(shí)間比較長(zhǎng)，慢性病患者通常需要具有一定經(jīng)濟(jì)能力，對(duì)于低收入或貧困水平的個(gè)人和家庭來(lái)說(shuō)，基本上無(wú)法堅(jiān)持長(zhǎng)期的健康教練指導(dǎo)。我國(guó)研究者也表示發(fā)展健康教練技術(shù)要克服成本-效益及后繼乏力等短板，保證該項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)得到可持續(xù)的發(fā)展[32]?！吨袊?guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2017-2025)》中提出要鼓勵(lì)探索低成本、高效益的慢性病管理模式，構(gòu)建慢性病的社會(huì)化防控體系[33]。健康教練技術(shù)被證實(shí)長(zhǎng)期應(yīng)用下，可以減少慢性病患者再入院率，從而減少經(jīng)濟(jì)壓力。但其發(fā)展需要國(guó)家和社會(huì)相關(guān)部門(mén)的共同努力，國(guó)家和醫(yī)療衛(wèi)生保健部門(mén)需要完善法律法規(guī)和相關(guān)政策，加強(qiáng)對(duì)健康教練技術(shù)的支持力度，提供資金和技術(shù)支持，鼓勵(lì)相關(guān)人員學(xué)習(xí)新技術(shù)，另一方面，還要加強(qiáng)對(duì)慢性病患者的醫(yī)療保障，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，在當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，合理運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，采取線上交流和線下實(shí)踐相結(jié)合，以降低成本和節(jié)約時(shí)間。

4.2 提高培訓(xùn)體系的專業(yè)化以及培訓(xùn)內(nèi)容的本土化

美國(guó)國(guó)家健康教練委員會(huì)(National Board for Health & Wellness Coaching，NBHWC)是培養(yǎng)與認(rèn)證健康教練領(lǐng)域的權(quán)威性組織，其批準(zhǔn)的健康教練培訓(xùn)多依托于學(xué)校、醫(yī)院、機(jī)構(gòu)、協(xié)會(huì)組織等，健康教練的認(rèn)證也是通過(guò)其制定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)認(rèn)證[34]。在我國(guó)，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和中國(guó)科學(xué)管理研究院負(fù)責(zé)健康教練培訓(xùn)，健康教練認(rèn)證由中國(guó)管理科學(xué)研究院頒發(fā)《注冊(cè)健康教練證書(shū)》來(lái)進(jìn)行認(rèn)證。目前，健康教練技術(shù)在我國(guó)還處于起始階段，有研究指出，目前我國(guó)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)多以國(guó)外培訓(xùn)體系為主，本土化內(nèi)容較少，專業(yè)化程度也不高[32]，此外，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)較為單一，缺乏專業(yè)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)體系，健康教練考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)也不夠統(tǒng)一。因此應(yīng)結(jié)合我國(guó)慢性病情況及人才培養(yǎng)情況，因地制宜，探索適合我國(guó)的慢性病管理模式，發(fā)展一套適合我國(guó)國(guó)情的培訓(xùn)體系。加強(qiáng)國(guó)際交流，借鑒成功經(jīng)驗(yàn)，還要加強(qiáng)國(guó)內(nèi)各機(jī)構(gòu)之間的合作交流，形成跨學(xué)科、跨機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)模式。同時(shí)培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)盡量本土化，涵蓋的慢性病種類應(yīng)齊全，以適應(yīng)我國(guó)的慢性病管理的要求。

4.3 規(guī)范健康教練人才培養(yǎng)

國(guó)際健康教練聯(lián)盟對(duì)申請(qǐng)者的學(xué)歷和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出了較高的要求，健康教練不僅僅需要有較高的學(xué)歷即學(xué)士學(xué)位及以上，還需要有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這使得準(zhǔn)入門(mén)檻較高，此外申請(qǐng)者還需要掌握醫(yī)學(xué)以及心理學(xué)、行為學(xué)等多方面、綜合的知識(shí)素養(yǎng)[34]，這就需要申請(qǐng)者花費(fèi)大量時(shí)間、物力甚至財(cái)力去學(xué)習(xí)培訓(xùn)，但由于申請(qǐng)者本身作為醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等，工作繁忙，再加之培訓(xùn)費(fèi)用無(wú)人資助或報(bào)銷，會(huì)降低其從事健康教練的積極性，使得健康教練專業(yè)人才缺乏。此外，健康教練近幾年才在國(guó)內(nèi)流行起來(lái)，國(guó)內(nèi)尚未形成專業(yè)的培訓(xùn)體系，也缺乏專業(yè)的健康教練培訓(xùn)人員，培養(yǎng)合格的健康教練是一個(gè)挑戰(zhàn)。國(guó)外為了培養(yǎng)更多合格的健康教練，許多高校如南加州大學(xué)、莫納什大學(xué)等和相關(guān)機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)了健康教練培訓(xùn)課程[35]，美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)將健康教練技術(shù)的培訓(xùn)列入碩士、博士學(xué)位課程，肯塔基大學(xué)鼓勵(lì)研究生在學(xué)習(xí)早期申請(qǐng)健康教練研究生證書(shū)項(xiàng)目，這些都進(jìn)一步促進(jìn)了該技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)人才的培養(yǎng)。我國(guó)高?？梢越梃b國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，在研究生學(xué)習(xí)教育中開(kāi)設(shè)相關(guān)課程，采取學(xué)分制，鼓勵(lì)更多學(xué)生了解和參與。醫(yī)院也可以積極開(kāi)展相關(guān)講座和學(xué)術(shù)活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)健康教練技術(shù)的了解和重視程度，鼓勵(lì)更多醫(yī)護(hù)人員加入到健康教練的隊(duì)伍中來(lái)。

5 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)在2009年才正式引入健康教練技術(shù)，其發(fā)展還處于起始階段，目前規(guī)模小，還不夠成熟，涉及到的慢性病種類也還較少，暫未探索出適合我國(guó)國(guó)情的健康教練技術(shù)實(shí)施路線。因此，在今后的研究中，我國(guó)應(yīng)注重健康教練及其師資力量的規(guī)范化培養(yǎng)，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，形成成熟的培養(yǎng)體系。此外建議進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究時(shí)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，提高研究的可信度并且在實(shí)踐過(guò)程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最終形成具有中國(guó)特色的健康教練技術(shù)，為我國(guó)慢性病管理提供新的思路和方法。