金冬愛(ài)，葉志弘，顧芳萍

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

直腸癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，近年來(lái)，由于疾病篩查和診療技術(shù)的提高，其總體發(fā)病率雖然呈下降趨勢(shì)，但在青年癌癥患者人群中發(fā)病率逐年上升[1]。疾病的年輕化使患者保肛需求更加強(qiáng)烈。低位前切除術(shù)(low anterior resection，LAR)和全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME) 術(shù)式的開(kāi)展可以滿足患者保肛需求[2]，但術(shù)后高達(dá)90%的患者出現(xiàn)便頻、便急、排空障礙、氣體和大便失禁等不同程度腸道功能障礙，這一系列癥狀被稱為低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)[3-4]。有研究指出，部分患者上述癥狀會(huì)持續(xù)數(shù)年至十余年，有的甚至終生，嚴(yán)重影響患者生理、心理功能和社交[5-6]。因此，本文就LARS的相關(guān)概念、主觀評(píng)估工具、影響因素及干預(yù)措施等進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 LARS概述

LARS的廣泛定義由英國(guó)研究人員Bryant于2012年提出，是指LAR術(shù)后出現(xiàn)排便功能障礙并導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的現(xiàn)象[7]。LARS的臨床癥狀主要分為兩大類：一類是大便失禁、排便頻率增加和排便急迫，另一類是便秘和排空功能障礙[8]。既往的研究顯示有些患者同時(shí)或先后存在以上兩類癥狀。保肛直腸切除術(shù)后，25%～80%的患者會(huì)出現(xiàn)一種或多種LARS癥狀?；颊甙Y狀的類型、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間因基礎(chǔ)病因而異。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，LARS最常見(jiàn)的癥狀分別是大便失禁(97%)、排便頻率增加(80%)、排便急迫(67%)、排空功能障礙(47%)[8]。部分患者還可能合并有尿失禁、性能力及性欲下降等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、正常社交活動(dòng)，給其造成巨大的心理壓力和困擾。

2 LARS主觀評(píng)估工具

2.1 紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷(Memorial Sloan Kettering Cancer Center Bowel Function Instrument, MSKCC-BFI)

該問(wèn)卷由美國(guó)Temple等[9]于2005年研制，是第一個(gè)專門用于評(píng)估接受保括約肌手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者腸道功能的工具，包括排便頻率、飲食對(duì)排便的影響及異常排便感覺(jué)3個(gè)因子，共18個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從不”得1分，“總是”得5分，總分范圍為18～90分，得分越高提示患者腸道功能越好。2014年，國(guó)內(nèi)學(xué)者侯曉婷等[10]率先引入MSKCC-BFI進(jìn)行漢化，中文版MSKCC-BFI的Cronbach’sα系數(shù)為0.85。該問(wèn)卷評(píng)估全面，患者接受度高，但評(píng)估項(xiàng)目較多且繁瑣，臨床實(shí)用性差。

2.2 LARS評(píng)分表

該量表由丹麥學(xué)者Emmertsen等[11]于2012年研制，包括排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)、里急后重感、排便急迫感5個(gè)問(wèn)題。每個(gè)問(wèn)題按照嚴(yán)重程度或頻率被賦予不同的分值，量表總分范圍為0～42分，分為3個(gè)等級(jí)，0～20分為無(wú)LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。對(duì)961例根治性LAR術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示LARS評(píng)分表的敏感性(72.54%)和特異性(82.52%)較高。LARS評(píng)分表由曹玉蘭等[12]漢化，經(jīng)檢測(cè)后重測(cè)信度為0.96，評(píng)定者間信度為0.94，內(nèi)容效度為0.90，表明信效度良好。

2.3 韋克斯納大便失禁評(píng)分(Wexner Fecal Incontinence Score)

該問(wèn)卷主要通過(guò)“固體、液體、氣體的大便類型”“是否需要使用衛(wèi)生墊”和“是否有生活方式的改變”等5個(gè)方面對(duì)患者肛門失禁情況進(jìn)行評(píng)估[13]。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0分代表“從不”，4分代表“總是”，總分范圍為0～20分。該問(wèn)卷將患者肛門失禁情況量化，比較客觀地描述了患者的排便功能障礙，但只考慮LARS癥狀中的大便失禁，評(píng)估不全面，需要與其他工具聯(lián)合使用。

2.4 徐忠法五項(xiàng)十分制評(píng)分

包括便意、控制能力、感覺(jué)功能、排便次數(shù)、排便時(shí)間5個(gè)條目，每個(gè)條目按照嚴(yán)重程度計(jì)0～2分，總分范圍0～10分，9～10分代表排便功能優(yōu)，7～8分為良，5～6分為一般，0～4分為差[14]。該評(píng)估方法簡(jiǎn)單易行，是目前較為全面、客觀的評(píng)價(jià)患者術(shù)后肛門功能的方法之一。

3 LARS影響因素

3.1 解剖生理改變

LAR術(shù)后，患者腸道重建，形成的“新直腸”其實(shí)是由降結(jié)腸或者乙狀結(jié)腸所替代形成的，原本無(wú)儲(chǔ)存糞便的功能，其腸腔直徑小于直腸，并存在吻合口瘢痕限制，容量下降。另外，結(jié)腸的感覺(jué)功能、張力不同于直腸，導(dǎo)致“新直腸”的順應(yīng)性降低，對(duì)腸內(nèi)容物的感知功能嚴(yán)重削弱。因此，部分或全部切除直腸后會(huì)導(dǎo)致患者保留糞便和氣體能力下降，并可能導(dǎo)致其大便失禁。

3.2 手術(shù)因素

有研究顯示，LARS相關(guān)的腸道功能不全與結(jié)腸動(dòng)力增加有關(guān)[15]。這是由于術(shù)中隨著腸系膜下動(dòng)脈根部的離斷，左半結(jié)腸的交感神經(jīng)支配幾乎被完全離斷，減少抑制性刺激從而導(dǎo)致了腸道蠕動(dòng)的增加，患者出現(xiàn)腹痛和排便頻率增加的癥狀；手術(shù)操作不同程度地?fù)p傷盆底及直腸周圍肌肉，造成肛門自主控便能力和收縮功能降低，影響了肛門的排便功能。此外，有研究顯示吻合口離肛緣越近，LAR術(shù)后發(fā)生直腸肛門功能障礙的可能性就越大，嚴(yán)重程度就越高[16]。

3.3 新輔助放化療

新輔助放化療是指在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行一定的治療，包括化療、放療及放化療，可降低局部復(fù)發(fā)率、增加根治性手術(shù)的可能性[17]。對(duì)于直腸癌患者，新輔助放化療敏感性高，治療效果好，聯(lián)合手術(shù)治療后患者獲益大，不過(guò)其對(duì)術(shù)后腸道功能的影響也逐漸暴露出來(lái)。有研究顯示，由于高強(qiáng)度的盆腔照射，術(shù)前接受新輔助放化療的直腸癌患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有較為嚴(yán)重的盆腔纖維化，盆腔纖維化會(huì)導(dǎo)致肛門對(duì)糞便刺激的敏感度下降，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后LARS的發(fā)生，這可能與放化療導(dǎo)致肛門外括約肌的超微結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[18]。術(shù)前新輔助放化療的影響機(jī)制尚待進(jìn)一步明確，但這種治療同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷引起性功能障礙和尿功能障礙。

3.4 吻合口瘺

直腸癌術(shù)后吻合口瘺根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A、B、C三級(jí)，其中B、C級(jí)為癥狀性瘺，可使局部發(fā)生炎性改變、組織壞死，導(dǎo)致括約肌、神經(jīng)進(jìn)一步損傷，影響盆底肌肉及括約肌收縮以及組織的順應(yīng)性。已有研究表明，發(fā)生吻合口瘺可以使LARS發(fā)生率增加3.5倍[19]。

4 LARS干預(yù)措施

4.1 經(jīng)肛門直腸灌洗(transanal irrigation，TAI)

針對(duì)腸道結(jié)構(gòu)重建，目前主要可通過(guò)TAI來(lái)增加“新直腸”的感應(yīng)功能和順應(yīng)性。TAI被認(rèn)為是針對(duì)LARS患者的經(jīng)濟(jì)且有效的治療方法[20]。McCutchan等[21]的一項(xiàng)定性研究表明，LARS患者對(duì)TAI治療的接受度較好，尤其是重度LARS患者，TAI治療可通過(guò)提高對(duì)排便時(shí)間的控制，從而提高患者生活質(zhì)量。Martellucci等[22]研究顯示TAI治療LARS有效，在干預(yù)6個(gè)月時(shí)，患者排便次數(shù)和LARS評(píng)分較治療前有改善，并且該研究建議在術(shù)后早期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和治療。Rosen等[23]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，比較了TAI與支持療法對(duì)行LAR患者的療效，結(jié)果顯示接受TAI的患者白天和夜間排便次數(shù)減少，1個(gè)月和3個(gè)月后LARS評(píng)分更佳，3個(gè)月后，TAI組的韋克斯納大便失禁評(píng)分也有所改善，但每次灌洗水量、間隔時(shí)間、安全性是需要被考慮的因素。在臨床護(hù)理中，可通過(guò)內(nèi)鏡檢查排除直腸解剖結(jié)構(gòu)異?；颊?，之后再行TAI，可提高安全性[24]，無(wú)論是在LAR后患者是否存在長(zhǎng)期LARS的情況，還是在早期作為預(yù)防措施使用，TAI治療都具有較好效果,可作為未來(lái)國(guó)內(nèi)研究熱點(diǎn)。

4.2 盆底康復(fù)鍛煉

盆底康復(fù)鍛煉包括盆底肌肉訓(xùn)練(PFMT)、生物反饋訓(xùn)練(BF)和直腸球囊訓(xùn)練(RBT)。盆底肌肉訓(xùn)練主要為Kegel盆底肌功能鍛煉，是一種通過(guò)主動(dòng)收縮盆底肌，促進(jìn)肌肉及其支配神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高控尿、控便能力的有效方法。丁玉珍等[25]、夏寶林等[26]均已證實(shí)Kegel盆底肌功能鍛煉可以減輕LARS患者臨床癥狀，具有簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)性、無(wú)痛苦、不需借助特殊儀器設(shè)備即可進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，適用于家庭開(kāi)展。生物反饋訓(xùn)練是一種利用電子設(shè)備，以視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)信號(hào)的形式，將患者的某些生理事件反饋給設(shè)備使用者的技術(shù)。這種療法降低了直腸擴(kuò)張感覺(jué)的鑒別閾值，能夠促進(jìn)患者術(shù)后感覺(jué)功能的恢復(fù)[27]。肖亞丹[28]將生物反饋訓(xùn)練運(yùn)用于直腸癌保肛術(shù)后患者，證實(shí)可以提高其生活質(zhì)量。Liang等[29]的一項(xiàng)研究中顯示，通過(guò)生物反饋訓(xùn)練，患者大便失禁量表、排便次數(shù)和肛門直腸壓力測(cè)定值方面均有改善。但此方法需要借助儀器，且需要用肛門直腸測(cè)壓、排糞造影、肛門肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查等作為客觀評(píng)估指標(biāo)，操作不易，且會(huì)增加患者費(fèi)用。直腸球囊訓(xùn)練通過(guò)逐步減少直腸氣囊擴(kuò)張程度來(lái)提高直腸敏感性。汪彥君[30]對(duì)128例患者的研究顯示，直腸球囊訓(xùn)練6個(gè)月后，中等水量球囊訓(xùn)練組得分優(yōu)于低水量、高水量球囊訓(xùn)練組(P<0.05)。直腸球囊訓(xùn)練具備無(wú)創(chuàng)、安全、有效、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)。上述形式的盆底康復(fù)鍛煉作用各不相同，不同患者適合哪種形式還需要進(jìn)一步探究。

4.3 藥物治療

針對(duì)患者自主神經(jīng)功能失調(diào)，目前可通過(guò)藥物治療。止瀉藥物如洛哌丁胺，可用于降低結(jié)腸動(dòng)力，并可增加腸張力。5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑，如雷莫司瓊，可減輕“新直腸”的餐后強(qiáng)烈收縮，降低腸道運(yùn)動(dòng)頻率，從而改善大便失禁[31]。其機(jī)制為5-HT及其受體廣泛分布于胃腸道，與腸易激綜合征發(fā)病機(jī)制緊密聯(lián)系，5-HT受體拮抗劑通過(guò)調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力及內(nèi)臟感覺(jué)來(lái)減緩腸道運(yùn)動(dòng)，已被證實(shí)是治療腹瀉型腸易激綜合征的有效藥物。Itagaki等[32]研究顯示，口服5-HT受體拮抗劑對(duì)患者的韋克斯納大便失禁評(píng)分、排便急迫程度和排便次數(shù)均有較好的改善作用。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)于益生菌治療LARS的研究并不多，仍然處于臨床研究階段，需要進(jìn)一步的大規(guī)模對(duì)照研究用來(lái)證實(shí)療效。

4.4 骶神經(jīng)刺激

骶神經(jīng)刺激也可以改善患者自主神經(jīng)功能，主要是通過(guò)皮下裝置低電流刺激骶神經(jīng)來(lái)控制排便。其機(jī)制可能是肛門括約肌接受刺激后使肛管靜息壓增加，同時(shí)還可以減少順行性結(jié)腸蠕動(dòng)，增加逆行性蠕動(dòng)。D’Hondt等[33]研究表明，患者在接受骶神經(jīng)刺激治療后， 韋克斯納大便失禁評(píng)分及LARS評(píng)分均得到不同程度的下降。但是由于骶神經(jīng)刺激為侵入操作，臨床上作為保守治療效果不佳時(shí)的替代方案，因此選擇合適的患者十分重要。

4.5 造口手術(shù)

經(jīng)非手術(shù)治療超過(guò)2年后，仍出現(xiàn)持續(xù)性或難治性的LARS，且生活質(zhì)量嚴(yán)重受損的患者可能需要接受永久性結(jié)腸造口治療。既往研究表明，1.8%～3.2%接受保肛手術(shù)的患者會(huì)因腸道功能障礙再次行永久性造口手術(shù)，但術(shù)前應(yīng)提醒患者意識(shí)到，目前尚無(wú)證據(jù)表明因難治性LARS而行造口手術(shù)的患者的生活質(zhì)量會(huì)有較大程度提升，造口手術(shù)后可能會(huì)發(fā)生造口旁疝、脫垂、皮炎、滲漏等并發(fā)癥。

5 結(jié)語(yǔ)

LAR是應(yīng)用最廣泛的直腸癌根治術(shù)式之一，隨著患病年齡結(jié)構(gòu)的年輕化、微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的低位腫瘤患者得以保肛，但也有相當(dāng)一部分患者由于LARS，生活質(zhì)量受到影響，這一現(xiàn)象必須引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。因此本文從LARS概念、主觀評(píng)估方法、影響因素及干預(yù)措施四方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。針對(duì)LARS，護(hù)理工作主要體現(xiàn)在詳盡的評(píng)估，包括量表的選擇和輔助檢查的指導(dǎo)，干預(yù)上主要完成部分盆底康復(fù)鍛煉以及TAI的指導(dǎo)，增加患者的依從性。目前，護(hù)理上對(duì)于LARS多數(shù)研究尚處于探索階段，樣本量較小。因此，今后應(yīng)開(kāi)展針對(duì)評(píng)估和干預(yù)的大樣本多中心長(zhǎng)期隨訪跟蹤研究，更全面地服務(wù)LAR術(shù)后患者。